吳虹霖 牛翔科 熊 燕 陳志凡 彭 濤

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，成都610081）

原發(fā)性肝癌在最常見癌癥中位居第六，在癌癥相關(guān)性死亡中位居第四。2018年，全球新增原發(fā)性肝癌患者約84.1萬例，肝癌相關(guān)死亡人數(shù)達78.2萬，其中我國新增原發(fā)性肝癌患者約46.6萬例，肝癌相關(guān)死亡人數(shù)達42.2 萬。肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占原發(fā)性肝癌約75%～85%，多數(shù)HCC 患者確診時已處于晚期，失去外科手術(shù)機會，且預(yù)后較差，五年總生存率（overall survival rate，OSR）僅為10%～18%。HCC 主要治療手段包括手術(shù)切除、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）和射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA），輔以全身性化療、靶向藥物治療等，但針對無法切除的中晚期HCC 患者可供選擇的治療方式非常有限，亟待新的治療策略。近年，隨著腫瘤免疫治療臨床試驗廣泛開展，腫瘤免疫療法初現(xiàn)成效，目前針對中晚期HCC 的免疫治療已成為研究熱點。本文將對HCC 免疫治療的研究現(xiàn)狀與進展進行概述，包括腫瘤疫苗、細胞因子、過繼性細胞療法（adoptive cell therapy，ACT）、免疫檢查點抑制（immune checkpoint blockage，ICB）、溶瘤病毒和溶瘤細菌等治療方法（圖1）。

圖1 HCC免疫治療策略Fig.1 Immunotherapy strategies for HCC

1 腫瘤疫苗

腫瘤免疫疫苗法主要采用腫瘤細胞、腫瘤相關(guān)蛋白或相關(guān)肽（tumor-related antipeptide，TUMAP）、腫瘤相關(guān)抗原（tumor-associated antigens，TAAs）的表達基因等對患者進行免疫接種，促使機體產(chǎn)生持續(xù)抗腫瘤免疫反應(yīng)。HCC 疫苗主要包括：樹突狀細胞（dendritic cell，DC）疫苗、多肽疫苗及DNA 疫苗。

1.1 DC 疫苗 DC 是機體抗原遞呈能力最強的細胞，在激活T細胞免疫中至關(guān)重要，尤其是作用于抗原特異性細胞毒性T 細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）［1］。其主要抗腫瘤機制為：①誘導(dǎo)機體產(chǎn)生大量效應(yīng)T 細胞；②促進效應(yīng)T 細胞遷移，并聚集于腫瘤區(qū)域；③維持已趨化的效應(yīng)T 細胞長期滯留于腫瘤區(qū)域；④促進細胞因子分泌；⑤抑制腫瘤血管生成。同時，通過測量體內(nèi)抗原特異性T 細胞反應(yīng)可監(jiān)測DC 疫苗抗腫瘤免疫效果。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，以DC 免疫治療作為HCC 輔助治療的效果較好，DC 疫苗不僅增強了HCC 患者抗腫瘤免疫反應(yīng)，提高了生存率，延長了生存期，且安全可行［2］。MIZUKOSHI 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，與單純接受經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transhepatic arterialembolization，TAE）治療相比，接受TAE+DC 灌注治療后患者特異性T 淋巴細胞應(yīng)答與腫瘤特異性免疫應(yīng)答增強。HCC 患者手術(shù)切除/RFA/TACE/經(jīng)皮無水酒精注射治療后輔以DC免疫治療發(fā)現(xiàn)，DC疫苗輔助治療可明顯降低非RFA組患者腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險；免疫治療組腫瘤特異性免疫應(yīng)答明顯增強［4］。不考慮初始治療方式前提下，HCC 各種常規(guī)治療輔以DC 或細胞因子誘導(dǎo)殺傷細胞（cytokine-induced killer cell，CIK）單藥治療及DC+CIK 聯(lián)合免疫治療可明顯改善患者預(yù)后，提高OSR和減少腫瘤復(fù)發(fā)［5］。其中，DC 單藥治療可有效改善1年OSR。DC 疫苗作為HCC 輔助治療方法已逐步用于臨床。

1.2 多肽疫苗 多肽疫苗采用TAAs 呈遞給主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）分子誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，促使具有腫瘤特異性的T 細胞活化和增殖。目前TUMAP 和TAAs主要包括甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican 3，GPC3）、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）和黑色素瘤相關(guān)抗原（melanoma-associated antigen，MAGE-A）、滑膜肉瘤X 斷裂點基因（synovial sarcoma X breakpoint，SSX）、紐約食管鱗狀上皮癌抗原1（New York esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-ESO-1）。此外，來自特殊基因變異的腫瘤新生抗原也可誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)。腫瘤新生抗原是指由腫瘤基因突變而編碼出的新的未知蛋白或多肽，具有良好特異性、更高異質(zhì)性和可識別性。

1.2.1 AFP AFP 免疫抑制假設(shè)是基于發(fā)育胚胎血清中AFP 高水平可保護胚胎免受母體免疫攻擊。AFP 可分為L1、L2 和L33 個亞型，AFP-L3 對凝集素的親和力最高，最常見于HCC 患者。臨床上，AFPL3/AFP 比值被廣泛用作HCC 患者早期診斷和預(yù)后評價。HCC 發(fā)展過程中，患者AFP 值升高，高水平AFP 可能導(dǎo)致DC 凋亡和功能障礙，抑制NK 細胞和T 淋巴細胞增殖，從而促進腫瘤細胞免疫逃避和腫瘤進展［6］。多項研究表明，AFP 可作為HCC 免疫治療新靶點。PANG 等［7］發(fā)現(xiàn)，負載人AFP 肽段的樹突狀細胞（human AFP-derived peptide-pulsed dendritic cells，hAFP-DCs）可有效提高小鼠抗HCC 免疫力，hAFP-DCs組小鼠均存活，而對照組則死亡，證實了hAFP-DCs 的HCC 抑制作用。劉揚等［8］發(fā)現(xiàn)，注射AFP 特異性CD8+T/CD4+T 淋巴細胞疫苗可有效抑制HCC生長。一項Ⅰ期臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，15例晚 期HCC 患者皮下注射AFP 衍生肽（AFP357 和AFP403），其中1 例完全緩解（complete remission，CR），8 例病情穩(wěn)定（stable disease，SD），并在4 例患者中檢測到AFP357特異性CD8+T細胞，證實AFP衍生肽作為晚期HCC 患者的抗腫瘤疫苗安全有效，AFP 可誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性T 細胞受體［9］。一項最新動物實驗發(fā)現(xiàn)，AFP158 特異性小鼠T 細胞受體基因可誘導(dǎo)人類T 細胞特異性識別和殺傷HCC 腫瘤細胞，以達到抗腫瘤效果［10］。2020年國際肝病大會（ILC）公布了基于T 細胞的首款HCC 新型TCR-T 療法ADP-A2AFP 研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)1 例患者達到CR，且所有患者AFP 水平均下降，證實靶向AFP 的T 細胞療法可殺死AFP 表達陽性腫瘤細胞。因此，盡管AFP免疫原性較弱，且可通過抑制DC、NK 細胞和T 淋巴細胞功能誘導(dǎo)免疫逃逸，但體外修飾的AFP 免疫原性和免疫應(yīng)答得以增強，尤其是經(jīng)AFP 修飾的疫苗對AFP 表達陽性的腫瘤細胞表現(xiàn)出特異性抗腫瘤免疫，為HCC 免疫治療奠定了較好基礎(chǔ)并表現(xiàn)出巨大潛力［11］。

1.2.2 GPC3 GPC3 主要存在于肝癌細胞細胞膜和細胞質(zhì)，在正常成年人其他細胞中幾乎不表達［12］。GPC3 可從細胞膜錨定基團上游離并釋放至外周血，形成可溶性GPC3。GPC3 是重要的肝癌血清標志物，GPC3 對肝癌的診斷敏感性高于AFP，且與不良預(yù)后密切相關(guān)。GPC3 與其他標志物聯(lián)合可進一步提高肝癌診斷準確率，如熱休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）+GPC3+谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）多項標記物組合可特異性區(qū)分肝細胞再生結(jié)節(jié)、早期肝癌和小肝癌（AFP表達陰性），特異性可達100%［13-16］。GPC3作為一種癌胚抗原，在占比約81% 的HCC 中特異性過表達。因此，GPC3 有望成為HCC 免疫治療的理想靶點。采用GPC3 疫苗治療晚期HCC 的Ⅰ期臨床試驗中，共33 例患者接受GPC3 肽劑量遞增接種，其中30 例患者產(chǎn)生GPC3特異性CTL 應(yīng)答，1例部分緩解（partial response，PR），19 例SD 患者中有4 例表現(xiàn)為腫瘤壞死或消退，但未達到PR 標準［17-18］。在多因素分析中，GPC3-肽特異性CTL 的頻率是該試驗中OSR的唯一預(yù)測因素，結(jié)果表明，GPC3 衍生肽疫苗具有提高OSR的潛力。隨后Ⅱ期臨床試驗證實GPC3-肽特異性CTL 存在于外周血，且GPC3-肽特異性CTL已浸潤至復(fù)發(fā)腫瘤。與單獨接受手術(shù)比較，接受手術(shù)+接種GPC3 衍生肽疫苗患者腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低［19］。GPC3 衍生肽疫苗表現(xiàn)出較好的抗腫瘤療效，為HCC免疫治療提供了新策略。

1.3 DNA 疫苗 DNA 疫苗是應(yīng)用基因工程技術(shù)編碼TAAs 和腫瘤特異性抗原（tumor specific antigens，TSAs）的基因，直接或經(jīng)載體攜帶后導(dǎo)入機體，使其表達抗原蛋白，誘導(dǎo)機體在一定時限內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)性免疫應(yīng)答，以達到抗腫瘤作用。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤DNA 疫苗是治療惡性腫瘤的有效方式。GPC3 DNA疫苗可有效誘導(dǎo)C57BL/6 小鼠體內(nèi)特異性抗HCC細胞免疫應(yīng)答，疫苗組活化的CTL對Hepal-6、HepG2細胞的殺傷率顯著高于生理鹽水組及空載體組［20］。GPC3 DNA疫苗可能成為HCC免疫治療中安全有效的新方法。

2 細胞因子

目前用于HCC 治療的細胞因子主要包括IFN和IL-2 等。IFN-α、IFN-β 和IFN-γ 均可促進HCC 細胞凋亡。研究表明，IFN-α 治療可提高經(jīng)根治性切除術(shù)后HBV 相關(guān)HCC 患者OSR，HCC 患者在根治性切除術(shù)后行IFN-α 治療，治療組中位生存期為63.8個月，對照組為38.8個月（P=0.0003），中位無病生存期（disease-free survival，DFS）為31.2 個月和17.7個月（P=0.142）［21］。由CD8+Ki67+T細胞分泌的IFN-γ 可延長HCC 患者無進展生存期（progressionfree survival，PFS）和 總 生 存 期（overall survival，OS）［22］。IFN 作為HCC 切除術(shù)后的輔助治療藥物已有廣泛研究，其總體效果較差且毒性高。此外，有關(guān)TGF-β 治療109 例HCC 患者的臨床Ⅱ期試驗發(fā)現(xiàn)，TGF-β1應(yīng)答者的OS較無應(yīng)答者更長［23］。

3 過繼性細胞療法（ACT）

ACT 是指從腫瘤患者體內(nèi)分離出具有免疫活性的細胞，在體外進行擴增或行腫瘤抗原負載后再回輸至患者體內(nèi)，達到抑制和殺傷腫瘤細胞目的。目前，ACT 以自然殺傷（natural killer，NK）細胞、CIK及嵌合抗原受體T 細胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）研究較多。ACT 對抑制腫瘤復(fù)發(fā)、延長OS 具有重要作用，其作為HCC 術(shù)后輔助治療的療效頗好。

3.1 NK 細胞 NK 細胞占肝內(nèi)淋巴細胞的30%～50%，在宿主對抗病毒感染和腫瘤發(fā)展的免疫防御中發(fā)揮重要作用。NK 細胞功能失調(diào)導(dǎo)致HCC 發(fā)生是多種機制共同作用的結(jié)果，NK 細胞數(shù)減少和功能缺陷導(dǎo)致腫瘤細胞逃避免疫監(jiān)控［24］。近年同種異體NK 細胞免疫治療被廣泛用于各種臨床試驗。不可逆電穿孔聯(lián)合異體NK 細胞免疫治療顯著提高Ⅳ期HCC 患者中位總生存率（NCT03008343）［25］。另一項臨床試驗（NCT01147380）將從供體移植肝灌注液中提取的活化NK 細胞經(jīng)靜脈輸注給移植肝受者，以防止受者經(jīng)肝移植術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)，該療法安全性和可行性已在Ⅰ期試驗中得到驗證［26］。此外，為提高NK 細胞免疫特異性和免疫功效，對NK細胞進行基因修飾的研究也已開展。

3.2 CIK CIK 具有T 細胞和NK 細胞表型，其增殖能力較強，對腫瘤細胞具有特異性，且對正常細胞毒性較小。有關(guān)CIK 輔助治療HCC 的研究較多且療效較好。一項探討DC、CIK 細胞免疫治療聯(lián)合常規(guī)臨床治療療效的薈萃分析顯示，CIK 單藥治療可顯著 提 高 患者6個月/1年/3年/5年OSR（P均＜0.05）。DC+CIK 聯(lián)合免疫治療可提高患者1年及5年OSR（P=0.02，P=0.05），該研究認為DC、CIK 和DC+CIK 聯(lián)合免疫治療，結(jié)合各種常規(guī)治療，可提高HCC 患者OSR，減少腫瘤復(fù)發(fā)，明顯改善預(yù)后［27］。近期研究發(fā)現(xiàn)，與具有較低細胞毒活性CIK 細胞患者比較，具有高細胞毒活性CIK 細胞患者無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）和OS 顯著改善。單因素和多因素分析表明，CIK 細胞的細胞毒性是RFS 和OS 的獨立預(yù)后因素，提示高細胞毒活性CIK細胞可作為CIK細胞免疫治療的生物標志物［28］。

3.3 CAR-T CAR-T 采用基因工程技術(shù)實現(xiàn)T 細胞受體特異性識別TAAs，提高效應(yīng)T 細胞靶向性、殺傷活性及持久性，克服并打破宿主免疫耐受。CAR-T 細胞療法已在血液系統(tǒng)腫瘤治療中嶄露頭角，但在HCC 治療上剛剛起步，是治療HCC 的新興免疫治療手段之一。SUN 等［29］研究發(fā)現(xiàn)，NKG2DBBz CAR-T 細胞在體內(nèi)外均可有效清除NKG2DL 高表達的HCC 細胞。HCC 患者源性異種移植模型中，GPC3-CAR T細胞具有腫瘤清除作用［30］。近期CARGPC3 T 細胞治療晚期HCC Ⅰ期臨床試驗（NCT02395250、NCT03146234）發(fā)現(xiàn)，13 例受試者中2 例獲得PR，6 個月、1年、3年OSR 分別為50.3%、42.0% 和10.5%，初步證實CAR-GPC3 T 細胞治療的安全性，并初步展現(xiàn)較好的臨床效果，為CAR-T細胞治療HCC積累了寶貴經(jīng)驗［31］。

4 ICB

免疫細胞上表達并調(diào)節(jié)免疫激活程度的共刺激/共抑制分子稱為免疫檢查點，目前主要以細胞程序性死亡受體-1（programmed cell death protein-1，PD-1）/PD-L1 和細胞毒性T 淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4）為治療靶點，T細胞免疫球蛋白黏液素3（T cell immunoglobulin and mucin 3，TIM-3）和糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子受體（glucocorticoid-induced tumor necrosis factor receptor，GITR）也是備受關(guān)注的免疫檢查點之一。目前，針對HCC 治療的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）不斷綻放異彩，部分ICIs先后獲得FDA及HCC指南一致認可。

4.1 PD-1/PD-L1 抑制劑 PD-1 主要表達于活化的T 細胞、B 細胞和巨噬細胞表面，通過與其配體PD-L1和PD-L2結(jié)合抑制抗原特異性T細胞活化［32］。當腫瘤細胞表面高表達的PD-L1 與免疫細胞表面PD-1 結(jié)合時會導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸［33］。而ICIs 通過阻斷PD-L1、PD-L2與PD-1結(jié)合抑制下游信號通路，使腫瘤浸潤淋巴細胞恢復(fù)殺傷活力，促進T 細胞識別和殺傷腫瘤細胞。PD-1 抑制劑包括納武單抗（Nivolumab，商品名：Opdivo）、帕博利珠單抗（Pembrolizumab，商品名：Keytruda）以及國產(chǎn)信迪利單抗（Sintilimab，商品名：達伯舒）和卡瑞利珠單抗（Camrelizumab，商品名：艾瑞卡）。PD-L1 抑制劑有阿替利珠單抗（Atezolizumab，商品名：Tecentriq）和度伐利尤單抗（Durvalumab，商品名：Imfinzi）。

4.1.1 納武單抗（Nivolumab） 2017年9月，Nivolumab被FDA批準為晚期HCC二線用藥，用于索拉非尼（Sorafenib）治療后復(fù)發(fā)或不耐受的晚期HCC患者。Nivolumab 療效不受既往Sorafenib 治療狀況影響。CheckMate 040Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗顯示，給予214例患者（擴展組）每2 周1 次3 mg/kg Nivolumab 治療，患者整體客觀緩解率（objective response rate，ORR）為20%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為64%，中位緩解持續(xù)時間（median duration of response，mDOR）為9.9 個月，患者6 個月OSR 為83%、9 個月OSR為74%，6個月和9個月無進展生存率為37%和28%［34］。隨后Nivolumab 與Sorafenib 用于一線治療晚期HCC 的隨機大樣本多中心Ⅲ期臨床試驗（CheckMate 459）發(fā)現(xiàn)，與Sorafenib 比較，Nivolumab可改善患者OS（16.4 個月vs 14.7 個月）和ORR（15% vs 7%），但OS 未達到預(yù)期閾值（P=0.0752），提示與Sorafenib相比，Nivolumab可能有效性和安全性更高［35］。

4.1.2 帕博利珠單抗（Pembrolizumab） Pembrolizumab在治療晚期HCC中的療效卓越。一項非隨機多中心Ⅱ期臨床試驗（NCT02702414）發(fā)現(xiàn)，Pembrolizumab 用于曾接受過Sorafenib 治療的晚期HCC 患者有效且可耐受，1 例患者（1%）CR 和17 例患者（16%）PR，同時46 例患者（44%）SD，提示Pembrolizumab 有望成為新的治療選擇。為進一步評估PFS和OS，Pembrolizumab 作為晚期HCC 治療二線藥物的Ⅲ期隨機試驗（NCT02702401）正在進行。2020年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）公布了KEYNOTE-524研究最新結(jié)果：OS 達22 個月，ORR 達46%，證實侖伐替尼（Lenvatinib）聯(lián)合Pembrolizumab 治療不可切除的晚期HCC療效優(yōu)異。

4.1.3 信迪利單抗（Sintilimab） 一項案例報道，給予不可切除的HCC 患者Sintilimab 治療誘發(fā)自身免疫性糖尿病，給予胰島素治療且血糖控制良好前提下，繼續(xù)給予Sintilimab 治療，最終達到PR，獲得較好抗腫瘤反應(yīng)。該報道建議在免疫治療中藥物毒性可控的前提下，如果存在有效抗腫瘤反應(yīng)，應(yīng)考慮繼續(xù)使用PD-1抑制劑［36］。

4.1.4 卡瑞利珠單抗（Camrelizumab） Camrelizumab 是我國制藥企業(yè)自主研發(fā)并在國內(nèi)首個獲批的PD-1 抑制劑。國內(nèi)多中心開展的Camrelizumab治療晚期HCC的Ⅱ期臨床試驗中，217例患者每2周或3周接受1次Camrelizumab 治療（3 mg/kg，靜滴），患者ORR 為14.7%，6個月OSR 為74.4%，其中22%患者發(fā)生與治療相關(guān)的3/4 級不良事件。Camrelizumab 在我國晚期HCC 患者中表現(xiàn)出抗腫瘤活性，且毒性可控，可能成為新的治療選擇［37］。

4.1.5 阿替利珠單抗（Atezolizumab） Atezo+貝伐珠單抗（Bevacizumab，商品名：Avastin）用于未經(jīng)系統(tǒng)治療或不可切除的HCC患者的一項Ⅰb期研究臨床試驗中，與Atezo單獨用藥比較，Atezo+Bev聯(lián)合治療組中位PFS（5.6個月vs 3.4個月）顯著改善。A組主要終點ORR 為36%，76% 患者為持續(xù)緩解中（RECIST 1.1），提示Atezo+Bev 免疫聯(lián)合方案有望成為不可切除HCC 患者的一線治療選擇［38］。Atezo+Bev 聯(lián)合治療組和Atezo單藥組中分別有12%和3% 患者出現(xiàn)治療相關(guān)嚴重不良事件［39］。Atezo+Bev與Sorafenib治療對比的Ⅲ期臨床試驗正在進行。

4.1.6 度伐利尤單抗（Durvalumab） 一項治療晚期HCC的多中心Ⅱ期臨床試驗（NCT02519348）正在進行，目的是評估Durvalumab或替西木單抗（Tremelimumab）單藥治療及Durvalumab+Tremelimumab/Bevacizumab 聯(lián)合治療晚期HCC 的安全性、耐受性、抗腫瘤活性、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)和免疫原性，該研究預(yù)計在2021年1月完成。 此外，雷莫蘆單抗（Ramucirumab，商品名：Cyramza）+Durvalumab（MEDI4736）用于晚期HCC 患者的Ⅰ期臨床試驗（NCT02572687）已完成招募工作，目的是分析患者用藥安全性與耐受性。

4.2 CTLA-4 抑制劑 CTLA-4 與抗原提呈細胞上的B7-1/B7-2 分子結(jié)合后傳遞抑制信號，誘導(dǎo)T 細胞無反應(yīng)性，進而抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答。CTLA-4抑制劑可阻斷CTLA-4 與B7 分子結(jié)合，恢復(fù)T 細胞活性，提高機體抗腫瘤能力。CTLA-4抑制劑有易普利單抗（Ipilimumab，商品名：Yervoy）和Tremelimumab。Ipilimumab是首個獲FDA批準的ICI。Tremelimumab是一種完全阻斷CTLA-4 與配體結(jié)合的人IgG2 單克隆抗體，并通過多種機制增強T 細胞活化和增殖。Tremelimumab 抗HCC 初次試驗發(fā)現(xiàn)，PR 為17.6%，DCR 為76.4%，疾病進展時間為6.48 個月，Tremelimumab 用于晚期HCC 患者的安全性、抗腫瘤和抗病毒活性得以驗證［40］。 Tremelimumab 聯(lián)合TACE、RFA、冷凍消融術(shù)治療HCC 或膽道癌的初步研究結(jié)果值得期待（NCT01853618）。

4.3 TIM-3 抑制劑 TIM-3 在輔助性T 細胞1（T help 1，Th1）和CTL細胞上高表達，與半乳糖凝集素-9（Galectin-9，Gal-9）特異性結(jié)合后促使Th1 和CTL 細胞凋亡。TIM-3 通過負調(diào)節(jié)T 細胞免疫抑制抗腫瘤免疫。TIM-3 可在HCC 組織腫瘤細胞、腫瘤浸潤性T 細胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）、調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cells，Tregs）和腫瘤相關(guān)巨噬細胞（tumor-associated macrophages，TAMs）中異常表達，促進腫瘤發(fā)生發(fā)展［41-42］。TIM-3 已成為HCC 治療的有前景靶點。TIM-3也可用于評價HCC預(yù)后和療效。TIM-3 在HCC 組織中高表達常提示預(yù)后不良［42］。接受治療后CR 患者血清TIM-3值高于PR 患者［43］。最新研究發(fā)現(xiàn)，血清TIM-3 水平與不同類型肝病患者HCC 分期密切相關(guān)，此外，TACE 治療可導(dǎo)致循環(huán)TIM-3 水平升高，認為TIM-3 可能在患者接受TACE 治療后的抗腫瘤免疫中發(fā)揮作用，為聯(lián)合免疫治療和化療栓塞奠定基礎(chǔ)［43］。

4.4 糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的腫瘤壞死因子受體（glucocorticoid-induced tumor necrosis factor receptor，GITR）激動劑 GITR 激動劑單抗通過激活共刺激途徑增強抗腫瘤免疫反應(yīng)，成為腫瘤免疫治療新靶點。臨床前研究數(shù)據(jù)顯示，GITR激動劑單抗在體內(nèi)外表現(xiàn)出抗腫瘤活性，GITR 激動劑單抗可促進CD8+和CD4+效應(yīng)T 細胞活性，抑制腫瘤浸潤T 細胞活性。Ⅰ期臨床試驗報告GITR激動劑單抗（TRX518）單藥治療晚期癌癥患者的安全性和免疫效應(yīng)（NCT01239134）［44］。GITR 激動劑單抗和PD-1 抑制劑聯(lián)合療法的作用機制已被證實，聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑治療可能克服腫瘤對抗GITR 單藥耐藥［44-45］。與GITR 激動劑單抗單藥治療晚期HCC 相比，GITR聯(lián)合PD-1 抑制劑Nivolumab 進一步增強部分HCC患者TIL 腫瘤抗原特異性反應(yīng)［46］。但GITR 激動劑單抗的安全性、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)和免疫效應(yīng)需進一步驗證。一些臨床研究正在進行中，需等待結(jié)果公布（NCT02628574、NCT03126110、NCT02740270、NCT03799003）。

ICIs在抑制腫瘤免疫逃逸同時破壞檢查點分子在免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮的關(guān)鍵作用，可能導(dǎo)致免疫相關(guān)不良事件（immune-relatedadverse events，irAEs），主要發(fā)生于皮膚、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺。HCC患者ICIs治療中，15%～30% 接受Nivolumab 的患者、8%～10%接受Pembrolizumab的患者以及17%～29%接受Nivolumab+Ipilimumab 聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)皮疹，20%～27% 接 受Nivolumab 的 患 者、12%～18% 接 受Pembrolizumab 的患者和30%～45% 接受Nivolumab+Pembrolizumab 聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)瘙癢，患者腹瀉發(fā)生率為11%（Pembrolizumab 單藥治療）、14%（Nivolumab 單藥治療）、12%～24%（Nivolumab+Ipilimumab聯(lián)合治療）及12%（Durvalumab+Tremelimumab聯(lián)合治療）。 患者AST 增高發(fā)生率為9%～10%（Nivolumab 單藥治療）、9%～14%（Pembrolizumab 單藥治療）、13%～20%（Nivolumab+Ipilimumab 聯(lián)合治療）和17.5%（Durvalumab+Tremelimumab 聯(lián)合治療），甲狀腺功能減退發(fā)生率為5%～7%（CTLA-4 抑制劑單藥治療）、7%～11%［PD-（L）1 抑制劑單藥治療］及10%［CTLA-4+PD-（L）1 抑制劑聯(lián)合治療］。盡管irAEs 發(fā)生往往提示療效及預(yù)后良好，但對irAEs的早期識別和相應(yīng)處理決策仍需探討，以達到機體免疫平衡狀態(tài)［47］。

5 溶瘤病毒和溶瘤細菌

5.1 溶瘤病毒 溶瘤病毒具有直接裂解腫瘤細胞、誘發(fā)并增強機體對腫瘤的特異性免疫應(yīng)答、增強其他抗腫瘤藥物效果等多種作用，但不影響正常細胞生長。與傳統(tǒng)治療方法相比，其特異性強、副作用小、在多種腫瘤聯(lián)合免疫療法中療效顯著［48］。通過基因修飾/改造的溶瘤病毒在HCC 治療領(lǐng)域備受關(guān)注。目前用于治療HCC 的溶瘤病毒主要有包括腺病毒、皰疹病毒和痘病毒等。

利用間充質(zhì)干細胞（MSCs）的腫瘤歸巢特性，外源性靜脈注射由肝癌溶瘤腺病毒（HCC-oAd）轉(zhuǎn)染的MSCs，即肝癌靶向載溶瘤腺病毒MSCs（HCC-oAd/MSC），正常氧和缺氧條件下均能有效體外裂解HCC 細胞［49］。研究發(fā)現(xiàn)，重組腺病毒可有效誘導(dǎo)細胞凋亡，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移，進一步動物實驗表明，新型溶瘤腺病毒還能有效抑制肝癌干細胞移植瘤生長，延長小鼠生存期［50］。

T-Vec 是一種由1 型單純皰疹病毒通過基因工程改造的溶瘤病毒，瘤內(nèi)注射T-vec 和/或RFH 治療裸鼠HCC 發(fā)現(xiàn)，無論體外實驗還是體內(nèi)實驗，當T-vec 和RFH 聯(lián)合治療時，HCC 細胞存活率均降低；體內(nèi)實驗中聯(lián)合治療組腫瘤體積最?。?1］。小鼠皮下、原位和腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移模型（BALB/cnu/nu）中，第三代溶瘤單純皰疹病毒1 型（HSV-1）T-01 對人肝癌細胞系和肝母細胞瘤細胞系形成的腫瘤有生長抑制作用，表明T-01可作為HCC治療的新方法［52］。

Pexa-Vec（JX-594）是一種溶瘤性和免疫治療性牛痘病毒，在Ⅰ期臨床試驗中Pexa-Vec（JX-594）靜脈注射和瘤內(nèi)給藥均具有良好耐受性［53］。隨后的Ⅱ期臨床試驗中，Pexa-Vec（JX-594）治療HCC 肝內(nèi)反應(yīng)率為62%，高劑量給藥組與低劑量給藥組中位生存期分別為14.1個月及6.7個月，初步驗證Pexa-Vec（JX-594）對HCC治療具有一定療效［54］。 為證實與Sorafenib 單藥治療HCC 相比，采用Pexa-Vec+Sorafenib治療是否能有效提高患者生存率的Ⅲ期臨床試驗（NCT03071094）正在進行。另外，Pexa-Vec+Nivolumab 用于一線治療晚期HCC 的安全性和有效性研究已完成，其臨床結(jié)果值得期待（NCT03071094）。

此外，臨床級別溶瘤呼腸孤病毒可抑制HCV 復(fù)制，對HCC 臨床前模型有效，可作為支持和補充HCV 相 關(guān)HCC 治 療 的 替代 藥物［55］。 研 究發(fā) 現(xiàn)，delNS1 GM-CSF 病毒以劑量依賴性方式顯著抑制腫瘤生長。體外實驗結(jié)果表明，delNS1-GM-CSF 對肝癌臨床標本有抑制作用，再次驗證甲型流感病毒可能具有成為抗肝癌溶瘤病毒治療劑的潛力［56］。

5.2 溶瘤細菌 通過基因工程手段構(gòu)建編碼的減毒沙門菌經(jīng)靜脈導(dǎo)入機體后，可特異性靶向作用于腫瘤細胞，并通過消耗腫瘤細胞存活所必需的甲硫氨酸破壞腫瘤內(nèi)部微環(huán)境達到殺傷腫瘤的目的。腹腔注射攜帶凋亡抑制基因Survivin 的特異性siRNA 減毒沙門菌可明顯抑制裸鼠皮下HCC 移植瘤生長，其機制可能與細胞凋亡有關(guān)［57］。溶瘤病毒和溶瘤細菌作為新的腫瘤免疫治療方法，正處于臨床研究早期階段，展現(xiàn)出巨大潛力。

6 結(jié)語

綜上所述，用于HCC 的免疫治療研究逐漸增多并不斷取得進步，將使越來越多晚期HCC 患者獲益。治療藥物間相互作用、藥物最優(yōu)劑量與給藥方式值得進一步探究。多種免疫治療組合的免疫聯(lián)合方案及將免疫治療與傳統(tǒng)治療結(jié)合的治療策略是未來發(fā)展方向。亟待更多大樣本多中心研究促進HCC免疫治療發(fā)展，以探求最優(yōu)治療決策。