李 福 王素平 張 敏

(山東省菏澤市單縣東大醫(yī)院 消化內(nèi)科， 山東 菏澤 274300)

膽總管結(jié)石是因不良生活習(xí)慣(久坐、高熱量飲食等)、慢性炎癥、膽道感染、代謝紊亂、膽汁排泄異常等原因?qū)е碌陌l(fā)生于膽總管的結(jié)石性疾病，發(fā)病率較高，患者主要表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛、高熱、黃疸等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克[1]。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要手段，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)取石對(duì)患者機(jī)體損傷較大，已不作為首選方案。隨著微創(chuàng)理念的深入及微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺置管(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)取石術(shù)被廣泛用于膽總管結(jié)石的治療，其原理相似，且均具有創(chuàng)傷小、出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2-4]。目前，臨床在以上兩種治療方式的選擇上仍存有爭(zhēng)議，且關(guān)于兩者對(duì)患者膽道功能影響的研究報(bào)道較少。本研究選取70例膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)兩種術(shù)式的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比研究，并分析了不同術(shù)式對(duì)患者膽道功能的影響，旨在為臨床選擇膽總管結(jié)石手術(shù)方式提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2017年1月開(kāi)始篩選患者，截止2018年3月，入選膽總管結(jié)石患者70例，男性39例、女性31例，年齡32～64歲，平均年齡(47.5±13.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT、MRCP確診為膽總管結(jié)石的患者；②所有患者均同意參與本次研究；③年齡18～70歲；④符合手術(shù)指征，且無(wú)麻醉禁忌癥；⑤膽總管直徑大小為0.4～0.8 cm；膽總管下端狹窄長(zhǎng)度不超過(guò)1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行十二指腸手術(shù)、膽管手術(shù)、畢Ⅱ式手術(shù)、膽總管取石術(shù)患者；②全身狀況差、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管或者胰腺疾病、肝臟疾病、心力衰竭、肝腎功能衰竭等疾病患者。

根據(jù)患者單雙日入院時(shí)間分為2組，每組35例。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方式

A組行ERCP治療，操作如下：患者取左側(cè)俯臥位，頭偏向右側(cè)，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行；將TJF 260/TJF 240電子十二指腸鏡插鏡至十二指腸降部后確認(rèn)膽總管結(jié)石的存在；循導(dǎo)絲插入ERCP，用柱狀擴(kuò)張導(dǎo)管緩慢注入稀釋對(duì)比劑擴(kuò)張十二指腸乳頭括約??；將導(dǎo)絲跨過(guò)狹窄段，進(jìn)入擴(kuò)張顯著且引流范圍最廣的膽管中，必要時(shí)以擴(kuò)張器對(duì)狹窄段施行擴(kuò)張；用血管球囊導(dǎo)管或Fogarty導(dǎo)管將結(jié)石推入小腸，可重復(fù)操作；術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

B組行PTCD手術(shù)，操作如下：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行；行數(shù)字減影血管造影確定穿刺位置，在彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)下采用22 G膽道微穿刺針穿刺肝內(nèi)膽管，造影顯示膽管結(jié)石部位、數(shù)目及大??；通過(guò)泥鰍導(dǎo)絲引入單彎導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管絲引入導(dǎo)管擴(kuò)張器并擴(kuò)張十二指腸乳頭，在膽道鏡監(jiān)視下，將擴(kuò)張導(dǎo)管系統(tǒng)的先端導(dǎo)管靠近狹窄上方，通過(guò)反復(fù)推拉或抖動(dòng)操作使斑馬導(dǎo)絲尖端越過(guò)狹窄部并抵達(dá)腸腔內(nèi)部20 cm以上；將氣囊和膽總管內(nèi)結(jié)石一起通過(guò)十二指腸乳頭括約肌推至腸道內(nèi)；術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別觀察并記錄兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等。②膽道功能評(píng)估(膽道壓力及膽紅素水平)，應(yīng)用DYL-1型膽道壓力測(cè)定儀檢測(cè)膽道壓力，具體方法：將膽總管T形管連接U形水柱管(無(wú)菌)后，將平臥位腋中線作為水平0點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，再行相應(yīng)膽道壓檢測(cè)，需連續(xù)檢測(cè)3次，單次檢測(cè)間隔10 min，最后取平均值。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后12個(gè)月療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝膿腫、膽道出血、胰腺炎。④生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考SF-36量表，共8項(xiàng)，每項(xiàng)均100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張例數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組患者住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后膽道功能比較

兩組患者術(shù)前膽道壓力及膽紅素水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后膽道壓力及膽紅素水平均明顯低于術(shù)前，且組間對(duì)比存在顯著差異，B組明顯低于A組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后膽道功能比較

2.4 兩組療效及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后12個(gè)月，B組臨床治療總有效率為97.14%(34/35)，A組為74.29%(26/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

A組并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%(8/35)，B組為2.86%(1/35)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。A組復(fù)發(fā)率為17.14%(6/35)，B組未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量比較

根據(jù)SF-36評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，B組治療后一般健康狀況、生理機(jī)能、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、生理職能、軀體疼痛各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較

3 討論

膽總管結(jié)石是膽道外科中較復(fù)雜且嚴(yán)重的一種疾病，其發(fā)病率較高，普外科住院患者中膽總管結(jié)石患者占10.0%以上[5]。膽總管結(jié)石多發(fā)于40歲以上人群，且隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活節(jié)奏的變化，其發(fā)病逐漸年輕化。

膽總管結(jié)石患者主要表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸等，生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響。目前，手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的有效方法，傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)作為一種成熟術(shù)式，雖能取得較滿意的治療效果，但其對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)中出血量較多、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)且術(shù)后常出現(xiàn)明顯疼痛。ERCP技術(shù)是通過(guò)十二指腸鏡經(jīng)人體的自然腔道進(jìn)行腔道內(nèi)取石，具有可反復(fù)多次操作、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而對(duì)于復(fù)雜的膽總管結(jié)石、膽腸吻合術(shù)后等解剖結(jié)構(gòu)改變、十二指腸憩室(局部腸壁薄弱或腸腔內(nèi)壓力增高)或是膽管狹窄患者，其術(shù)后發(fā)生膽管炎、胰腺炎的機(jī)率較高。十二指腸憩室的存在是膽總管取石手術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，結(jié)石復(fù)發(fā)率為4%～24%[6-9]。PTCD手術(shù)與ERCP手術(shù)原理相同，是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管成功后要導(dǎo)入血管鞘，插入柱狀擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌，有效結(jié)合纖維膽道鏡技術(shù)、膽道球囊擴(kuò)張術(shù)，保存了大部分Oddi括約肌功能，可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[10]，尤其適用于因殘留結(jié)石致膽管開(kāi)口狹窄，經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)并取石，或膽總管結(jié)石巨大、數(shù)量較多而取石困難者。

隨著膽總管結(jié)石發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，目前認(rèn)為膽道壓力對(duì)膽汁排泄和防止膽腸反流起雙向調(diào)節(jié)作用。膽道系統(tǒng)疾病引起膽道壓力增加，導(dǎo)致膽汁流通受阻，渦流沉積形成原發(fā)性膽總管結(jié)石，同時(shí)膽流緩慢，膽道中細(xì)菌感染，血紅素和膽紅素代謝受到影響，膽汁中結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榉墙Y(jié)合性膽紅素，促發(fā)形成膽色素結(jié)石[11-12]。本研究中，PTCD組患者治療后膽道壓力及膽紅素水平明顯低于ERCP組，可能由于膽總管擴(kuò)張直徑小于10 mm，括約肌功能恢復(fù)較快，在保留十二指腸乳頭括約肌功能的基礎(chǔ)上避免并發(fā)癥發(fā)生，還可減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

術(shù)后12個(gè)月，B組臨床治療總有效率明顯高于A組，提示PTCD手術(shù)治療膽總管結(jié)石效果好，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。PTCD手術(shù)能部分保留十二指腸乳頭括約肌功能，并避免對(duì)乳頭括約肌造成完全不可逆損傷，可明顯減少穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明[14]，影響結(jié)石清除率最大的因素是患者最大結(jié)石的大小、十二指腸乳頭開(kāi)口情況及膽總管下段是否存在炎性狹窄等。因此，PTCD手術(shù)適應(yīng)癥為梗阻結(jié)石末端肝側(cè)膽管有明顯擴(kuò)張而不是狹窄，或者膽總管下端狹窄長(zhǎng)度超過(guò)1.5 cm且乳頭輕度管狀狹窄或膜性狹窄。此外，膽總管結(jié)石患者因反復(fù)疼痛、發(fā)熱導(dǎo)致生活質(zhì)量受到較大影響，手術(shù)作為一種應(yīng)激源，與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)。因此，將生活質(zhì)量引入不同術(shù)式治療膽總管結(jié)石的療效評(píng)價(jià)體系中十分必要。本研究表明，兩組患者治療前SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，B組各亞項(xiàng)評(píng)分均明顯高于A組，可能與PTCD手術(shù)治療效果更好，患者術(shù)后并發(fā)癥更少有關(guān)。

綜上所述，較ERCP取石術(shù)，PTCD取石術(shù)治療膽總管結(jié)石，可明顯降低膽道壓力及膽紅素水平，減少并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。