李偉

癌癥一直以來是影響人類健康最主要的一類疾病，其病死率僅次于心血管疾病[1]。隨著環(huán)境以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，惡性癌癥的發(fā)病率也逐年升高[2]。有研究發(fā)現(xiàn)口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[3]。該病發(fā)生部位在口腔頜面部，會(huì)給患者的容貌帶來極大的影響，使得患者受到外界異樣的眼光，很多患者因此產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒。除此之外，該病會(huì)影響患者的咀嚼、吞咽、呼吸，引起語言功能障礙[4]。目前，該病唯一的治療手段就是手術(shù)，但是術(shù)后不同程度的毀容、功能喪失甚至死亡會(huì)給患者帶來不同程度的精神心理障礙。因此，緩解患者術(shù)后心理障礙，使之坦然面對(duì)顯得尤為重要[5]。理性情緒療法可以改善術(shù)后負(fù)面不良情緒，認(rèn)知行為干預(yù)是對(duì)患者術(shù)后心理以及精神進(jìn)行治療，使他們的自我認(rèn)知能力、疼痛和不良反應(yīng)都有顯著改善[4]。本研究為探討術(shù)后如何緩解口腔頜面部惡性腫瘤患者的焦慮情緒，將理性情緒療法與認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合，取得良好的效果。具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月在我院行口腔頜面部惡性腫瘤手術(shù)患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）所有患者均符合口腔頜面部惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者均為初次手術(shù)；（3）患者精神狀態(tài)正常，無精神疾?。唬?）無嚴(yán)重的高血壓、高血脂和高血糖的并發(fā)癥；（5）年齡18～80歲；（6）所有患者均能夠進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）存在其他嚴(yán)重癌癥；（2）3個(gè)月內(nèi)有其他手術(shù)史；（3）嚴(yán)重的心肺、腦血管疾?。唬?）隨訪困難。按照護(hù)理方式的不同將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。其中，對(duì)照組男24例，女26例，舌癌14例、牙齦癌18例、頜骨惡性腫瘤15例、皮膚癌3例，年齡41～86歲，平均（66.71±15.27）歲；觀察組男25例，女性25例，舌癌15例、牙齦癌17例、頜骨惡性腫瘤16例、皮膚癌2例，年齡43～88歲，平均（64.7±16.14）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在遵循赫爾辛基宣言的前提下進(jìn)行，所有患者及其家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法

口腔頜面部惡性腫瘤是一種公認(rèn)的心身疾病，術(shù)后部位的特殊改變會(huì)極大觸動(dòng)患者情緒的變化，術(shù)后對(duì)手術(shù)是否成功的焦慮和手術(shù)帶來的疼痛會(huì)進(jìn)一步加劇患者情緒向負(fù)性方向發(fā)展。因此需要為癌癥患者提供一個(gè)安靜的環(huán)境、與患者進(jìn)行良好溝通的心理指導(dǎo)以及健康教育。建立良好的修養(yǎng)環(huán)境是術(shù)后恢復(fù)極其重要的一步，淡雅的病房、安靜的休息場所可以使患者內(nèi)心更加平靜。通過醫(yī)護(hù)人員與術(shù)后患者進(jìn)行深入接觸，與患者之間建立良好的感情與信任，使患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員講解自己內(nèi)心情緒的變化，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)做出心理支持，緩解患者焦慮、緊張的情緒。健康教育是患者通過醫(yī)護(hù)人員的講解，了解癌癥發(fā)病原因、危害以及解決措施，使患者主動(dòng)改變自己的不良生活習(xí)慣、不良心理因素，并積極接納護(hù)理干預(yù)。本研究為對(duì)照組患者術(shù)后提供常規(guī)護(hù)理+理性情緒療法，時(shí)刻監(jiān)測血壓血糖等生理指標(biāo)，密切關(guān)注是否有并發(fā)癥發(fā)生，并作出相應(yīng)的改善措施，理性情緒療法主要的作用是對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，主要方法是以訪談的形式[7]。（1）通過心理診斷對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)進(jìn)行全方位的評(píng)估，探索患者術(shù)后所關(guān)心的問題，包括術(shù)后成功率、術(shù)后不適當(dāng)情緒反應(yīng)；（2）領(lǐng)悟，讓患者自我發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)那榫w表現(xiàn)、產(chǎn)生這些情緒的原因，從而對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有明確的認(rèn)識(shí)，使之了解焦慮的情緒是來自非理性信念，只有改變這樣的信念，才能緩解術(shù)后各種不良情緒；（3）修通，幫助患者清理不理性信念，讓患者認(rèn)識(shí)到情緒改變對(duì)術(shù)后重要的影響，激發(fā)他們的自我承擔(dān)意識(shí)，勇敢面對(duì)，學(xué)會(huì)自主、自強(qiáng)；第四，再教育，幫助患者建立理性信念后，要對(duì)其進(jìn)行鞏固，一旦發(fā)現(xiàn)合理理念動(dòng)搖，可要求患者反復(fù)朗誦該理念。觀察組患者術(shù)后在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予患者行為認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)，具體方法如下[8-9]。

1.2.1 病房環(huán)境的護(hù)理 良好的環(huán)境對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后的恢復(fù)具有極其重要的作用。因此，建議為術(shù)后患者單獨(dú)開設(shè)病房，一人一間，遠(yuǎn)離較為嘈雜的病區(qū)。病房需要保持干凈衛(wèi)生，每天都有專人進(jìn)行打掃清潔，保持室內(nèi)溫度和濕度適宜，經(jīng)常通風(fēng)，播放舒緩的歌曲，根據(jù)患者要求添加花草，進(jìn)行綠化布置。除此之外，病房應(yīng)該設(shè)有獨(dú)立衛(wèi)生間、陪護(hù)床、飲水機(jī)、病房設(shè)置和緊急呼叫按鈕，力求為患者和家屬創(chuàng)造最好的術(shù)后恢復(fù)環(huán)境。

1.2.2 心理護(hù)理 （1）首要任務(wù)是在最短的時(shí)間內(nèi)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)大致了解癌癥患者術(shù)后常見的幾種不良情緒，包括焦慮、緊張、害怕等。很多患者，尤其是老年患者，認(rèn)為手術(shù)不僅無法治愈而且毀容，因此情緒異常低落，自暴自棄，甚至不遵從醫(yī)囑。部分患者對(duì)術(shù)后的疼痛無法忍受，擔(dān)心并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)生緊張的情緒。還有患者因擔(dān)心術(shù)后所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用而焦躁不安。（2）對(duì)患者進(jìn)行健康教育進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，護(hù)士要主動(dòng)與患者講解癌癥的發(fā)生發(fā)展，尤其強(qiáng)調(diào)心理因素對(duì)疾病的影響，為患者講解手術(shù)中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，讓術(shù)后的患者更加安心，糾正患者對(duì)該手術(shù)的認(rèn)知誤區(qū)。（3）正向激勵(lì)，向患者講解進(jìn)行該手術(shù)的成功率，講述以往的患者恢復(fù)情況，有很好的手術(shù)效果，還可以邀請(qǐng)以前成功手術(shù)的患者來院或者錄制視頻對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行鼓勵(lì)，采用心理暗示法，樹立患者治愈的信心。（4）術(shù)后心理疏導(dǎo)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的心理測試，明確其心理問題，進(jìn)而針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者適當(dāng)宣泄心理不良情緒，從而保證良好的心理狀態(tài)。（5）冥想護(hù)理，護(hù)理人員指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行靜坐冥想，配以相應(yīng)的音樂，讓患者能夠很好地放松全身肌肉，靜息呼吸，腦中無其他雜念，平靜心態(tài)，每日1次，30 min/次。（6）互相交流，鼓勵(lì)患者之間多溝通聯(lián)系，同時(shí)要求家屬也要對(duì)術(shù)后患者多關(guān)心，多幫助，讓患者感受到不是一個(gè)人獨(dú)自承受疾病所帶來的痛苦。

1.2.3 延續(xù)性的心理護(hù)理 患者出院后，對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的電話隨訪，隨訪要求護(hù)士人員詢問患者是否按時(shí)用藥、是否戒煙限酒、是否適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、是否有過激情緒的發(fā)生、是否還堅(jiān)持靜坐冥想。將所有患者拉入一個(gè)微信群或者QQ群，年紀(jì)大的患者由家屬進(jìn)行操作。護(hù)理人員每隔一個(gè)禮拜在群中發(fā)送提醒語音，叮囑患者保持平靜的心態(tài)，有助于從新接納生活。

1.2.4 實(shí)施疼痛認(rèn)知行為護(hù)理 術(shù)后疼痛是必然的，疼痛是患者焦慮等不良情緒的催化劑，術(shù)前應(yīng)明確告知術(shù)后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)疼痛，而且告知會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行規(guī)范化的治療，糾正患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，出院后根據(jù)患者的實(shí)際情況與病友一起進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)，包括散步、跑步、太極等。在循環(huán)漸進(jìn)的基礎(chǔ)上，保證運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)頻率，每天時(shí)間保持在45～60 min。

1.2.5 來院復(fù)查 要求患者出院以后1、3、6個(gè)月來院進(jìn)行復(fù)查，觀察傷口是否愈合，視力是否提升，并可以作為手術(shù)成功案例對(duì)其他患者進(jìn)行鼓勵(lì)，這樣患者不僅能學(xué)習(xí)如何控制心態(tài)，還能夠幫助其他患者，也增強(qiáng)了自己的自信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癥狀自評(píng)量表 兩組患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行SAS、SDS評(píng)定[10]，患者可選擇自己填寫或者醫(yī)護(hù)人員問答的形式進(jìn)行填寫。（1）焦慮自評(píng)量表（self-ranganxiety scale，SAS），由20個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目根據(jù)最近1周的感覺分1～4級(jí)評(píng)定，累積各條目得分為SAS總分，得分越高說明焦慮程度越重。（2）抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS），用于評(píng)定患者抑郁情況，量表含有20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)評(píng)分，其中10個(gè)為正向評(píng)分，10個(gè)為反向評(píng)分。

1.3.2 采用UW-QOL量表[10]對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 具體包括疼痛、外觀、語言、咀嚼、活動(dòng)、味覺、焦慮、吞咽等，各領(lǐng)域評(píng)分為100分，分值越大說明患者在該領(lǐng)域生活質(zhì)量越好。

1.3.3 兩組患者術(shù)后遵醫(yī)行為比較 包括正確用藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、按時(shí)復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均用（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分比較

兩組患者SAS、SDS評(píng)分術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)過各自護(hù)理干預(yù)后，對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后1、3、6月SAS評(píng)分分別為（75.78±13.31）、（62.12±7.47）、（54.58±5.12）、（30.34±4.35）分；觀察組術(shù)前和術(shù)后1、3、6月SAS評(píng)分分別為（76.66±14.47）、（55.63±6.85）、（44.22±3.69）、（16.75±3.16）分。對(duì)照組術(shù)前和術(shù)后1、3、6月SDS評(píng)分分別為（65.54±12.31）、（55.62±9.47）、（50.14±6.02）、（45.39±5.11）分；觀察組術(shù)前和術(shù)后1、3、6月SDS評(píng)分分別為（66.34±11.47）、（45.63±6.85）、（35.21±5.34）、（27.69±3.57）分。對(duì)照組和觀察組各自SAS、SDS評(píng)分呈逐月下降的趨勢(shì)，但是可以發(fā)現(xiàn)觀察組下降的幅度更大，且各月份之間兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

通過UW-QOL量表，對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)觀察組在疼痛、外觀、語言、咀嚼、活動(dòng)、吞咽方面，觀察組評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；焦慮、味覺評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較（分，±s）

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2.3 兩組患者術(shù)后遵醫(yī)行為比較

觀察組在正確用藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、按時(shí)復(fù)查方面的遵醫(yī)行為較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后遵醫(yī)行為比較[例（%）]

3 討論

口腔頜面部惡性腫瘤是一種臨床上較為常見的疾病，占到全身惡性腫瘤的3%～5%[11]。該病由于發(fā)病位置不一致，所表現(xiàn)的臨床特征也不一樣，以最為常見的口腔癌為例，分為潰瘍型、浸潤型和乳頭型三種，期初癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)疼痛、潰瘍、惡臭等。目前，該類型的惡性腫瘤病死率較高，給患者和家屬帶來莫大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著近年來人們飲食習(xí)慣和外部條件的變化，口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)成為較為棘手的公共衛(wèi)生問題。目前，對(duì)于口腔頜面部惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制仍然沒有一致的結(jié)論，近年研究發(fā)現(xiàn)，口腔頜面部惡性腫瘤是一種典型的心身疾病。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在患有口腔頜面部惡性腫瘤后，患者的性格往往逐漸偏向憂慮和內(nèi)向，不善于表達(dá)、意識(shí)較強(qiáng)、敏感、對(duì)外界的壓力抵抗力很差。在口腔頜面部惡性腫瘤的治療方法上，手術(shù)是效果最好的手段之一。根治術(shù)是治療口腔頜面部惡性腫瘤最主要的方案，但是由于手術(shù)和疾病的影響，術(shù)后可能導(dǎo)致毀容甚至機(jī)體功能喪失，導(dǎo)致患者心理、社會(huì)活動(dòng)都受到極大影響。

眾多研究發(fā)現(xiàn)，癌癥會(huì)影響患者的心理情況，特別是焦慮、抑郁的產(chǎn)生，進(jìn)而影響疾病的發(fā)生發(fā)展或者術(shù)后的恢復(fù)。韓晶等[12]在一項(xiàng)對(duì)喉癌術(shù)后患者焦慮抑郁情緒分析中得出，焦慮發(fā)生率為23.9%，抑郁發(fā)生率為33.7%。焦慮和抑郁情緒會(huì)影響到患者心理韌性，使患者病情加重?？谇活M面部惡性腫瘤術(shù)后患者由于手術(shù)產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致毀容和生活質(zhì)量受到影響，很多患者術(shù)后心理較為脆弱，如果患者心理狀態(tài)欠佳，很可能會(huì)對(duì)手術(shù)恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，因此給予相應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。理性情緒療法就是護(hù)理人員通過語言交流，讓理性情緒替代患者的非理性情緒，幫助患者改變認(rèn)知，減少非理性信念帶來的的情緒困擾。鄭晶等[7]將理性情緒療法運(yùn)用于口腔牙齒移植患者的焦慮情緒的研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過理性情緒療法干預(yù)后，患者的SAS評(píng)分較術(shù)前有明顯的降低；蘇鳳桃[13]將理性情緒療法干預(yù)用于婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期間，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)過理性情緒療法干預(yù)后，患者對(duì)焦慮情緒減輕，生活質(zhì)量提高明顯；理性情緒療法干預(yù)在臨床上的運(yùn)用十分廣泛，其可以顯著改善不良的心理狀態(tài)。行為認(rèn)知干預(yù)是通過糾正患者錯(cuò)誤思想，改變患者行為方式，最終讓患者可以自我認(rèn)識(shí)自己，正視自己，改善不良情緒。蔣陽[4]探討行為干預(yù)療法對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后在外科重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）焦慮情緒的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組SAS評(píng)分明顯降低，優(yōu)于對(duì)照組。

因此，理性情緒療法和認(rèn)知行為干預(yù)都能夠緩解癌癥患者的焦慮情緒。本研究將兩者進(jìn)行聯(lián)合，觀察其對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后焦慮等不良情緒的影響。在本研究中，筆者利用100例在我院口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者做為研究對(duì)象，將理性情緒療法+認(rèn)知行為干預(yù)運(yùn)用于術(shù)后患者，具體為：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士要取得患者信任，使得護(hù)士可以第一時(shí)間感受到患者情緒的波動(dòng)，通過心理護(hù)理干預(yù)使得患者在術(shù)后控制情緒波動(dòng)，了解情緒可能導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能性。（2）通過健康教育使得患者使得對(duì)手術(shù)的細(xì)節(jié)都了解，消除對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不信任的情緒，了解癌癥發(fā)病原理和誘發(fā)因素。（3）運(yùn)用延續(xù)性的行為干預(yù)，不單單將行為干預(yù)局限于在醫(yī)院，在患者出院以后仍要求護(hù)士人員進(jìn)行電話隨訪，時(shí)刻關(guān)注患者心理狀態(tài)的變化。研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組各自SAS、SDS評(píng)分呈逐月下降的趨勢(shì)，觀察組下降的幅度更大，且各月份之間兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在疼痛、外觀、語言、咀嚼、活動(dòng)、吞咽方面，觀察組分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組；觀察組在正確用藥、按時(shí)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、按時(shí)復(fù)查方面的遵醫(yī)行為較對(duì)照組有明顯的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，理性情緒療法+認(rèn)知行為干預(yù)優(yōu)于單獨(dú)的理性情緒療法，前者能夠更好地控制口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后患者的焦慮情緒，更能提升患者生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。