魯 玲 覃 佳 田 杰 趙文江 蔡 非 張曉磷

(1. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 肝膽胰外科，湖北 宜昌 443003； 2. 三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 介入放射科， 湖北 宜昌 443003)

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)是因肝靜脈、下腔靜脈狹窄或閉塞導致肝靜脈、下腔靜脈回流受阻從而引起的肝后性門靜脈高壓、下肢水腫等一系列癥候群。目前采用簡單分型法將BCS分為肝靜脈型、下腔靜脈型及混合型，下腔靜脈狹窄或阻塞型在中國較常見[1]。下腔靜脈閉塞型BCS系由各種原因導致的肝后段下腔靜脈阻塞，從而引起下腔靜脈高壓等一系列臨床表現(xiàn)，如胸腹壁靜脈曲張、雙下肢靜脈曲張伴色素沉著、潰瘍等[2]。研究發(fā)現(xiàn)BCS發(fā)病機制十分復雜，下腔靜脈病變以膜性阻塞多見，節(jié)段性閉塞次之，均可能與下腔靜脈內血栓形成相關[3-4]。影像學檢查首選無創(chuàng)彩色多普勒超聲，因其能快速顯示下腔靜脈病變類型(膜性、節(jié)段性、是否合并血栓)，CT及MRI檢查可提供更客觀的影像學資料，有利于診斷和治療評估?？鼓撬蠦CS患者的基礎治療[5]。以往多采用外科手術進行干預，但隨著微創(chuàng)介入治療技術的發(fā)展，經皮血管腔內介入治療已成為下腔靜脈閉塞型BCS安全有效的治療方法[6]。本文簡述下腔靜脈閉塞型BCS的手術過程，并對手術相關問題進行探討。

1 介入治療的適應癥與禁忌癥

適應癥：患者經臨床診斷為下腔靜脈閉塞型BCS；出現(xiàn)嚴重的下腔靜脈高壓癥狀，或伴有肝功能異常；影像學提示無有效側支循環(huán)代償；無碘對比劑過敏史；無抗凝或溶栓禁忌；有良好的生存預期。經評估后即可實施經血管內介入治療。禁忌癥：嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全；凝血功能障礙；不能耐受手術等情況。

2 介入治療方式

下腔靜脈阻塞初始治療包括抗凝和下腔靜脈高壓并發(fā)癥的治療，無效者應實施血管介入再通以緩解下腔靜脈流出道阻塞，如經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)，血管內支架植入術(endovascular stent implantation, ESI)，下腔靜脈血栓溶栓、抽吸或機械取栓術等。

3 介入治療過程(掃碼觀看視頻，D006975-1)

3.1 DSA會師造影

DSA下采取經右側股靜脈、頸靜脈聯(lián)合途徑，植入雙豬尾導管，于下腔靜脈閉塞遠、近端同時行下腔靜脈造影，評估閉塞的位置、長度、程度及臨近關系，了解有無下腔靜脈血栓及側枝循環(huán)開放等情況(圖1)?？赏瑫r測量下腔靜脈病變兩端的壓力。

注：A(正位)、B(右前斜位)圖像顯示下腔靜脈肝后段節(jié)段性閉塞，下腔靜脈內未見明顯血栓，副肝靜脈等側支開放圖1 下腔靜脈DSA會師造影

3.2 穿刺貫通閉塞段

在DSA路徑圖的指引下，自右頸靜脈沿導絲送入Rosch-Uchida RUPS-100穿刺套件，確定下腔靜脈肝后段確切位置，調整穿刺針方向，自上而下，經下腔靜脈上方殘端對準下腔靜脈肝后段緩慢穿刺。穿刺成功后，自右頸內靜脈送入加長超硬導絲通過右心房、下腔靜脈閉塞段至下腔靜脈下段真腔。最后退出穿刺套件，沿導絲送入豬尾導管，再次造影復查，確認閉塞段已穿刺貫通(圖2)。

3.3 擴張下腔靜脈閉塞段

主要采用PTA術。在下腔靜脈閉塞段貫通后，沿加長導絲送入球囊導管，隨后在透視下采用直徑1.0～3.0 cm的球囊對閉塞段分次逐級擴張，反復注入造影劑觀察下腔靜脈的開通程度，直至下腔靜脈閉塞段管腔殘余狹窄率<30%。為預防術中引起肺栓塞及術后血栓形成，術中應采取下腔靜脈血栓清除術，術前3 d及術后1周需使用抗凝藥物(圖3)。

注：A：DSA路徑圖引導； B、C：利用Rosch-Uchida RUPS-100穿刺針(箭頭)成功穿刺下腔靜脈閉塞段并順利進入下腔靜脈下段真腔； D：將豬尾導管沿導絲穿過閉塞段，再次造影復查，確認閉塞段已成功貫通圖2 穿刺貫通下腔靜脈閉塞段

注：A～C：采用直徑1.0～3.0 cm的球囊對下腔靜脈閉塞段分次逐級擴張，以充分開通閉塞段管腔； D：經球囊擴張后，立即行下腔靜脈造影，顯示閉塞段成功開通，造影劑順利通過閉塞段進入右心，閉塞段管腔殘余狹窄率<30%(箭頭)圖3 下腔靜脈閉塞段PTA術

3.4 下腔靜脈支架植入

并非所有患者均需支架植入治療，若術中發(fā)現(xiàn)可能導致肺栓塞風險的附壁血栓，管腔反復擴張后效果不滿意或經介入治療后多次復發(fā)的患者，必要時可行“Z”型血管內支架植入。

術畢，撤出導管、導絲與鞘管，局部壓迫包扎，結束手術。

4 回顧與展望

BCS病因復雜，發(fā)病機制尚不明確[7]。國外學者報道稱BCS患者治療后生存率為42%～100%[8]。下腔靜脈閉塞型BCS臨床上并不少見，外科手術如隔膜切除術、腔-房或腔-頸轉流術、肝移植術等均對其有較好的治療效果[9-10]。但這類手術難度高、創(chuàng)傷大，術后可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[11]。為此，國外學者較早通過介入微創(chuàng)途徑如腔靜脈置管溶栓、血管成形術和血管內支架植入術治療BCS伴長段下腔靜脈阻塞，療效顯著[12]。近年來，血管腔內介入治療技術快速發(fā)展，已憑借其微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)勢逐漸成為BCS的首選治療措施，特別是經皮腔內血管成形術、血管內支架植入術和經頸靜脈肝內門體分流術等微創(chuàng)介入技術在各型BCS的治療中占據重要地位[13]。

在下腔靜脈閉塞型BCS介入治療過程中，需根據不同情況采取相應的治療措施。其一，對于膜性病變有孔者，應以球囊擴張為主，盡量避免植入支架，以減少支架植入相關并發(fā)癥。其二，對于完全閉塞者，經右側頸內靜脈插管，自上而下穿刺下腔靜脈極為關鍵，此處為技術難點，存在穿破心包和下腔靜脈等嚴重并發(fā)癥的風險[14]。術前需充分判讀MRI或CT圖像，備好各種應急措施，術中應采用DSA路徑圖或超聲引導。為盡量規(guī)避風險、增加穿刺成功率，推薦利用可調彎的RUPS-100穿刺套件，且需在經驗豐富的術者操作下，安全貫穿閉塞段，隨后完成球囊擴張，必要時植入支架。其三，對于下腔靜脈閉塞合并血栓形成患者，一般采取碎栓、吸栓、溶栓等血栓清除措施，降低血栓負荷，減少開通血管后因血栓脫落導致的肺栓塞風險。在積極處理血栓的基礎上，應用分期遞增式球囊擴張技術，近期療效滿意[15]。其四，對于下腔靜脈閉塞段較長或伴發(fā)下腔靜脈畸形、介入治療失敗、多次介入治療后復發(fā)的病例，可根據情況采取外科手術?？傊?，在選擇介入治療措施方面，需采取個體化治療手段[16]。

綜上所述，目前介入治療已成為下腔靜脈閉塞型BCS的首選治療方法，其具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢。然而，在介入治療技術改進、適宜人群與干預時機選擇、新型介入器材開發(fā)等方面，仍有待臨床進一步探索。