張真真， 張耀頤， 王 凱， 田晨光

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科， 鄭州 450000

代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，與2型糖尿病(T2DM)密切相關(guān)，MAFLD在T2DM患者中的患病率超過76%[1]。已知心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是T2DM患者死亡的主要原因，有研究[2]發(fā)現(xiàn)MAFLD患者也主要死于CVD。T2DM和MAFLD作為代謝性疾病，多存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損，主要體現(xiàn)為交感神經(jīng)的慢性激活，這增加了患者CVD死亡風(fēng)險。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium-dependent glucose transporter 2, SGLT-2)抑制劑是一種抑制葡萄糖在腎臟重吸收、增加尿糖排泄的降糖藥，除了降糖作用外，它還具有降低體質(zhì)量和血脂、減少內(nèi)臟脂肪、保護(hù)心血管系統(tǒng)等作用。國內(nèi)臨床上使用較廣泛的SGLT-2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。目前，有關(guān)達(dá)格列凈治療T2DM合并MAFLD的研究甚少，并且尚無研究闡述其對T2DM患者自主神經(jīng)功能的影響。本研究通過觀察達(dá)格列凈對T2DM合并MAFLD患者BMI、血糖、血脂、血尿酸(SUA)、肝功能、肝脂肪含量、自主神經(jīng)功能等的影響，為臨床用藥提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年10月—2020年10月于本院診斷為T2DM合并MAFLD患者90例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)T2DM符合1999年WHO公布的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)MAFLD符合2020年國際專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即基于肝活檢組織學(xué)或影像學(xué)甚至血液生物標(biāo)志物檢查提示存在脂肪肝，同時滿足以下三項條件之一，即超重/肥胖、T2DM、代謝功能障礙；(3)既往未曾服用過SGLT-2抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期及哺乳期婦女；(2)1型和其他特殊類型糖尿??；(3)近期嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷、急性心腦血管疾病、合并糖尿病急性并發(fā)癥、腫瘤等患者；(4)患有藥物性肝炎、酒精性肝炎、病毒性肝炎等其他可導(dǎo)致肝功能損害疾病的患者；(5)嚴(yán)重肝腎功能不全；(6)患有可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，如帕金森、多發(fā)性硬化等疾?。?7)近1個月服用可影響自主神經(jīng)功能以及服用降尿酸和影響肝功能的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量的計算及分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個數(shù)開始，沿同一方向順序為每個實驗對象獲取1個隨機(jī)數(shù)字，奇數(shù)為達(dá)格列凈組(Dap組)，偶數(shù)為對照組(Con組)。根據(jù)既往研究數(shù)據(jù)[5]及臨床經(jīng)驗，Dap組24周體質(zhì)量減少2.25 kg,Con組體質(zhì)量減少0.27 kg，標(biāo)準(zhǔn)差均為2.5，要求α=0.05，β=0.10，采用PASS15軟件計算得到樣本量估計值為每組35例，一共70例，考慮到20%的脫落率，最終實際納入90例研究對象，每組各45例。本試驗為開放性試驗，醫(yī)生、患者及研究者均對分組與治療非盲。

1.2.2 干預(yù)方法 對兩組患者均進(jìn)行生活飲食方式指導(dǎo)，給予常規(guī)降壓、調(diào)脂、降糖方案治療。降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(硝苯地平或氨氯地平)；調(diào)脂藥物主要為他汀類；常規(guī)降糖方案包括：二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素。Con組繼續(xù)給予原有常規(guī)降糖方案治療。Dap組在此基礎(chǔ)上服用達(dá)格列凈10 mg/d(安達(dá)唐，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg/片)，每日空腹服用。兩組治療時間均為24周。

1.3 臨床資料采集 入院后由專人記錄患者的性別、年齡、病程、血壓等基本信息。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測 主要觀察指標(biāo)包括(1)BMI：晨起空腹穿薄衣測量并記錄患者的身高、體質(zhì)量，計算BMI；(2)血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)；(3)血脂指標(biāo)：TC、TG、HDL-C、LDL-C；(4)SUA。

次要觀察指標(biāo)包括(1)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹胰島素(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5；(2)肝臟脂肪含量；(3)肝功能指標(biāo)：ALT、AST；(4)心率變異性(HRV)指標(biāo)，時域指標(biāo)：SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50；頻域指標(biāo)：高頻(HF)、低頻(LF)。

所有血清標(biāo)本為清晨8點空腹采集的肘靜脈血。采用高效液相色譜法(BIO-RADD-10)測定HbA1c ；全自動生化儀(Olympus AU5800)測定FPG、肝功能、血脂、SUA。采用NemioMX 彩色超聲診斷儀檢測并計算肝脂肪含量，肝脂肪含量=肝腎比×62.925+肝衰減率×168.076-27.863；采用DMS300-4A動態(tài)心電圖監(jiān)測24 h，采樣檢測HRV指標(biāo)。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究獲得鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，批號：2021143。所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 Dap組中失訪2例，最終完成43例；Con組中失訪3例，2例中途加用達(dá)格列凈，最終完成40例。兩組患者年齡、性別、病程、血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后代謝指標(biāo)、HOMA-IR、肝脂肪含量比較 治療前Dap組BMI、HbA1c、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量與Con組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。治療后，Con組HbA1c、FPG、HOMA-IR較同組治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為9.220、7.214、3.340，P值均<0.05)；Dap組BMI、HbA1c、FPG、TG、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量較同組治療前下降，HDL-C較同組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為8.781、8.765、8.813、3.485、6.199、5.694、3.428、6.492、4.925、-2.055，P值均<0.05)。治療后，Dap組BMI、HbA1c、TG、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量較Con組下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 兩組治療前后代謝指標(biāo)及肝脂肪含量變化

2.3 兩組患者治療前后HRV指標(biāo)比較 治療前，Dap組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF與Con組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。治療后，Con組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF較同組治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；Dap組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF較同組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(統(tǒng)計值分別為-6.307、-7.696、-3.388、-7.928、-3.309、-3.339，P值均<0.05)。治療后，Dap組SDNN、SDANN、pNN50、HF、LF較Con組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

3 討論

MAFLD的命名強調(diào)了代謝紊亂在其發(fā)病機(jī)制中的重要作用，它與T2DM的共同特征是胰島素抵抗(IR)和代謝異常。IR引起體內(nèi)代謝紊亂，增加血液中游離脂肪酸，這些游離脂肪酸導(dǎo)致體內(nèi)TG增多，TG在肝臟堆積，形成脂滴誘發(fā)炎癥，造成肝脂肪變性和肝纖維化[6]；IR還會引起SUA升高，誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化蛋白合成增加，促使脂肪細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生活性氧，進(jìn)一步加重脂肪細(xì)胞的炎性反應(yīng)，引起肝細(xì)胞的損傷和凋亡[7]，并且SUA增高會加重IR。另外，T2DM合并MAFLD長期的代謝異常會促進(jìn)交感神經(jīng)的慢性激活，自主神經(jīng)系統(tǒng)是心血管生理功能的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，交感神經(jīng)激活會通過激活RASS系統(tǒng)、升高血壓、加快心率、促進(jìn)動脈硬化等損傷心血管。因此以針對代謝異常為中心治療的策略可能會對T2DM合并MAFLD患者有明顯療效，并且減緩CVD的發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈可以明顯降低T2DM合并MAFLD患者HbA1c、TG、SUA水平，改善IR。HbA1c是MAFLD的獨立危險因素，HbA1c水平與MAFLD發(fā)病率呈正相關(guān)[8]，高HbA1c水平反應(yīng)患者長期處于高血糖狀態(tài)。達(dá)格列凈可以明顯降低HbA1c，減輕高糖毒性對T2DM合并MAFLD患者胰島功能的損傷程度，保護(hù)胰島細(xì)胞并增加胰島素敏感性。研究[9]發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈可以降低T2DM患者TG水平，本研究結(jié)果與其一致，其機(jī)制可能與SGLT-2抑制劑增加脂肪酶活性，促進(jìn)TG的分解代謝有關(guān)[10]。有研究[11]還發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈可以升高LDL-C和HDL-C水平，在本研究中發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈可以升高HDL水平，但尚未發(fā)現(xiàn)其可以升高LDL-C，可能與納入樣本量少且觀察時間短有關(guān)。SUA與MAFLD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈可以降低SUA。尿酸經(jīng)腎小管重吸收后，通過近曲小管上皮細(xì)胞上的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白9(GLUT9)和尿酸鹽轉(zhuǎn)運蛋白1(URAT1)繼續(xù)轉(zhuǎn)運至血和組織液中[12]，SGLT-2抑制劑促進(jìn)尿糖排泄，增加了近端小管的葡萄糖濃度，葡萄糖與尿酸競爭GLUT9b，導(dǎo)致尿酸重吸收減少。

肥胖是T2DM和MAFLD的重要危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈能降低T2DM合并MAFLD患者的BMI和肝脂肪含量，與既往研究結(jié)果一致[13]。SGLT-2抑制劑減輕的體質(zhì)量主要是內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪含量[14]，主要的機(jī)制可能為其抑制腎臟葡萄糖的重吸收，引起大量葡萄糖從尿液中排出，導(dǎo)致了機(jī)體的能量負(fù)平衡，促進(jìn)脂肪的利用[15]。

ALT、AST是臨床上反應(yīng)肝功能受損的常用指標(biāo)，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈可以降低ALT、AST，改善T2DM合并MAFLD患者的肝功能，這與既往的研究結(jié)果一致[16]。推測其機(jī)制可能與降低體質(zhì)量、減輕IR、減少肝臟脂質(zhì)沉積、降低SUA有關(guān)。

HRV檢測技術(shù)無創(chuàng)、敏感度高，是臨床上評價機(jī)體自主神經(jīng)功能的簡便及有效手段，它反應(yīng)了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間的平衡關(guān)系。T2DM患者多存在HRV降低，主要表現(xiàn)為頻域指標(biāo)和時域指標(biāo)降低(LF/HF除外)，即交感神經(jīng)活性增強，迷走神經(jīng)張力減弱。研究發(fā)現(xiàn)SGLT-2抑制劑可以改善代謝綜合征大鼠交感神經(jīng)活動的晝夜節(jié)律[17]，并且可以降低高脂飲食小鼠組織中的去甲腎上腺素含量[18]，但關(guān)于達(dá)格列凈對T2DM患者自主神經(jīng)功能影響的研究甚少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)達(dá)格列凈可以升高SDNN、SDANN、pNN50、HF、LF水平，說明它可以降低交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)張力，改善自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，對T2DM合并MAFLD患者具有心血管保護(hù)作用。另外有研究發(fā)現(xiàn)肝脂肪變性和纖維化程度與自主神經(jīng)功能受損有關(guān)[19]，心臟自主神經(jīng)功能受損的患者肝臟TG含量升高，降低交感神經(jīng)活性，可以顯著改善TG[20]。所以達(dá)格列凈也可以通過降低交感神經(jīng)活性在一定程度上延緩肝臟脂肪變性。

綜上所述，達(dá)格列凈可以降低T2DM合并MAFLD患者BMI、HbA1c、TG、SUA、肝脂肪含量，改善IR和肝功能，并且可以降低交感神經(jīng)活性，具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，對T2DM合并MAFLD患者具有心血管保護(hù)作用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張真真負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；王凱、張耀頤參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；田晨光負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。