陳信光 趙紅艷 朱文武 朱燁倩 趙鵬程 張鳳祥

左右心耳是左右心房向外延續(xù)的彎曲管狀盲端結構，心耳內壁附有豐富的梳狀肌及肌小梁，造成了心耳內部厚薄不一，最薄之處僅不足1 mm[1]。因心耳肌性結構發(fā)達，起源于此部位的房性心動過速(簡稱房速)或心房顫動(簡稱房顫)并不少見，導管消融是根治性治療措施[2－4]。鹽水灌注導管消融的效率及其安全性已被證實優(yōu)于非鹽水灌注導管消融[5]。最近有研究證實在壓力指導下的肺靜脈前庭鹽水灌注導管消融的效率與安全性更好[6－7]。壓力小消融損傷達不到預期效果，壓力過大會造成組織穿孔、食管損傷等嚴重并發(fā)癥[8－9]。鑒于心耳的解剖特點，心耳消融有發(fā)生穿孔風險，讓臨床電生理醫(yī)生望而生畏，甚至不敢嘗試在心耳內進行消融。因此，有必要開展不同壓下鹽水灌注導管消融對左右心耳組織損傷的有效性與安全性研究。

1 材料與方法

1.1 心耳組織獲取 動物實驗豬6頭，均為雄性，購自江蘇省農科院，豬耳緣靜脈注射丙泊酚、七氟烷麻醉，隨后注射氯化鉀10 ml犧牲豬，開胸取出心臟，將豬心浸入常溫生理鹽水中清洗2次。先將左、右心房組織沿左、右房室瓣瓣環(huán)剪下，再沿房間隔的左側緣將左、右心房分別取下。修剪去除左心房后壁及右心房腔靜脈竇部，將左右心房修剪成只由心耳至房室瓣環(huán)的類似錐形的組織備用。豬心臟平均重量分別為(473.8±93.1)g。左右心耳的平均厚度(5.1±1.6)mm。

1.2 實驗分組及消融參數(shù)設置 根據(jù)消融時壓力不同將實驗分A(5 g)、B(15 g)、C(20 g)3組。三組功率、鹽水灌注速度和溫度分別為：30 W、17 ml/min、43℃。隨機選取2只右心耳及2 只左心耳組織以固定壓力消融，每個心耳消融4 次，每組消融16次，共計消融48次。消融開始時將獲得的左右心耳組織，置于37℃0.9%氯化鈉的恒溫水浴槽中(圖1)。在直視下使用壓力導管(TactiCath Set；Endosense SA，Geneva，Switzerland)頭端垂直貼靠于心耳組織心內膜面進行消融，并在EnSite Na VX 三維標測系統(tǒng)(St Jude Medical，St.Paul，MN，USA)上標記消融位點。以功率控制模式進行射頻消融。消融過程中要求每個消融灶之間距離保持在2 mm 以上。消融后觀察消融灶的形態(tài)，分別應用電子游標卡尺(Asimeto，Germany)測量表面長軸(E)和短軸(F)，然后沿消融灶表面長軸做縱切面，測量消融灶的最大長度(L)及最大深度(D)。消融透壁性定義為肉眼下內外膜均可見一對稱的寬約1 mm 的灰白色線條。消融灶的表面積由公式(E/2)*(F/2)計算[10]。測量過程分別由兩位不同實驗員進行，兩位實驗員對消融灶對應的消融參數(shù)保持盲法，取其平均值后再納入統(tǒng)計分析。

圖1 心耳組織消融的模式圖

1.3 觀察比較指標 實驗中記錄組織厚度；消融開始、結束阻抗；最大瓦數(shù)；最大溫度；組織表面最大損傷寬度與長度；是否達到透壁損傷；是否發(fā)生pop等參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，連續(xù)變量和計數(shù)資料分別用均數(shù)±標準差和例數(shù)百分比表示。兩組連續(xù)變量比較采用獨立樣本t檢驗，3 組以上連續(xù)變量比較采用方差分析。非參數(shù)分析采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結果

消融造成的最大損傷寬度隨著導管與組織接觸壓力增大而增加，C 組與B 組均顯著大于A 組(P均＜0.05)，但C組與B組無差異(P＞0.05)。消融造成的最大損傷長度也隨導管貼靠的壓力增大而增加，但三組之間無差異(P＞0.05)。最大損傷面積在A、B、C 三組之間也無顯著差異[(98.0±32.2)mm2，(115.1±54.0)mm2，(126.3 ±49.3)mm2，P＞0.05]。透壁性損傷在A、B、C三組分別為75.0%、93.8%、100.0%，存在統(tǒng)計學差異(P＝0.02)(圖2)。Pop發(fā)生率三組無明顯差異 (P＝0.52)。消融開始時平均阻抗為(100.0±28.1)Ω，隨著消融導管與組織之間壓力增加而增加。B組較A組增加(P＝0.0 0 1)，C組較A 組增加更大(P＝0.000)，但C組較B組無差異(P＞0.05)。同樣消融過程中平均最大阻抗(100.3±28)Ω，其在三組間變化趨勢類似于消融開始阻抗。消融過程中平均最小阻抗(57.3±9.3)Ω。B組較A 組大(P＝0.04)，C 組較A 組更大(P＝0.03)，但C組較B組無差異(P＞0.05)。詳見表1。

表1 心耳組織消融參數(shù)、損傷程度及pop發(fā)生

圖2 心耳組織消融出現(xiàn)透壁性損傷(消融參數(shù)15 g、30 W、17 ml/min、30 s)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)豬心耳組織消融壓力、功率、灌注速度和溫度分別設置為15 g、30 W、17 ml/min 和43℃可以獲得滿意消融結果，損傷面積較壓力5 g顯著增大，透壁性可達93.8%。

以往的體內外研究顯示，使用鹽水灌注導管較非鹽水灌注導管消融損傷深，體積更大[11－13]。Mittleman等[9]研究顯示鹽水導管消融損傷的長寬深(分別為7.3 mm、7.0 mm、5.1 mm)較普通非灌注鹽水導管損傷的長寬深(5.2 mm，4.9 mm，3.5 mm)顯著增大，P＜0.001。本研究顯示心耳平均厚度(5.1±1.6)mm，不需要行雙極消融。

本研究顯示，隨著消融導管壓力增大，由5 g增加到15 g和20 g，組織最大損傷寬度增加，分別依次為(5.1±0.8)mm、(5.9±1.2)mm 及(6.2±1.0)mm(P＜0.05)；隨著消融導管壓力增大，最大損傷長度與消融透壁發(fā)生率越來越高。Yokoyama等[6]報道導管與組織壓力由2 g逐漸增加至10、20、30與40 g，消融起始阻抗由116Ω，逐漸增加為121、123、124與125Ω；同樣，消融結束阻抗、最大阻抗及最小阻抗均隨著導管壓力增加而增大。根據(jù)焦耳定律，放電部位產(chǎn)生的熱能與電流強度及電阻有關，而電阻包括射頻發(fā)生器回路的電阻及射頻導管與心臟組織接觸部位的阻抗。前者恒定，而后者則因導管與心臟組織接觸程度不同而變化。隨著導管與組織壓力增加，阻抗也相應的增加，消融損傷深度也逐漸增大，這與Yokoyama等[6]報道也相一致。

本研究顯示pop發(fā)生率也隨著導管壓力增大而增加。導管與組織接觸壓力5 g、15 g 與20 g 時pop發(fā)生率分別為25.0%、31.3%及43.8%。發(fā)生率偏高與研究灌注流速偏低有關。

局限性，本研究缺少在體實驗結果，在今后將實施在體研究。