張姝蘭 強(qiáng)佳琪 岳慶雄 李麗娜 顏培實(shí) 董敬 喬潔 林海龍

房室同步，尤其是左房與左室的同步是心臟運(yùn)動同步性的主要部分，對心臟的電和機(jī)械功能有明顯影響[1－2]，左房室同步性降低可誘發(fā)心功能下降并增加心房顫動(簡稱房顫)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。左房室同步性主要受左房室傳導(dǎo)時間即左房室間期(left atrioventricular interval，LAVI)影響，理論上過長過短的LAVI均會降低左房室同步性[3]。三度房室傳導(dǎo)阻滯患者為維持房室順序收縮，可植入雙腔起搏器治療，但右房和右室起搏，會使心臟的電傳導(dǎo)發(fā)生明顯改變，此可能導(dǎo)致左房室傳導(dǎo)時間過長或過短，降低左房室的機(jī)械同步性。另外，并存的其他因素如心率的變化等，也可能對起搏狀態(tài)下的左房室機(jī)械同步產(chǎn)生影響。由于體表心電圖難以測定LAVI，筆者以超聲心動圖監(jiān)測的左房室機(jī)械同步性作參考標(biāo)準(zhǔn)，借助食管心電圖記錄技術(shù)，通過調(diào)整雙腔起搏器的房室延遲(atrioventricular delay，AVD)以優(yōu)化LAVI，探討三度房室傳導(dǎo)阻滯患者植入雙腔起搏器后優(yōu)化LAVI對患者的臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2019年6月在本院安置了雙腔起搏器的患者120例。植入的起搏器均為美敦力公司生產(chǎn)的DDD(R)型起搏器，初始AVD、下限起搏頻率均為起搏器出廠默認(rèn)設(shè)定[起搏的房室間期(PAV)150 ms、感知的房室間期(SAV)120 ms；下限頻率：60次/分]，開啟睡眠頻率(50次/分)。本研究方案通過本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：倫審科研2017-031-10)。

1.1.1 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為LAVI優(yōu)化組和LAVI非優(yōu)化組，每組各60例。再以起搏器存儲的心率直方圖中全天心率分布的主要區(qū)間為參考，將LAVI優(yōu)化組分為：低心率組：50次/分＜心率＜70 次/分、中心率組：70～80 次/分、高心率組：80次/分＜心率＜100次/分。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性三度房室傳導(dǎo)阻滯；②首次植入雙腔起搏器；③心房電極置于右心耳部、心室起搏螺旋電極置于右室間隔部。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前房顫病史；②嚴(yán)重心臟瓣膜病變；③術(shù)前心功能不全NYHA Ⅲ～Ⅳ級；術(shù)后3個月心功能NYHA Ⅱ～Ⅳ級；④嚴(yán)重心肌??；⑤惡性腫瘤；⑥嚴(yán)重肺部疾病、內(nèi)分泌疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等；⑦存在食管心電圖檢查禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 觀察時點(diǎn)及操作 以起搏器植入術(shù)后3個月的入選時點(diǎn)為觀察基點(diǎn)，入選后的術(shù)后6、12、18個月為隨訪觀察時點(diǎn)。于觀察基點(diǎn)記錄患者的一般人口資料及一般臨床表現(xiàn)，行食管心電圖和心臟超聲心動圖檢測，LAVI優(yōu)化組在心臟超聲指導(dǎo)下行起搏器程控優(yōu)化，記錄優(yōu)化前后的心臟超聲參數(shù)；于各隨訪觀察時點(diǎn)復(fù)查心臟超聲心動圖、記錄患者的NYHA 心功能變化，有無暈厥、心源性死亡、全因死亡、心源性再入院情況及起搏器參數(shù)。

1.2.2 一般臨床資料 包括：性別、年齡、吸煙史、合并疾病如高血壓病、糖尿病、慢性心功能不全、冠心病等及起搏器心房起搏比例；有無暈厥及NYHA心功能分級。

1.2.3 食管心電圖檢測 由同一名心電生理科醫(yī)師完成，使用儀器為新型心臟電生理刺激儀DF-5A。檢測方法：5極食管電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入食管，估測導(dǎo)管插入深度(cm)＝(受檢者身高＋200)/10＋3，導(dǎo)管至該深度附近后，進(jìn)一步精調(diào)電極導(dǎo)管位置，以使食管導(dǎo)聯(lián)記錄到高大P 波[4]，記錄竇性心律和起搏心律(調(diào)整起搏心率高于并最接近竇性心率)下的體表12導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，測量房間傳導(dǎo)時間(interatrial conduction time，IACT)，心房感知心室起搏的IACT(IACTs)，雙腔起搏的IACT(IACTp)。繼續(xù)下探電極導(dǎo)管(約2～5 cm)，直至食管導(dǎo)聯(lián)清晰顯示左室除極波，測量室間傳導(dǎo)時間(interventricular conduction time，IVCT)，見圖1。據(jù)此計(jì)算LAVI，LAVI＝AVDIACT＋I(xiàn)VCT。

圖1 食管心電圖房間、室間傳導(dǎo)時間的測量

1.2.4 超聲心動圖檢測 由同一名超聲診斷醫(yī)師完成，儀器為飛利浦公司IE Elit彩色多普勒超聲診斷儀。檢測前患者靜息10 min。檢測指標(biāo)：①左室射血分?jǐn)?shù) (left ventricular ejection fraction，LVEF)；②左室舒張功能：二尖瓣口舒張?jiān)缙谘魉俣?E)、舒張晚期血流速度(A)、E 峰減速時間(Epeak deceleration time，EDT)、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動速度(e′)、等容舒張時間(isovolumic relaxation time，IVRT)；③左房容積(left atrial volume，LAV)。上述數(shù)據(jù)均連續(xù)測量5個心動周期取平均值，并通過計(jì)算獲得：左房容積指數(shù)，E/e′。LAVI優(yōu)化組優(yōu)化前超聲心動圖結(jié)果為基線超聲心動圖參數(shù)。

1.2.5 LAVI優(yōu)化 LAVI優(yōu)化于觀察基點(diǎn)進(jìn)行。優(yōu)化組患者以全天心率分布的主要區(qū)間為基準(zhǔn)于超聲心動圖指導(dǎo)下調(diào)整起搏器的AVD(PAV 或SAV)，取得左房室的最佳機(jī)械同步，最優(yōu)PAV 與SAV 的換算關(guān)系為：PAV ＝SAV ＋(IACTp－IACTs)(計(jì)算結(jié)果均四舍五入至十位)。然后計(jì)算該狀態(tài)下的LAVI為“最優(yōu)LAVI”。左房室最佳機(jī)械同步的標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣血流頻譜圖中E 峰＋A 峰的總持續(xù)時間達(dá)到最長且無A 峰切尾[5](如圖2)，優(yōu)化前后二尖瓣血流頻譜圖對比見圖3。

圖2 竇性心律60次/分右室起搏的超聲心動圖二尖瓣血流頻譜圖

圖3 雙腔起搏75次/分優(yōu)化LAVI前后超聲心動圖二尖瓣血流頻譜圖

記錄優(yōu)化前后超聲心動圖的各項(xiàng)指標(biāo)。非優(yōu)化組患者的LAVI為起搏器出廠默認(rèn)AVD 狀態(tài)下的食管心電圖記錄下測定的LAVI。鑒于IACT 在心率無明顯變化時相對固定[6]，IACTs、IACTp、IVCT未作優(yōu)化前后比較檢測，視為固定值。

1.2.6 其他隨訪數(shù)據(jù)收集 房顫事件：以起搏器存儲的心房高頻事件中心房率＞350次/分作為房顫事件，其中持續(xù)時間＜48 h者記錄為陣發(fā)性房顫。心源性再入院及死亡事件：包括因心絞痛、心肌病、心肌梗死、心功能衰竭、心源性栓塞及心律失常等所致的再入院及死亡。同一患者多次出現(xiàn)陽性事件記為1例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件。計(jì)數(shù)資料用例或百分?jǐn)?shù)表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不呈正態(tài)分布的資料用中位數(shù)M(P25，P75)表示，采用秩和檢驗(yàn)。最優(yōu)LAVI與心率的相關(guān)性采用Spearman法進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料

一般臨床資料的比較見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組觀察基點(diǎn)時所測得的心電參數(shù)比較及LAVI優(yōu)化組的優(yōu)化

兩組在觀察基點(diǎn)所測得的心電參數(shù)均無差異(P均＞0.05)，見表2。優(yōu)化組優(yōu)化后的PAV 和LAVIp較優(yōu)化前明顯延長[分別為(160.2±22.8)ms vs 150 ms；(130.8±11.9)ms vs(120.7±18.7)ms，P均＜0.05]，SAV 和LAVIs較優(yōu)化前無顯著差異[分別為(123.3±22.4)ms vs 120 ms；(130.8±11.9)ms vs(127.6±17.9)ms，P均＞0.05]。

表2 兩組患者基點(diǎn)食管心電圖記錄下測量的心電參數(shù)比較/ms

優(yōu)化組患者心率與最優(yōu)LAVI呈負(fù)相關(guān)(r＝－0.955，P＜0.05)，線性擬合公式為Y＝－1.332X＋228.6，R2＝0.8831。優(yōu)化組全部患者的最優(yōu)LAVI平均值為[(130.8±11.9)(86～152)]ms；優(yōu)化后SAV 平均值為(123.33±22.37)ms，PAV 平均值為(160.17±22.81)ms。其中低心率組(n＝22)的最優(yōu)LAVI為[(142.1±5.1)(130～152)]ms，中心率組(n＝25)的最優(yōu)LAVI為[(128.6±5.1)(114～138)]ms，高心率組(n＝13)的最優(yōu)LAVI為[(116.0±11.1)(86～124)]ms。低心率組73%的患者最優(yōu)LAVI為140 ms，中心率組80%的患者最優(yōu)LAVI為130 ms，高心率組77%的患者最優(yōu)LAVI為120 ms。

2.3 兩組超聲心動圖參數(shù)的比較

LAVI優(yōu)化組在術(shù)后3個月優(yōu)化LAVI前后比較可見EDT、IVRT 即時出現(xiàn)改善(P均＜0.05)，見表3。優(yōu)化組和非優(yōu)化組在觀察基點(diǎn)時各超聲心動圖參數(shù)比較，差異無顯著性(P均＞0.05)；在此后的隨訪點(diǎn)測量時，優(yōu)化組較非優(yōu)化組各超聲心動圖參數(shù)逐漸呈現(xiàn)持續(xù)改善狀態(tài)(P均＜0.05)，見表4，5。

表3 LAVI優(yōu)化組于術(shù)后3個月優(yōu)化前后超聲心動圖參數(shù)的比較

表4 LAVI優(yōu)化組與非優(yōu)化組患者基點(diǎn)及隨訪期間的LVEF

術(shù)后6個月，優(yōu)化組患者的LVEF、EDT、IVRT即明顯優(yōu)于非優(yōu)化組(P均＜0.05)，這種差異在術(shù)后12個月、18個月仍持續(xù)存在；至術(shù)后12個月，優(yōu)化組的LAV 指數(shù)、E/e′也明顯優(yōu)于非優(yōu)化組(P均＜0.05)，術(shù)后18個月這種差異仍存在。非優(yōu)化組的LVEF、EDT 在術(shù)后18個月的隨訪期內(nèi)逐步降低(P均＜0.05)；而IVRT、LAV指數(shù)則在整個隨訪期內(nèi)逐步增加(P均＜0.05)。優(yōu)化組的E/e′在隨訪期內(nèi)逐步增加(P＜0.05)，EDT 則在隨訪期內(nèi)逐步降低(P＜0.05)；LVEF 在18個月的隨訪期內(nèi)雖有逐步降低趨勢，但沒達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而IVRT、LAV 指數(shù)則在整個隨訪期內(nèi)沒有變化，見表4，5。

表5 LAVI優(yōu)化組與非優(yōu)化組患者觀察基點(diǎn)及隨訪期間超聲心動圖參數(shù)

2.4 新發(fā)房顫及其他臨床預(yù)后指標(biāo)的變化

見表6。隨訪至終點(diǎn)，兩組無全因死亡、心源性死亡和暈厥病人的發(fā)生。

表6 兩組患者預(yù)后比較/例

3 討論

通常情況下雙腔起搏器患者的起搏電極置于右心耳和右室，右房起搏使IACT 延長，右室起搏使左室除極晚于右室，二者均對LAVI有明顯影響[3]。本研究中當(dāng)起搏器為右房起搏而非右房感知時，需適當(dāng)延長PAV 才能取得血流動力學(xué)最優(yōu)的LAVI，表明右房起搏的確明顯延長了IACT，此時，只有同步延長PAV 才能保證左房室機(jī)械同步。毫無疑問，在IACT、IVCT 無法調(diào)整的情況下，調(diào)整起搏器的AVD 是取得最優(yōu)LAVI的唯一方法[7－8]。

本研究患者采用的起搏器均為美敦力公司生產(chǎn)，SAV 和PAV 的出廠默認(rèn)設(shè)定值分別為120 ms和150 ms，調(diào)整AVD 至獲得最優(yōu)LAVI后，SAV值基本沒變，但PAV 明顯增加，表明起搏器的出廠默認(rèn)設(shè)定值，總體上SAV 較合理，但PAV 偏短，因此，理論上宜將PAV 的出廠默認(rèn)設(shè)定值設(shè)定為本研究發(fā)現(xiàn)的160 ms才合理。當(dāng)然，這種固化的定值設(shè)定，并不能滿足臨床繁復(fù)的個體變化，像本研究進(jìn)行的類似優(yōu)化還是必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)，心率對最優(yōu)LAVI有明顯影響，最優(yōu)LAVI與心率呈反比關(guān)系，心率越快，最優(yōu)LAVI越短。這是因?yàn)樾穆试隹鞎r，左室的充盈時間縮短，LAVI的時間必需恰當(dāng)縮短才能保證左房收縮形成的充盈血流完全落在左室舒張末期，也就是說保證了左房室間的充盈機(jī)械協(xié)調(diào)性[8]。本研究顯示，若單純以食管心電圖的最優(yōu)LAVI作標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整起搏器的AVD，且將通常的心率水平范圍(60～100次/分)粗略劃分為三心率區(qū)間來制訂區(qū)間最優(yōu)LAVI標(biāo)準(zhǔn)的話，這些標(biāo)準(zhǔn)是：心率＜70次/分，最優(yōu)LAVI為140 ms；心率70～80 次/分，最優(yōu)LAVI為130 ms；心率＞80次/分，最優(yōu)LAVI為120 ms。若起搏器能依心率動態(tài)調(diào)整SAV 和PAV 以取得最優(yōu)LAVI將是最理想[9]。

本研究顯示，優(yōu)化LAVI對三度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器的患者的心臟結(jié)構(gòu)與功能有明顯的、長期的有利影響，其中對功能的影響在優(yōu)化后即刻就發(fā)生。這是由于優(yōu)化LAVI后，左房室間的機(jī)械協(xié)調(diào)性即刻得到改善，所以，心臟的血流動力學(xué)指標(biāo)如超聲心動圖的EDT、IVRT 等能迅速改善。心臟血流動力學(xué)改善后左房壓將降低，長期的左房壓降低將有效避免了左房的擴(kuò)大，本研究優(yōu)化組患者的左房容積指數(shù)變化證明了這一點(diǎn)。優(yōu)化LAVI最明顯的效果是LVEF的改善，這表明改善左房室的機(jī)械協(xié)調(diào)有助于改善左室的整體收縮功能[2]。

左房壓力、大小和組織特性是影響房顫發(fā)生的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)優(yōu)化LAVI后，隨著左室充盈改善、左房體積縮小，房顫的發(fā)生率明顯降低，表明三度房室傳導(dǎo)阻滯患者植入雙腔起搏器后進(jìn)一步優(yōu)化LAVI是十分必要的，不僅改善了心臟的機(jī)械功能，還能有效改善電功能。由于本研究觀察時間較短，優(yōu)化組與非優(yōu)化組患者的臨床心力衰竭與死亡等指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)較低，所以，在這些指標(biāo)終點(diǎn)的觀察上并沒有顯示出差別。

總之，本研究結(jié)果表明，優(yōu)化LAVI對植入雙腔起搏器的三度房室傳導(dǎo)阻滯患者能改善近期血流動力學(xué)效果，減少或遲緩房顫的發(fā)生。