農(nóng)春歲，張露文，聶振華 (.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 00070；.山西醫(yī)科大學(xué)研究生院，山西 太原 0000；.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津 000)

1 病歷摘要

本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者，女，65歲，因“右上肢麻木14 d，乏力5 d”入院，患者于7周前出現(xiàn)右手掌側(cè)皰疹，伴有疼痛，當(dāng)時(shí)未予診治，皰疹逐漸加重，1周后到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行中藥(不詳)及阿昔洛韋抗病毒治療，4 d后皮疹消退，但遺留皮損部位疼痛?；颊呷朐呵?4 d出現(xiàn)右手橈側(cè)手指麻木，逐漸波及尺側(cè)，并于5 d前開始出現(xiàn)右上肢乏力，持物困難及抬起費(fèi)力。既往高血壓病史多年。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見異常。右手掌側(cè)見紅褐色色素沉著斑。神經(jīng)系統(tǒng)查體，高級(jí)神經(jīng)功能檢查、顱神經(jīng)查體未見異常，右手小指、無名指、中指、示指痛覺過敏，小指及無名指觸覺明顯減退，右上臂有束帶感，右上肢肌力4-級(jí)，余肢體肌力正常，右橈骨膜反射減弱，深感覺檢查未見異常。胸2-胸3胸椎棘突有叩擊痛，生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、ENA抗體譜、ANCA抗體譜、ds-DNA未見明顯異常，乙型和丙型肝炎、艾滋病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒為陰性。腦脊液檢查：壓力：150 mm H2O，腦脊液常規(guī)檢查(CSF)：顏色 無色 ，透明度清晰 ，薄膜 無 ，細(xì)胞總計(jì)數(shù) 12.00 ×106/L，白(膿)細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.00 ×106/L，潘迪氏試驗(yàn)(-)；腦脊液生化：氯 123.0 mmol/L，葡萄糖 4.15 mmol/L，乳酸脫氫酶 20 U/L，CSF蛋白定量 351 mg/L；新型隱球菌、真菌、結(jié)核菌涂片檢查(-)，一般細(xì)菌培養(yǎng)(-)。心電圖提示：正常范圍心電圖。頭顱MRI+DWI+MRA：①雙側(cè)額頂葉少許缺血灶；②頭顱MRA平掃未見異常。頸椎MR平掃+增強(qiáng)：C3-T2椎體水平脊髓見條帶狀、斑片狀稍長T1、T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈欠均勻輕中度強(qiáng)化，邊界尚清，其余頸段、胸段脊髓未見異常信號(hào)影及強(qiáng)化灶。見圖1～2。

圖1 頸椎MR平掃+增強(qiáng)(T1WI)

圖2 頸椎MR平掃+增強(qiáng)(T2WI)C3-T2椎體水平脊髓見條帶狀稍長T1/T2FS信號(hào)影，邊界尚清，上下徑約10.2 cm

根據(jù)患者病史及輔助檢查，排除了可能導(dǎo)致脊髓炎的感染性、炎性、代謝性和腫瘤性等系統(tǒng)性疾病，臨床診斷：水痘-帶狀皰疹病毒性脊髓炎。給予甲強(qiáng)龍1 000 mg沖擊治療3 d，減量500 mg沖擊治療2 d天后改60 mg潑尼松片口服，每隔3 d減量10 mg，逐漸減完，輔以營養(yǎng)神經(jīng)、改善代謝、補(bǔ)充維生素等對(duì)癥治療后，右上肢麻木、乏力明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后患者先后到康復(fù)科、針灸科康復(fù)治療，1年后隨訪患者遺留右手指陣發(fā)性麻木、疼痛不適，每次持續(xù)約3～5 min，右上肢肌力較左上肢稍差。

2 討論

帶狀皰疹病毒性脊髓炎(varicella-zoster virus myelitis,VZVM)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)初次感染后未完全清除，長期潛伏在神經(jīng)節(jié)如：顱神經(jīng)節(jié)、脊髓后根神經(jīng)節(jié)，當(dāng)VZV特異性細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力下降，病毒重新激活、復(fù)制，VZV 可以沿神經(jīng)軸突逆行進(jìn)入中樞系統(tǒng)引起脊髓炎，VZVM是一種少見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在免疫系統(tǒng)正常的個(gè)體中的患病率在0.1%～0.3%之間，但在免疫功能低下的患者中，患病率增加至35%[1]。VZVM多出現(xiàn)在皮疹發(fā)生后3～20 d內(nèi)，有報(bào)道時(shí)間間隔最長的是近2個(gè)月。本例患者在皮疹出現(xiàn)后35d出現(xiàn)脊髓炎癥狀。也有患者始終未見皮疹出現(xiàn)只有脊髓炎的表現(xiàn)。脊髓病變多發(fā)生在皮疹相應(yīng)脊髓節(jié)段，但也可發(fā)生在遠(yuǎn)隔部位。帶狀皰疹性脊髓炎可累及脊髓的任何部位，以頸、胸段脊髓受累最為常見[2]。 本例患者發(fā)生于頸3-胸2段，與既往報(bào)道相符。

VZVM的腦脊液生化、常規(guī)多無特異性改變，腦脊液中VZV抗體和VZV DNA的檢查是確診VZVM的重要依據(jù)[3]，但VZV DNA在出疹后7～14 d檢測(cè)不到，而VZV抗體7 d后開始增加[4]，但國內(nèi)較少醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)的檢測(cè)項(xiàng)目，故VZVM的診斷多依據(jù)典型的皰疹皮損與相對(duì)應(yīng)節(jié)段的脊髓損害的先后關(guān)系確診，但國外報(bào)道了部分患者無典型的皮疹或皮疹在脊髓損害癥狀后出現(xiàn)[5-6]。磁共振表變現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)脊髓受累，可見邊緣清楚或不清楚的帶狀稍長T1、T2信號(hào)影等，VAVM 的磁共振表現(xiàn)并無特異性。本例患者以右手掌側(cè)皮疹為首發(fā)癥狀，脊髓病變?cè)诘湫偷钠ふ詈蟪霈F(xiàn)，皮疹部位與脊髓受累節(jié)段相吻合，排除了可能導(dǎo)致脊髓炎的感染性、炎性、代謝性和腫瘤性系統(tǒng)性疾病，故診斷為帶狀皰疹性脊髓炎。

雖然VZVM的一致治療方案尚未建立，但在大多數(shù)報(bào)告病例中，大多數(shù)使用皮質(zhì)類固醇聯(lián)合抗病毒治療，早期接受阿昔洛韋和靜脈注射甲基潑尼松龍沖擊治療，多數(shù)患者臨床癥狀和腦脊液可完全恢復(fù)，且免疫力正常者預(yù)后較免疫功能低下患者好[7]。在并發(fā)VZVM后早期激素沖擊治療可迅速減輕脊髓水腫，可促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)。本例患者出現(xiàn)帶狀皰疹及脊髓損害癥狀后未能早期治療，入院明確診斷后及時(shí)使用激素沖擊及營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥狀雖較入院前有所改善，但1年后隨訪患者遺留右手指陣發(fā)性麻木、疼痛不適，右上肢肌力較左上肢稍差。因此出現(xiàn)帶狀皰疹后應(yīng)盡早使用抗病毒治療以阻斷病毒擴(kuò)散，如并發(fā)VZVM后早期激素沖擊治療對(duì)患者康復(fù)和將其后遺癥降至最低至關(guān)重要。