張 超 高寶安 湯 瓊

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 & 三峽大學(xué) 呼吸疾病研究所， 湖北 宜昌 443003; 2. 三峽公共檢驗(yàn)檢測中心， 湖北 宜昌 443000)

心臟疝是指心臟組織經(jīng)心包缺損處突出到心包外，主要見于合并心包全切或心包部分切除術(shù)的肺癌手術(shù)患者、先天性心包結(jié)構(gòu)異常以及創(chuàng)傷后心包破裂者。其中創(chuàng)傷后心臟疝主要由于高速沖擊力導(dǎo)致心包破裂形成，其發(fā)生率低，但死亡率高[1]。我院2020年3月成功診斷并治療了1例外傷術(shù)后心臟疝的患者，現(xiàn)將病例情況報告如下。

1 病歷資料(掃碼觀看視頻，ZD03627-1)

患者，男，42歲，于高處工作時墜落，雙手支撐臀部著地，當(dāng)?shù)匦行夭緾T示：雙側(cè)多發(fā)肋骨、髂骨及雙上肢骨折，雙側(cè)血?dú)庑?，?dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙側(cè)胸腔閉式引流，雙上肢石膏固定，左下肢牽引，胸帶外固定，補(bǔ)液擴(kuò)容，升壓維持循環(huán)等處理，后轉(zhuǎn)入我院擬行手術(shù)治療。入院查體：體溫37.2℃，脈搏126次/min，血壓92/50 mmHg，右肺呼吸音消失，左側(cè)呼吸音清晰，雙側(cè)胸壁按壓可出現(xiàn)握雪感。雙上肢石膏固定，胸壁胸帶固定，左右各戴胸腔引流管1根，心界向右移位，心音遙遠(yuǎn)。遂行床邊心臟彩超，示心臟向右后方旋轉(zhuǎn)移位，于心臟周圍見大量氣體影，右側(cè)縱隔胸膜線略右移，左側(cè)膈肌抬高。結(jié)合臨床提示：心臟向右疝出，位于右側(cè)胸腔的右上方近右側(cè)腋窩處，心尖位置朝上，考慮心臟疝可能。入院查白細(xì)胞16.25×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為77.1%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶114 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶98 U/L，總膽紅素29.46 μmol/L，直接膽紅素10.70 μmol/L，乳酸脫氫酶581 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶451 IU/L，磷酸肌酸激酶1 546 IU/L，肌酸激酶同工酶49 IU/L，C-反應(yīng)蛋白73.75 mg/L。術(shù)前CT證實(shí)患者左側(cè)心緣消失，心臟及縱膈向右側(cè)移位，右肺明顯不張(見圖1A和1B)。立即在全麻下行胸腔探查術(shù)，見右側(cè)氣胸，心包沿膈神經(jīng)走行裂開，上至升主動脈，下至膈肌，心臟疝入右側(cè)胸腔。右側(cè)肺完全不張，肺表面未見明顯裂傷，胸腔內(nèi)未見明顯積液。將心臟還納心包腔，取10 cm×4 cm的滌綸補(bǔ)片，4-0 Prolene縫線連續(xù)縫合后關(guān)閉心包，于靠近膈肌處留置約2.5 cm大小窗口引流，術(shù)后心臟復(fù)位，右側(cè)肺葉復(fù)張，與術(shù)前胸片相比心臟復(fù)位良好(見圖2)。

注：A：術(shù)前CT縱膈窗； B：術(shù)前CT肺窗；術(shù)前CT提示心臟向右側(cè)胸腔突出，右肺明顯受壓不張圖1 患者術(shù)前CT結(jié)果

注：A：術(shù)前胸片示心影明顯右側(cè)移位；B：術(shù)后胸片示心臟復(fù)位良好，肺葉復(fù)張圖2 患者手術(shù)前后胸片結(jié)果

2 討論

心臟疝是心臟組織經(jīng)心包缺損處突出到心包外從而發(fā)生的緊急病理狀態(tài)，臨床上多見于肺癌術(shù)后患者，創(chuàng)傷導(dǎo)致的心臟疝相對少見[2]。心包缺損的存在是心臟疝發(fā)生的條件，而胸部外傷后心包破裂的發(fā)生率約為0.5%[3]。其中輕癥的心臟疝患者可無癥狀，但多項(xiàng)研究表明入院后心臟疝死亡率高達(dá)50%～100%，及時有效地診斷是挽救生命的關(guān)鍵[4-6]。

因外傷致心臟疝在臨床上極少見，且心臟疝多以左側(cè)心包胸膜破裂多見，其次是膈面心包胸膜，右側(cè)心包胸膜破裂最少見，疾病的早期識別尤為重要[7]。具有明確嚴(yán)重胸部外傷史的患者一般創(chuàng)傷多且病情嚴(yán)重，因此外出接受大型檢查常常受限，這可能是部分心包破裂導(dǎo)致心臟疝的患者不能及時診斷和治療的原因之一。心臟疝的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其具體癥狀與心臟疝出的方向相關(guān)，常見的是大血管扭曲，如上腔靜脈扭曲，從而繼發(fā)血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重者導(dǎo)致心源性休克、猝死等[6-7]。在輔助檢查方面，心電圖異常及心肌酶譜異?？赏瑫r出現(xiàn)，但無特異性，而胸部X線、心臟彩超以及胸部CT等可對心臟位置及結(jié)構(gòu)變化呈現(xiàn)出相應(yīng)的影像學(xué)改變[8]。胸部X線常表現(xiàn)為患側(cè)心緣消失，心臟疝入部分呈三角形或球形軟組織包塊。胸部CT顯示上述征象更清晰，目前多排螺旋CT的應(yīng)用及重建功能的增加，可協(xié)助臨床醫(yī)生更加立體和詳盡地了解病變情況。心臟彩超作為一種無創(chuàng)且可以床旁進(jìn)行的檢查手段，能幫助臨床醫(yī)生快速判斷心臟位置的異常及心包結(jié)構(gòu)的破壞，尤其對心包內(nèi)積血、積液判斷準(zhǔn)確，對于危重癥患者的評估意義重大[9-10]。由于心臟磁共振檢查時間較長，對患者一般情況要求較高，因此其在心臟疝診斷方面應(yīng)用較少。本患者因高處墮落后，劇烈撞擊造成心包破裂導(dǎo)致胸腔內(nèi)雙側(cè)壓力發(fā)生巨大變化，心臟逆時針旋轉(zhuǎn)，疝入右側(cè)胸腔。患者全身多發(fā)骨折合并氣胸，掩蓋了心包破裂的表現(xiàn)而易漏診。本患者心臟向右疝出，出現(xiàn)了竇性心動過速、心房早搏、心肌酶譜改變，由于補(bǔ)液及血管活性藥物的存在，中心靜脈壓力維持尚可，在一定程度上掩蓋了血流動力學(xué)的改變，使之不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致手術(shù)時間延后。

對于胸部創(chuàng)傷患者，尤其是多發(fā)骨折合并氣胸者，應(yīng)警惕心臟疝的發(fā)生。因本病死亡率高，一旦確診，需緊急手術(shù)復(fù)位心臟，修補(bǔ)心包缺損，糾正血流動力學(xué)異常。