覃 佳 張曉磷 謝迎春 趙文江 胡 軍

(1.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 介入放射科， 湖北 宜昌 443003; 2.三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 肝膽胰外科， 湖北 宜昌 443003)

據(jù)估計(jì)，我國乙型肝炎患者超過2 000萬，由此所致的肝硬化患者約達(dá)100萬[1]。門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是肝硬化失代償期最主要的表現(xiàn)，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其死亡率高，治療非常棘手，且頑固性腹水也給患者生活帶來嚴(yán)重的不良影響。近年來，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)被廣泛應(yīng)用于PHT的治療，其具有微創(chuàng)、療效確切、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為PHT主要治療方式之一[2-3]。

1 TIPS術(shù)適應(yīng)癥

1.1 急性靜脈曲張出血

TIPS術(shù)治療急性靜脈曲張出血的適應(yīng)癥[4]：①急性食管靜脈出血者，首次行藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療有失敗高危因素，且無TIPS術(shù)禁忌癥，應(yīng)在72 h內(nèi)(最好24 h內(nèi))行TIPS治療；②藥物和內(nèi)鏡治療失敗的急性食管靜脈出血，TIPS可作為挽救治療措施；③對(duì)于保守治療難以控制的急性胃靜脈出血者，TIPS可作為挽救性治療并栓塞曲張靜脈。

1.2 預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅?/h3>

TIPS術(shù)預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅倪m應(yīng)癥[4]：①TIPS可作為內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療食管靜脈曲張?jiān)俪鲅『蟮亩€治療；②出血已控制的胃底靜脈曲張患者，首選TIPS預(yù)防曲張靜脈再出血。

1.3 肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹水、難治性肝性胸水

限鹽和大劑量利尿劑治療無效的肝硬化所致腹水及胸水，可考慮行TIPS治療。

2 TIPS術(shù)過程(掃碼觀看視頻，D019168-1)

TIPS術(shù)前檢查包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)(特別是門靜脈CTV成像)以及上消化道內(nèi)鏡檢查，仔細(xì)行術(shù)前評(píng)估。麻醉方式一般為局部麻醉，必要時(shí)可全身麻醉。在DSA下行腸系膜上動(dòng)脈延時(shí)造影使門靜脈間接顯影，確定門靜脈位置及走形。隨后經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈后置入導(dǎo)管鞘，調(diào)整導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入肝靜脈后造影(見圖1A)，有條件可測肝靜脈壓力梯度。通過術(shù)前仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，結(jié)合間接門靜脈造影，在肝靜脈距開口1～2 cm處行門靜脈穿刺。一般穿入肝實(shí)質(zhì)3～5 cm有突破感后，一手固定導(dǎo)管鞘，一手用注射器負(fù)壓回抽的同時(shí)回撤穿刺針外鞘管，有回血時(shí)停止回撤并立即注入適量造影劑。確認(rèn)進(jìn)入門靜脈后將導(dǎo)管置于脾靜脈或腸系膜上靜脈行直接門靜脈造影(見圖1B)，并測量基線水平門靜脈、下腔靜脈壓力，計(jì)算兩者之間的壓力差，即門靜脈壓力梯度(portal venous pressure gradient，PPG)。使用6～8 mm的球囊擴(kuò)張穿刺道(見圖1C)，根據(jù)球囊擴(kuò)張切跡及血管造影選擇合適的覆膜支架，定位然后釋放，再次造影確認(rèn)支架通暢(見圖1D)。復(fù)測并計(jì)算PPG，對(duì)于出血者建議PPG降低到12 mmHg或以下。對(duì)于側(cè)支循環(huán)靜脈，可以視情況選擇栓塞(見圖1C)，栓塞時(shí)間可在分流道建立之前或之后。

注：A：肝右靜脈造影顯示穿刺道入口； B：門靜脈造影見門靜脈主干明顯增粗(黑箭頭)，食管胃底靜脈明顯曲張(白箭頭)； C：胃冠狀靜脈彈簧圈栓塞后(白箭頭)，分流道球囊預(yù)擴(kuò)張(黑箭頭)； D：門靜脈-下腔靜脈支架分流術(shù)后，部分門靜脈血流分流至下腔靜脈(白箭頭)，肝內(nèi)可見正常門靜脈供血，食管胃底靜脈側(cè)支循環(huán)消失(黑箭頭)圖1 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)

3 總結(jié)與展望

肝硬化所致PHT尤其是急性靜脈曲張破裂出血(acute variceal bleeding，AVB)是臨床較為棘手的問題，30天總死亡率約15%，再次出血率高達(dá)26%[5]。雖然近20年內(nèi)鏡技術(shù)取得了長足進(jìn)步，但AVB仍然有較高復(fù)發(fā)率和死亡率。TIPS法誕生于20世紀(jì)60年代，1988年成功完成了人體第一例TIPS支架置入[6]。隨著這項(xiàng)技術(shù)不斷完善，從最初的金屬裸支架逐漸過渡為覆膜支架，支架通暢性也得到了提高。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[7]，對(duì)于肝功能Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)的AVB患者，早期使用TIPS與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療相比，顯著降低了1年再出血率，且提高了1年生存率，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，TIPS并未增加肝性腦病發(fā)病率。在一項(xiàng)薈萃分析中得出了同樣的結(jié)果[8]。此外，我國進(jìn)行的大樣本研究[9]及隨機(jī)對(duì)照研究[10]顯示，TIPS顯著延長了AVB患者的生存時(shí)間，從而進(jìn)一步證實(shí)了TIPS在治療門靜脈高壓所致AVB中的有效性及安全性。

在另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[11]，對(duì)于肝功能和腎功能良好的肝硬化頑固性腹水患者，TIPS可提高生存率并能更好地控制腹水，TIPS組在1年和2年時(shí)的累積生存率分別為80%和64%，保守治療組僅為49%和35%。此外，從長期來看，TIPS是頑固性腹水較為經(jīng)濟(jì)的治療方式[12]。對(duì)于難治性肝性胸水，有研究顯示，TIPS術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月的臨床反應(yīng)率分別為79%和75%，30、60和90天的生存率分別為81%、78%和72%[13]。綜上，TIPS可改善患者臨床癥狀并提高患者生存率。

TIPS對(duì)于PHT的治療效果已得到臨床證實(shí)。在我們的臨床工作中，對(duì)于門靜脈“盲穿”困難者，可預(yù)先在門靜脈留置球囊并注入造影劑作為標(biāo)記，或在超聲引導(dǎo)下穿刺從而增加成功率。近年來，血管內(nèi)超聲也被用于TIPS治療，不僅減少了穿刺次數(shù)及穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]，同時(shí)也減少了患者與術(shù)者暴露于電離輻射中的時(shí)間及造影劑用量，降低了急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肝內(nèi)腫瘤穩(wěn)定且不在穿刺路徑的AVB患者，TIPS治療也可取得較好的效果。對(duì)于門靜脈海綿樣變者，可選擇穿刺較粗大的側(cè)支靜脈。經(jīng)脾通路可用于慢性門靜脈血栓形成或門靜脈海綿樣變患者的治療中[16]。此外，TIPS還被應(yīng)用于布加綜合征、肝竇阻塞綜合征以及PHT合并門靜脈血栓的治療，其使用范圍日益廣泛。隨著器械不斷升級(jí)、治療技術(shù)不斷進(jìn)步，TIPS術(shù)后并發(fā)癥顯著降低。對(duì)于既往束手無策的肝硬化門脈高壓所致靜脈曲張大出血及頑固性腹水患者，TIPS提供了一種有效的微創(chuàng)治療途徑。