潘曉文 秦維霞 賴麗仁

動脈血氣分析是急診搶救室普遍開展的檢測項目，是重癥患者重要的監(jiān)測手段[1]。它能夠客觀反映患者呼吸衰竭的性質和程度，對指導氧療、調節(jié)機械通氣參數、糾正酸堿失衡具有重要意義，是為呼吸、代謝紊亂等急危重癥患者制訂診療方案時的重要參考指標[2-3]。因此，準確及時的血氣分析結果對于急危重癥患者的救治尤為重要。而不合格的動脈血氣標本不僅會浪費人力財力，增加患者痛苦及經濟負擔，更延誤了搶救時機，給患者造成極大傷害。有研究顯示，實驗室前操作不當是血液標本質量控制的薄弱環(huán)節(jié)[4]。2017年北京護理學會率先頒布了《動脈血氣分析臨床操作實踐標準》（以下簡稱《標準》），目的是規(guī)范動脈血氣分析的臨床操作，提高穿刺成功率，降低標本缺陷率，保障動脈血氣標本質量及血氣報告結果的準確性[5]。標準作業(yè)程序（standard operati procedure，SOP）是將某一事件的標準作業(yè)步驟、要求及目的以統(tǒng)一的格式進行描述，用于指導和規(guī)范日常工作[6-7]。我院結合《標準》制訂動脈采血操作SOP，并成立動脈采血質量管理組，先行對急診搶救室開展動脈采血質量管理，取得滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門市某三級甲等醫(yī)院急診搶救室患者200例為研究對象。其中實施常規(guī)動脈采血程序（2018年9—12月）的100名患者為對照組，實施SOP（2019年5—8月）的100名患者為試驗組，兩組均采用連續(xù)入組方法。納入標準：（1）年齡≥14歲；（2）能夠配合操作過程者。排除標準：（1）病情危重，血流動力學不穩(wěn)定，無法捫及動脈搏動者；（2）嚴重凝血功能障礙者。本研究為護理學會頒布的行業(yè)標準的實施推行，不會對患者造成傷害，且患者均知情同意。動脈采血操作SOP實施前后急診搶救室35名護士參與，S0P實施前后均為同一批護士，避免了因人員數量、年齡、性別，工作年限、職稱、學歷等因素不同導致的數據偏倚。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)動脈采血程序，試驗組實施SOP，具體如下。

1.2.1 實施前準備 選擇廈門市某三級甲等醫(yī)院急診搶救室患者。（1）成立動脈采血質量管理組：構建組長（科護士長）-副組長（護士長）-成員（臨床組長）的三級質量管理體系。組長全面督管工作計劃及執(zhí)行情況，副組長負責SOP制訂、培訓、運行及質量管控，小組成員負責日?，F(xiàn)場質量控制、指導護士工作。（2）根據《標準》制訂SOP：組長督管小組的制訂過程，副組長負責安排SOP整個制訂過程，小組成員負責SOP具體內容的循證支持。最終由動脈采血質量管理組審核SOP流程及評估實施效果，并在全科室執(zhí)行。SOP從采血前準備（物品準備、患者準備、信息記錄）、采血的規(guī)范流程（采血部位的選擇、采血用品的選擇、采血方法）、動脈血氣標本處置等若干方面進行細致的要求及規(guī)范，見表1。（3）依據SOP制訂《現(xiàn)場觀察記錄表》：從28項觀察點對操作者進行評價，用于評估實施SOP前后的操作規(guī)范化程度和變化。

表1 動脈采血操作標準作業(yè)程序

1.2.2 實施方案 （1）實施前基線調查：采用《護士調研問卷》了解臨床護理人員對《標準》的理解和掌握程度，根據調查結果找出薄弱點，制訂改進、學習和考核重點。采用操作技能直接觀察法通過《現(xiàn)場觀察記錄表》對護士動脈采血的程序性操作進行標準化評分考核，同時給予反饋性評價[8-9]。（2）SOP的培訓與實施：①組織全體護理人員進行理論和操作技能學習，內容包括《標準》、SOP、前期調查問題改進重點等。并由科室總帶教對SOP進行具體操作演示。②使培訓深入日常，將SOP制成PPT，放置在科室查閱文檔、微信中，并把SOP作為臨床護士月度操作考核內容之一。③動脈采血管理組將動脈采血手法、標本混合方法、Allen試驗等操作制訂成規(guī)范并拍攝視頻經微信推廣。④SOP應用前強化考核，培訓后兩周內由護士長和總帶教共同完成所有人員的實戰(zhàn)考核，保證全體人員能夠正確執(zhí)行操作流程，熟練掌握關鍵技術。⑤SOP實施過程中，管理組成員負責日?，F(xiàn)場質量控制、指導。管理小組采用操作技能直接觀察法對SOP執(zhí)行情況進行質量控制。⑥管理組每周分析討論實施過程中的問題、影響因素及整改措施，并將反饋結果在科務會、晨會和微信中公布和推進落實。且管理小組需提供操作培訓、流程改進建議及器具選擇的建議，以便提升血氣監(jiān)測質量。（3）評價方法：管理小組對實施SOP前后護士動脈血采集情況（包括采血操作規(guī)范率、穿刺一次成功率、操作時間、標本缺陷率）進行比較分析，以評價SOP在搶救室動脈采血質量管理中的應用效果。

1.3 評價指標

（1）護士動脈采血的操作規(guī)范率：《現(xiàn)場觀察記錄表》對每次操作共有28項考核標準，管理組對SOP實施前后每次操作采用操作技能直接觀察，統(tǒng)計SOP實施前后所有完成規(guī)范條目頻次。操作規(guī)范率=完成規(guī)范條目數/核查總條目數×100%。（2）穿刺一次成功率：需穿刺一次成功且標本合格，不影響血氣分析的結果。穿刺一次成功率=穿刺一次成功例數/總穿刺例數×100%。（3）操作時間：即自選擇穿刺部位開始至動脈血標本采集成功、按壓止血結束為止所需時間，采用秒表計時。（4）標本缺陷率：包括采血量不足、標本混入氣泡、未混勻、凝血等原因使標本不能使用或檢驗結果存在較大偏差導致復抽復測的標本。標本缺陷率=不合格標本數/總標本數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺一次成功率比較

SOP實施后搶救室護士動脈采血穿刺一次成功率為98%（98/100），較實施前的78%（78/100）明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.94，P＜0.01）。

2.2 兩組各項指標比較

試驗組的操作規(guī)范率明顯高于對照組，標本缺陷率明顯低于對照組，操作時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2～4。

表2 兩組護士采血規(guī)范率比較

3 討論

3.1 實施SOP在搶救室動脈采血質量管理中的必要性

基于SOP的動脈采血質量管理為實現(xiàn)搶救室動脈采血的規(guī)范化、同質化提供了標準[10]。動脈血氣分析操作作為搶救室護士操作頻率較高的一個操作項目，具有操作難度大、影響環(huán)節(jié)多的特點。而正確采集動脈血是控制血氣標本結果質量的重要因素之一，高質量的標本采集可使實驗室結果更加準確[11-13]。操作者技術不當會導致穿刺失敗，且不恰當地患者評估、標本采集、標本運送及接收也會影響檢測結果的準確性[14]。因此，《標準》可規(guī)范管理動脈采血操作，改善臨床診療水平。有研究表明，重要操作的標準及規(guī)范作業(yè)不明確，僅以口頭方式傳授，失真率可高達80%[15]。鑒于此，SOP作為《標準》轉化的規(guī)范工作流程，可使動脈采血操作保持連貫性、一致性，提高采血質量。同時根據SOP可追查并明確實施過程中各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，為質量管理提供依據[16]。

3.2 實施SOP可有效提升動脈采血的工作質量

本研究結果顯示，試驗組護士動脈采血操作規(guī)范率為94.2%，高于對照組的71.3%；試驗組的穿刺一次成功率為98%，高于對照組的78%；試驗組的操作時間為（407.81±51.90）s，短于對照組的（498.50±57.52）s，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。分析其原因，可能與SOP實施前護士對《標準》條目不理解、掌握不透徹有關。雖在不同場合學習和了解過《標準》，但因以口頭方式傳授，導致護士掌握不全面，主要在醫(yī)院感染控制、個人安全防護和采集手法等方面有較大的不足，而穿刺一次成功率要求護理技術操作精準[17]。本研究根據《標準》制訂了SOP、操作重點部分的分解視頻，為臨床護士提供規(guī)范標準，指導護士精準操作。穿刺一次成功率提高，則復采血率降低，改善患者負面情緒，減少患者因疼痛、精神緊張等因素誘發(fā)的血液pH值、PaCO2、PaO2改變，從而提高檢測準確性、時效性，為急診搶救室急危重癥患者的快速診斷、有效搶救提供依據。

3.3 SOP可降低護理因素所致的標本缺陷率

本研究結果顯示，試驗組的標本缺陷率為7.0%，低于對照組的26.0%（P＜0.01）；可能是由于SOP實施過程中的培訓、督導、反饋和再核查環(huán)節(jié)使護理人員在操作中有據可循。但受搶救室不同時段工作量、護士個人責任心等因素影響，護理人員的依從性有較明顯的變化。在搶救室高峰時段，因患者多、病情急，動脈采血過程中易出現(xiàn)消毒后待干時間不足、采血后按壓時間不足等情況；為減少穿刺次數，使用非預沖采血器采血后，使用鋼針采血針將血液標本轉移至多個采血管，導致標本未混勻、混入氣泡或采血量不足等。分析原因，可能為部分人員缺乏慎獨理念，執(zhí)行具有較大差別，或是對操作規(guī)范的接受及運用存在個體差異。因此，還需加強督導和改進培訓，采取一對一傳幫帶的方式，對靈活性不足的護理人員使用案例教學方式，通過設置案例問題引導學習，達到提高學習效能的目的。

3.4 動脈采血質量管理推動SOP的落實、驗證和優(yōu)化

SOP應具有良好的被執(zhí)行特性，才能保證SOP不斷被驗證、被優(yōu)化，最大限度的發(fā)揮作用。若執(zhí)行不到位，SOP則會失去存在的意義，動脈采血質量管理可以解決此項問題。管理者應先行調研，并和臨床一線護士結合《標準》共同制訂SOP并試用，確?！稑藴省泛蛯嶋H情況相結合。通過試用找出不符合臨床操作的環(huán)節(jié)并進行修訂和驗證，反復試行以確保SOP切實可行。同時動脈采血質量管理組成員無差異化掌握SOP后對全院進行培訓，護士通過培訓和考核后方可進行操作。在SOP實施中，動脈采血質量管理組持續(xù)對SOP的被執(zhí)行情況進行督導，使SOP的標準行為替代護士不規(guī)范行為。SOP形成并執(zhí)行后應邊實踐、邊總結、邊改進，實施SOP的目的是對操作過程標準化，但其并非一成不變。SOP是對《標準》和目前最優(yōu)經驗的總結，隨著專業(yè)發(fā)展、工作流程的改變，SOP的準確性和可操作性可能發(fā)生改變。此時，需通過動脈采血質量管理組，在工作中結合實際情況不斷地對SOP進行優(yōu)化，將SOP與實際情況相結合，對不適用于實際操作的環(huán)節(jié)

及時修訂，使SOP切實可行、利于操作，確保SOP可被完美執(zhí)行，達到提升動脈采血質量的目的[18]。

表3 兩組標本缺陷率比較

表4 兩組操作時間比較（s，±s）

表4 兩組操作時間比較（s，±s）

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綜上所述，動脈采血操作SOP具有可操作性好、權威性高、實用性強、可重復性強的特點，在急診搶救室動脈采血中具有良好效果，有效提升護士采血能力和動脈血氣標本合格率。從而改善和提高動脈血氣分析質量和血氣報告準確性，為急診搶救室急危重癥患者的快速診斷、有效搶救提供依據。通過本研究認為可以將SOP推廣到臨床的各科室。醫(yī)院可通過此方法，系統(tǒng)了解各科室在動脈采血方面的不足，采取有效針對措施，提高醫(yī)療質量、降低職業(yè)暴露風險，保障患者及護理人員的安全。與此同時，在整個動脈采血質量管理過程中可以看出，SOP的制訂和實施是一項持續(xù)性的工作，在臨床實踐中會不斷發(fā)現(xiàn)新問題，需要不斷完善規(guī)則，使動脈采血質量持續(xù)提升。