王晨 李世杰 李先進 杜為 楊浩 費亞蘭 董慶山 曹悅 韓冰

雖然導管消融已經(jīng)成為心房顫動(簡稱房顫)的一種有效方法，但術(shù)后仍存在一定的復發(fā)率，而且，隨著隨訪時間延長，復發(fā)率會增加，既往研究顯示，消融術(shù)后隨訪3～5年復發(fā)率可高達50%以上[1－3]。壓力導管的應(yīng)用有可能提高房顫消融的有效性及安全性，減少術(shù)后復發(fā)，已有研究證實了相對于非壓力感知導管，采用壓力感知導管可以降低術(shù)后1年內(nèi)的復發(fā)率[4－6]。關(guān)于應(yīng)用壓力感知導管消融房顫的更遠期效果如何，目前僅有個別小樣本量研究報道[7]。筆者將通過一項樣本量更大、隨訪時間更長的回顧性研究進一步評估采用壓力感知導管消融房顫的遠期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2014年11月至2017年6月間在徐州市中心醫(yī)院接受首次導管消融并按期隨訪的非瓣膜病房顫患者為研究對象。

1.2 術(shù)前準備 所有患者簽署知情同意書。術(shù)前48 h內(nèi)行經(jīng)食管超聲心動圖或心臟增強CT 檢查除外左房血栓。

1.3 電生理檢查及射頻消融 經(jīng)左鎖骨下靜脈或股靜脈放置10 極冠狀竇電極，經(jīng)股靜脈置入兩根L1型Swartz鞘(St.Jude Medical公司，美國)，行兩次房間隔穿刺，經(jīng)鞘管內(nèi)注入負荷劑量肝素(100 u/kg)，隨后間斷追加肝素，術(shù)中將活化凝血時間(ACT)保持在300～350 s。通過Swartz鞘行雙側(cè)肺靜脈造影，經(jīng)一根鞘管送入十極環(huán)狀標測電極(Lasso，Biosense Webster公司，美國)記錄肺靜脈電位，經(jīng)另一根鞘管送入3.5 mm 冷鹽水灌注壓力感知消融導管(ThermocoolSmarttouch，Biosense Webster公司，美國)。在Carto3 系統(tǒng)指導下構(gòu)建左房三維模型，進行環(huán)肺靜脈前庭消融，消融順序為先右側(cè)后左側(cè)，消融經(jīng)線選擇在肺靜脈開口外10～20 mm，預設(shè)溫度43℃，功率30～35 W，消融時鹽水灌注速度為17～20 ml/min，消融前壁時壓力控制在10～20 g，消融后壁時控制在5～15 g。左、右肺靜脈消融均采用拖動導管連續(xù)放電的方法，根據(jù)局部壓力及腔內(nèi)電圖變化決定每個部位導管停留時間，最長停留時間不超過15 s，酌情通過導管來回移動鞏固消融效果，每次持續(xù)放電時間不超過120 s，如消融過程中壓力出現(xiàn)明顯波動，或?qū)Ч懿僮鞑豁槙硶r則停止放電。消融終點為心房-肺靜脈間電傳導阻滯。對于術(shù)中出現(xiàn)的其他房性快速心律失常(局灶性房性心動過速、心房撲動等)則根據(jù)激動順序標測結(jié)果酌情增加心房其他部位消融。對消融手術(shù)后未恢復竇性心律的患者行直流電復律。達消融終點后觀察30 min，如心房-肺靜脈間電傳導未恢復，則結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后常規(guī)使用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)及口服抗凝藥物(新型口服抗凝藥物治療或華法林)，若無復發(fā)，3個月后停用抗心律失常藥物，抗凝藥物是否繼續(xù)使用根據(jù)CHA2DS2-VASc評分及患者意愿確定。

所有患者術(shù)后接受門診及電話隨訪，每3至6個月復查動態(tài)心電圖，如有癥狀隨時記錄常規(guī)心電圖。復發(fā)判斷標準：消融手術(shù)3個月以后，心電圖記錄到持續(xù)時間≥30 s的房顫/心房撲動/房性心動過速發(fā)作。根據(jù)最后一次隨訪房顫有無復發(fā)，分為復發(fā)組和未復發(fā)組。

1.5 統(tǒng)計學處理 符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)(P25，P75)描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。分類變量采用頻數(shù)及頻率描述，組間比較采用卡方檢驗，若頻數(shù)＜5，則使用Fisher精確概率法進行比較。采用Kaplan-Meier生存曲線評估房顫復發(fā)率。采用Cox回歸分析復發(fā)的相關(guān)因素，P＜0.05時認為差異有顯著性。由SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 共有416例房顫患者納入此項研究，年齡27～83(61.4±10.1)歲，其中男性260例(62.5%)，陣發(fā)性房顫226例(54.3%)，持續(xù)性房顫190例(45.7%)。復發(fā)138例，兩組臨床特征見表1。

2.2 導管消融及隨訪結(jié)果 所有患者均順利接受了手術(shù)，達到了全部肺靜脈隔離的消融終點，手術(shù)時間105(84～136)min，右側(cè)及左側(cè)肺靜脈消融時間分別為15(11，24)及20(14，31)min。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后隨訪最長67個月，最短36個月，平均(51.1±9.0)個月，138例復發(fā)(陣發(fā)性房顫71例，持續(xù)性房顫67例)，單次消融后無復發(fā)率為66.8%，Kaplan-Meier生存曲線見圖1。陣發(fā)性及持續(xù)性房顫無復發(fā)率分別為68.6%和64.7%，無顯著性差異(P＞0.05)。復發(fā)組與未復發(fā)組間對比，房顫發(fā)病時間、合并高血壓、左房容積差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1)。

圖1 單次房顫消融術(shù)后遠期隨訪無復發(fā)率

表1 單次手術(shù)后復發(fā)和未復發(fā)組基線資料比較

2.3 術(shù)后復發(fā)相關(guān)因素分析 Cox多因素回歸分析顯示，房顫發(fā)病時間(P＝0.022；HR1.003；95%CI1.000～1.005)、高血壓病史(P＝0.0016；HR1.513；95%CI1.082～2.116)及左房容積(P＜0.001；HR1.008；95%CI1.004～1.013)是術(shù)后復發(fā)的獨立相關(guān)因素。

3 討論

近年來，壓力感知導管開始應(yīng)用于臨床[4]。動物實驗及臨床研究均證實采用壓力感知導管可以達到導管與心內(nèi)膜更穩(wěn)定的貼靠，可以獲得更均一、徹底的消融損傷，因此有可能減少心房肺靜脈傳導恢復及術(shù)后復發(fā)[8－9]。已有臨床研究證明，相對于非壓力感知導管，降低術(shù)后一年的復發(fā)率[4－6]。在Nair等[7]的研究中，68例陣發(fā)性房顫患者接受了采用壓力感知導管進行的射頻消融，術(shù)后平均隨訪將近3年，66.2%的患者沒有復發(fā)。

在本研究中，共入選了416例患者，其中持續(xù)性房顫190例(45.7%)，平均隨訪51個月，無復發(fā)率為66.8%，這一比例與Nair等[7]研究結(jié)果近似，高于既往報道的采用非壓力感知導管消融房顫術(shù)后長期隨訪結(jié)果[1－3，7]，圖2顯示了本研究與既往多個研究結(jié)果的對比，可以看出既往采用非壓力感知導管消融房顫遠期無復發(fā)率在30%～50%左右，明顯低于本研究結(jié)果，提示采用壓力導管消融房顫可能取得更好的遠期效果。

圖2 壓力導管與非壓力導管遠期隨訪無復發(fā)率對比

根據(jù)既往研究結(jié)果，導致房顫消融術(shù)后遠期復發(fā)的主要原因之一仍然是心房-肺靜脈電傳導恢復[10]，故可以推測使用壓力感知導管產(chǎn)生的更徹底損傷及肺靜脈隔離是有可能降低遠期復發(fā)率。本研究中所有病例均采用拖動導管連續(xù)放電的方法，既往有研究證明，相對于逐點消融，拖動導管連續(xù)放電有可能減少Gap，降低術(shù)后復發(fā)率[11－12]，但這些研究中采用的是非壓力導管，采用壓力導管是否會有同樣結(jié)果，尚有待進一步研究。

在本研究中，根據(jù)Cox回歸分析結(jié)果，房顫發(fā)病時間、高血壓病史、左房容積與術(shù)后復發(fā)獨立相關(guān)，相似結(jié)果在既往研究已有報道[13－15]。本研究的局限性在于：為單中心回顧性研究，病例數(shù)相對較少，未設(shè)置對照組，隨訪采取定期動態(tài)心電圖及出現(xiàn)癥狀時的常規(guī)心電圖記錄，存在低估復發(fā)率的可能性。