楊逸銘， 劉玉品， 黃麗霞， 陳志遠， 歐陽舒曼， 彭 靜

廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院/廣東省中醫(yī)院 影像科， 廣州 510120

目前，我國HBV感染者約7000萬例，是肝病相關死亡的主要原因[1-2]。慢性乙型肝炎(CHB)患者往往合并脂肪肝，發(fā)生率為14%～76%，脂肪肝與CHB的共存可影響抗病毒療效，加快肝纖維化進展，增加肝硬化和肝功能不全的發(fā)生風險[3-4]。因此，對CHB患者脂肪肝的準確評估具有重要的臨床意義。本研究旨在采用磁共振質(zhì)子密度脂肪分數(shù)(MRI-PDFF)和瞬時彈性成像(FibroScan)2種技術分別與肝穿刺活檢結果進行對比分析，探討MRI-PDFF肝脂肪百分比(hepatic fat fraction，HFF)和FibroScan可控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)定量測量CHB患者肝脂肪含量的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2020年7月于本院肝病科住院的96例CHB患者。納入標準：(1)符合 2019年版CHB防治指南[1]診斷標準；(2)所有患者均接受肝穿刺活檢，并于術前完善MRI-PDFF、FibroScan檢查；(3)血清學檢查及臨床資料完整，血清學檢查結果包括血脂、血糖、轉(zhuǎn)氨酶等，臨床資料包括身高、體質(zhì)量、年齡、飲酒史、既往病史等。排除標準：(1)患有肝腫瘤、丙型肝炎等彌漫性肝臟病變及其他膽道疾?。?2)酗酒史(飲酒折合乙醇量，男>140 g/周，女>70 g/周)；(3)MRI、FibroScan檢查與肝穿刺活檢時間間隔超過3個月。最終納入CHB患者96例，其中男73例，女23例，年齡20～72歲，平均(41.23±11.84)歲。

1.2 組織學檢查 病理報告記錄脂肪變性細胞分級。<5%為無脂肪變性，5～33%為輕度脂肪肝，33～66%為中度脂肪肝，>66%為重度脂肪肝。穿刺結果顯示，96例CHB患者中，輕中重度脂肪肝分別為33例、16例和3例，無脂肪變性44例。

1.3 MRI檢查 采用Vantage Titan 3T MRI成像儀(日本東芝)，表面8通道相控陣線圈，仰臥位頭腳方向掃描，掃描參數(shù)：三維快速梯度回波序列，水/脂肪分離技術，軸位，回波時間1.1 ms/2.8 ms，重復時間最少5.1 ms，相位編碼方向視野38 cm，頻率編碼方向視野40 cm，層厚8 mm，層數(shù)28，掃描時間15 s，激勵次數(shù)1，翻轉(zhuǎn)角度12°。一次屏氣成像可得到多幅水/脂肪分離圖像，即同相位像、反相位像、水像和脂肪像，并自動生成脂肪比圖像。采用Vitrea FX工作站進行圖像后處理。MRI-PDFF于脂肪比圖像放置感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，直接測量HFF。本研究ROI選擇盡量接近穿刺活檢部位的肝Ⅴ段，由2名具備臨床診療經(jīng)驗的放射科醫(yī)師，避開肝臟邊緣、膽管、大血管于肝Ⅴ段各放置3個ROI，ROI大小0.8～1 cm2，HFF取所測ROI平均值。

1.4 FibroScan檢查 采用FibroScan?(法國Echosens公司)檢測可控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)，單位為dB/m。由有經(jīng)驗的操作者按照該儀器操作手冊的流程進行操作，測定時，患者取仰臥位，右臂充分外展，探頭置于腋中線第9～11肋間，有效測量10次，且成功率>60%，取10次有效測量的中位值。

1.5 倫理學審查 本研究經(jīng)由廣東省中醫(yī)院倫理委員會批準，批號： ZE2020-337-01。

2 結果

2.1 各級脂肪肝組MRI-PDFF HFF、FibroScan CAP比較

根據(jù)穿刺結果，96例患者分為無脂肪肝組(n=44)、輕度脂肪肝組(n=33)及中重度脂肪肝組(n=19)。MRI-PDFF肝脂肪比檢查結果見圖1。3組間MRI-PDFF HFF比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，進一步兩兩比較，輕度脂肪肝組較無脂肪肝組升高(P<0.05)，中重度脂肪肝組較無脂肪肝組、輕度脂肪肝組升高(P值均<0.05)。3組間FibroScan CAP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，進一步兩兩比較，輕度脂肪肝組較無脂肪肝組升高(P<0.05)，中重度脂肪肝組較無脂肪肝組、輕度脂肪肝組升高(P值均<0.05)(表1)。

圖1 MRI-PDFF肝脂肪比檢查結果

表1 各級脂肪肝組MRI-PDFF HFF、FibroScan CAP比較

2.2 MRI-PDFF HFF和FibroScan CAP評價輕度脂肪肝的ROC曲線 MRI-PDFF HFF診斷輕度脂肪肝(無脂肪肝組vs輕度脂肪肝+中重度脂肪肝)的閾值為5.1%，AUC為0.901(P<0.001)，敏感度為90.9%，特異度為82.7%；FibroScan CAP診斷輕度脂肪肝(無脂肪肝組vs輕度脂肪肝組+中重度脂肪肝組)的閾值為258.5 dB/m，AUC為0.829(P<0.001)，敏感度為77.3%，特異度為78.8%(圖2)。

圖2 MRI-PDFF HFF和FibroScan CAP評價輕度脂肪肝的ROC曲線

2.3 MRI-PDFF HFF和FibroScan CAP評價中重度脂肪肝的ROC曲線 MRI-PDFF HFF診斷中重度脂肪肝(無脂肪肝組+輕度脂肪肝組vs中重度脂肪肝組)閾值為9.7%，AUC為0.972(P<0.001)，敏感度為96.1%，特異度為89.5%；FibroScan CAP診斷中重度脂肪肝(無脂肪肝組+輕度脂肪肝組vs中重度脂肪肝組)閾值為285.5 dB/m，AUC為0.830(P<0.001)，敏感度為76.6%，特異度為78.9%(圖3)。

圖3 MRI-PDFF HFF和FibroScan CAP評價中重度脂肪肝的ROC曲線

2.4 MRI-PDFF HFF的一致性分析 對2名醫(yī)師MRI-PDFF測量結果進行一致性檢驗，結果顯示，組內(nèi)相關性為0.991，提示一致性良好(表2)。

表2 MRI-PDFF HFF一致性檢驗結果

3 討論

近年來，CHB患者脂肪肝的早期診斷和治療越來越受到重視。目前，診斷肝脂肪含量的金標準仍是肝穿刺活檢，但由于其侵襲性、取樣誤差和觀察者之間不一致等因素，限制了其廣泛開展[3,5]。本研究將CHB患者的MRI-PDFF HFF和FibroScan CAP分別與其肝穿刺活檢結果進行對照研究，結果顯示，隨著脂肪肝等級升高，MRI-PDFF HFF、FibroScan CAP升高，HFF、CAP組間存在顯著差異。ROC曲線結果提示， MRI-PDFF HFF、FibroScan CAP可作為定量分析CHB合并肝脂肪變性的無創(chuàng)性標志物。與FibroScan比較，MRI-PDFF對診斷各級脂肪肝具有更高的診斷效能。

FibroScan是基于常規(guī)超聲發(fā)展而來的肝彈性測量技術，具有經(jīng)濟、快速、無輻射等優(yōu)點[6]。超聲波在經(jīng)過脂肪組織時將出現(xiàn)明顯衰減，該技術通過測量其反向射頻信號，即CAP，以實現(xiàn)肝脂肪變的無創(chuàng)評估[7-8]。一項關于非酒精性脂肪性肝病的研究[9]顯示，F(xiàn)ibroScan與肝穿刺活檢結果對比，CAP檢測脂肪變性≥1分的AUC值為0.85，≥2分 的AUC值為0.83，3分的AUC值為0.79，表明FibroScan是監(jiān)測慢性肝病脂肪變性嚴重程度的一種可靠工具。然而，本研究結果表明，對于各級脂肪肝，F(xiàn)ibroScan診斷效能均不及MRI-PDFF。究其原因在于，CAP受肝脂肪變以外的其他因素影響，例如BMI、腹水、肋間隙狹窄等因素均可能影響CAP的測定。此外，由于客觀性差、對操作依賴性強等因素影響，F(xiàn)ibroScan在脂肪肝定量評估方面存在著一定的局限性[9-10]。

MRI-PDFF是一種基于梯度多回波成像的脂肪定量新技術，其原理是測量組織內(nèi)甘油三酯質(zhì)子密度與水和甘油三酯總質(zhì)子密度之比[11]。采用3.0T MRI低反轉(zhuǎn)角梯度多回波并行采集，通過幅值重建法生成2組水和脂肪相位差異圖像，并將2組圖像結合生成最終水像、脂像，根據(jù)SIfat/(SIfat+SIwater)計算公式得到脂肪比圖像，一次屏氣可對全肝脂肪含量進行測量；根據(jù)多回波信號變化曲線進行脂肪定量，消除噪聲、T2*效應等干擾因素的影響，能更準確評價肝脂肪含量[11-14]。既往研究[15]顯示，MRI-PDFF HFF診斷輕度脂肪肝的閾值為5.2%，敏感度為90%，特異度為93%；診斷中度脂肪肝的閾值為11.3%，敏感度為79%，特異度為84%；診斷重度脂肪肝的閾值為17.1%，敏感度為74%，特異度為81%，對于診斷各級脂肪肝，MRI-PDFF HFF具有較高的敏感度和特異度。但目前關于CHB合并脂肪肝的MRI-PDFF定量分析研究相關報道較少，診斷標準尚不明確。本研究結果顯示，MRI-PDFF HFF診斷輕度脂肪肝的閾值為5.1%，敏感度90.9%，特異度82.7%；診斷中重度脂肪肝的閾值為9.7%，敏感度96.1%，特異度89.5%。相關閾值與既往關于非酒精性脂肪性肝病的研究結果相似。MRI-PDFF與肝穿刺活檢相比主要有以下優(yōu)勢：(1)MRI-PDFF可對全肝脂肪含量進行測定，不存在取樣誤差的缺點；(2)作為一種無創(chuàng)性脂肪定量技術，MRI-PDFF依從性好，可動態(tài)監(jiān)測脂肪肝進展，為臨床診療策略及預后評價提供重要信息。

綜上所述，MRI-PDFF HFF和FibroScan CAP可作為一種影像學指標，為CHB患者量化評價脂肪肝提供一定參考，且MRI-PDFF HFF相較于FibroScan CAP診斷效能更高。由于本研究納入樣本量相對較小，缺乏重度脂肪肝病例(n=3)，可能造成一定程度的結果偏倚，因此未對重度脂肪肝進行單獨分析。后續(xù)，筆者團隊將擴大樣本量開展進一步研究，完善中、重度脂肪肝定量標準。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、 受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：楊逸銘、黃麗霞負責課題設計，資料分析，撰寫論文；陳志遠、歐陽舒曼、彭靜參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；楊逸銘、劉玉品負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。