曾潔梅，蔡柔妹，陳純玲，黃偉麗，謝文敏，肖丹萍，吳漫君 (汕頭市第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515011)

靜脈治療是搶救及治療燒傷患者最常用、最重要的治療手段之一。而外周靜脈留置針是臨床輸液較常用的工具，操作簡單、使用方便、安全、可避免反復(fù)穿刺、減少痛苦、保護(hù)血管，也可以減輕護(hù)士工作量而廣泛使用。我科收治的都是燒傷患者，且燒傷部位多為頭面部和四肢。淺表血管部分被燒傷破壞，可選擇穿刺部位有限，也增加了淺靜脈穿刺及固定難度，加上燒傷患者早期疼痛和后期上皮生長瘙癢引起躁動不安，導(dǎo)致留置針回血率增加，從而增加堵管率的發(fā)生。靜脈留置針封管后管腔內(nèi)不同程度的回血問題嚴(yán)重影響了留置時間和治療效果[1]。我科自 2019年8月開始通過QC小組活動，對外周靜脈留置針發(fā)生回血進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集我科2019年7月25日～28日使用外周靜脈留置針95例次為對照組，其中男27例，女13 例，年齡10個月～81歲。2020年4月15日～2020年4月18日使用外周靜脈留置118例次為觀察組，其中男26例，女16例，年齡 8個月～82歲。患者基礎(chǔ)資料數(shù)據(jù)的比較無意義。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2方法

1.2.1現(xiàn)狀調(diào)查：我科2019年7月25日～2019年6月28日，小組成員對科室現(xiàn)有燒傷患者淺靜脈留置針進(jìn)行橫斷面調(diào)查共95例次，其中50例次導(dǎo)管有陳舊性回血，回血率發(fā)生率高達(dá)52.5 %。調(diào)查后進(jìn)行分析、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)回血的原因很多。運(yùn)用QC小組活動的干預(yù)程序。采取有效的對策實(shí)施。

1.2.2原因分析：根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果，小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法討論，從人、料、法、環(huán)四方面分析，即護(hù)士操作不規(guī)范、材料選擇不當(dāng)、導(dǎo)管維護(hù)不到位、患者病理生理情況不佳及患者配合程度查找原因，通過魚骨圖(見圖1)，對回血發(fā)生率高的原因進(jìn)行逐層分析，找出二十個末端因素進(jìn)行要因論證，確定以下四方面為主要原因：①封管手法與固定不當(dāng)；②新進(jìn)護(hù)士與實(shí)習(xí)生培訓(xùn)不足：缺乏與本科室相適應(yīng)維護(hù)流程、指引、標(biāo)準(zhǔn)；③患者依從性差；④患者躁動。

1.2.3對策

1.2.3.1規(guī)范封管及固定方法:①采用緩慢推注法封管，由于封管液推注速度緩慢，并慢慢拔出注射針頭，使血管內(nèi)壓力和留置針內(nèi)壓力趨于平衡，使封管液充滿留置針內(nèi)，對防止回血現(xiàn)象發(fā)生。起有效抗凝作用，避免了堵管發(fā)生[2]；②統(tǒng)一沖封管工具，用5 ml注射器沖封管后檢查小夾子是否夾閉有效，小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)；③對于躁動患者，穿刺肢體及頭部使用透明敷貼同時使用個性化網(wǎng)套固定，必要時上小夾板。

圖1 回血發(fā)生率高的原因分析

1.2.3.2形成系統(tǒng)統(tǒng)一的培訓(xùn)制度和標(biāo)準(zhǔn):①采取小組負(fù)責(zé)制；②制定適應(yīng)本科室的外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)操作流程與指引；③對于新進(jìn)護(hù)士與實(shí)習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)并形成常規(guī)，理論與實(shí)操相結(jié)合培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行理論及操作考核。每位維護(hù)成員必須考核通過。

1.2.3.3促進(jìn)護(hù)患良好配合:①管床護(hù)士到床邊，主動、充分與患者及家屬進(jìn)行個體化有效溝通與宣教；②制定圖文并茂血管保護(hù)常識的宣教資料，每個月采用兩次圖文并茂的血管保護(hù)教育座談會；③告知佩戴留置針的肢體不要做過多或劇烈的活動；睡覺時避免壓迫穿刺一側(cè)的肢體；穿刺的上肢避免提重物，下肢避免走路。

1.2.3.4做好燒傷患者個體化護(hù)理：①制定燒傷創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)并實(shí)施；②留置針穿刺部位盡量避開活動度高的關(guān)節(jié)部位，若選擇與燒傷創(chuàng)面同側(cè)肢體，應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束及抬高；③小組成員每天對患者家屬做好親情溝通，取得配合。

2 結(jié)果

運(yùn)用QC 小組干預(yù)程序后，2020年4月15日～2020年4月18日小組成員對燒傷患者再次進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示該階段共有118例次留置外周靜脈導(dǎo)管，其中有18例次導(dǎo)管有陳舊性回血，靜脈導(dǎo)管回血率由原來的52.5%降低到15.15%。兩次調(diào)查結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 QC小組干預(yù)前后外周靜脈導(dǎo)管回血例數(shù)比較

3 討論

燒傷患者由于淺表血管部分被燒傷破壞，燒傷后患者穿刺部位受限，只能選擇暴露部位良好的有限血管，這在客觀上要求不能多次穿刺，以免損傷血管，增加穿刺的難度[3]。使用靜脈留置針由于其導(dǎo)管柔軟，可避免劃破血管，避免燒傷后肢體功能鍛煉引起輸液過程中液體外滲，減少穿刺次數(shù)而保護(hù)血管及減輕痛苦。輸液結(jié)束后，護(hù)士雖然已封管，但由于滲透壓的作用，仍有小部分血液會返流到留置針延長管；而且某些人為因素如封管操作不當(dāng)或肢體活動度大均可引起回血，增加堵管率，增加非計(jì)劃性拔管率。

我科通過開展專項(xiàng)改進(jìn)活動，制定了燒傷患者靜脈留置針維護(hù)流程、燒傷患者靜脈留置針操作評分標(biāo)準(zhǔn)、燒傷患者血管保護(hù)常識、燒傷科新進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)制度，小組成員綜合能力明顯提升，解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、和諧度明顯提高，而且患者及家屬也能認(rèn)識到導(dǎo)管重要性，并懂得導(dǎo)管部位的保護(hù)，延長導(dǎo)管留置時間，減少穿刺次數(shù)，保護(hù)血管。減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度。同時也減少了護(hù)士工作量，降低置管期間并發(fā)癥，降低靜脈留置針回血率，從而降低堵管率和降低非計(jì)劃性拔管率，提高護(hù)理質(zhì)量。