許 昌，巴成慧，高文鑫，卞 佳，李 泉，姜興岳，邢成顏 (濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，山東 濱州 256603)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎性反應(yīng)為主要癥狀的自身免疫性疾病[1]，是關(guān)節(jié)病中最常見的疾病之一，臨床診斷主要依靠臨床癥狀、體征和X線檢查，其與人類白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)[2]。AS的病因尚不明確[3]，尚無有效的治療方案，開展早期診斷和治療對于延緩患者病情進(jìn)展、治療后功能恢復(fù)具有重要意義[4-5]。病變多數(shù)首先累及骶髂關(guān)節(jié)，引起骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變，CT檢查具有良好的密度分辨率和空間分辨率，多方位的重建能夠發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨質(zhì)異常[6]，對于微小的骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙寬窄的敏感程度明顯優(yōu)于X 線檢查[7]，對早期診斷AS具有很好的作用。本研究旨在探討HLA-B27檢測聯(lián)合CT檢查在診斷AS中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2018年～2019年在我院診斷的AS患者50例為試驗(yàn)組，診斷符合1984年修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)；其他原因引起的腰腿痛患者50例為對照組，同期體檢志愿者50例為健康組。試驗(yàn)組：男36例，女14例，平均年齡(33±10.6)歲；對照組：男29例，女21例，平均年齡(35±12.8)歲；健康組：男26例，女24例，平均年齡(36±9.6)歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2HLA-B27 的檢測:采用BD Biosciences公司生產(chǎn)的BD FACSCanto Ⅱ型流式細(xì)胞儀及HLA-B27檢測試劑盒檢測細(xì)胞數(shù)約2 000個(gè)，HLA-B27+/HLA-B27-表達(dá)率>90%判定為陽性，其余判定為陰性。

1.3CT檢查:研究對象均接受CT檢查，使用德國西門子雙源炫速CT機(jī)。掃描條件：患者取仰臥位，頭先進(jìn)，管電壓120 kV，自動(dòng)毫安秒，掃描范圍包括整個(gè)骶髂關(guān)節(jié)，重建層厚3 mm，層間距3 mm。所有CT圖像均由兩位放射科主任醫(yī)師閱片分析，出現(xiàn)差異時(shí)引入第3名醫(yī)師討論確定。骶髂關(guān)節(jié)面的侵蝕、硬化及關(guān)節(jié)間隙的增寬、狹窄、強(qiáng)直中的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上改變均評(píng)定為CT圖像異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，經(jīng)單因素方差分析和二元Logistic回歸分析(臨床診斷為強(qiáng)直性脊柱炎為1，非強(qiáng)直性脊柱炎為0；HLA-B27陽性為1，HLA-B27陰性為0；骶髂關(guān)節(jié)CT掃描異常為1，正常為0)，建立Logistic回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組人群HLA-B27檢測結(jié)果比較:試驗(yàn)組的HLA-B27陽性46例(92.0%)，明顯高于對照組的7例(14.0%)及健康組的2例(4.0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.23組人群骶髂關(guān)節(jié)CT掃描異常率比較:試驗(yàn)組的骶髂關(guān)節(jié)CT掃描異常44例(88.0%)明顯高于對照組的11例(22.0%)及健康組的5例(10.0%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

圖A、圖B為試驗(yàn)組同一病例，CT顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變窄，部分融合，以骶髂關(guān)節(jié)中下部髂骨側(cè)明顯，局部骨性關(guān)節(jié)面致密，增白，局部見囊片狀低密度影，HLA-B27陽性。圖C、圖D為對照組同一病例，CT顯示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)面致密，增白，局部可見少許小囊狀改變，HLA-B27陰性圖1 試驗(yàn)組及對照組患者骶髂關(guān)節(jié)CT掃描圖像

2.3Logistic回歸分析:以臨床診斷為因變量，以HLA-B27檢測和骶髂關(guān)節(jié)CT掃描為協(xié)變量，應(yīng)用二元Logistic回歸分>析建立模型(見表1)，回歸模型Logit(P)=-5.029+4.718×HLA-B27檢測+3.607×骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，對上述模型進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2值=116.069，P=0.000(P<0.01)，表明該模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 篩選的所有因素Logistic回歸模型

2.4ROC曲線繪制：以Logistic模型判斷強(qiáng)直性脊柱炎概率的預(yù)測值繪制ROC曲線，并與HLA-B27檢查、骶髂關(guān)節(jié)CT掃描判斷強(qiáng)直性脊柱炎比較(見圖2)，Logistic模型ROC曲線下面積0.969，P=0.000(P<0.01)，95%可信區(qū)間(0.938，0.999)，表明該Logistic模型擬合效果較好，在預(yù)測強(qiáng)直性脊柱炎的診斷方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且Logistic模型ROC曲線下面積高于HLA-B27免疫學(xué)檢查(曲線下面積0.915)及骶髂關(guān)節(jié)CT掃描(曲線下面積0.860)，表明該Logistic模型診斷效果高于HLA-B27免疫學(xué)檢查及骶髂關(guān)節(jié)CT掃描。

圖2 Logistic回歸模型預(yù)測概率、HLA-B27檢測、骶髂關(guān)節(jié)CT掃描的ROC曲線

3 討論

人類白細(xì)胞抗原(Human Leucocyte Antigen，HLA)是人類主要組織相容性復(fù)合體(Major Histocompatibility Complex, MHC)的表達(dá)產(chǎn)物，在免疫系統(tǒng)中主要負(fù)責(zé)細(xì)胞之間的相互識(shí)別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的功能。根據(jù)HLA抗原結(jié)構(gòu)、功能與組織分布的不同可分為三類：Ⅰ類分子為HLA-A、HLA-B、HLA-C系列抗原，廣泛分布于各組織有核細(xì)胞表面；Ⅱ類分子為HLA-D/DR、-DP、DQ系列抗原，主要在B細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞上表達(dá)；Ⅲ類分子為補(bǔ)體成分。HLA-B27基因>屬于Ⅰ型MHC基因，基本上表達(dá)在機(jī)體中所有有核的細(xì)胞上，尤其是淋巴細(xì)胞的表面有豐富的含量。早在1973年就發(fā)現(xiàn)HLA-B27抗原的表達(dá)與AS呈高度相關(guān)，超過90%的AS患者HLA-B27抗原表達(dá)為陽性，普通人群為5%～10%的陽性率[8]。本研究92%的AS患者、10%的健康組HLA-B27抗原表達(dá)為陽性，與前人研究基本一致；14%的對照組HLA-B27抗原表達(dá)為陽性，稍高于普通人群的陽性率，可能與對照組本身是一些腰腿痛患者，本身存在關(guān)節(jié)性病變有關(guān)，這些關(guān)節(jié)性病變表達(dá)為HLA-B27陽性。

對于臨床懷疑強(qiáng)直性脊柱炎而X線不能確診者或X線提示異常擬進(jìn)一步詳細(xì)了解骶髂關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)表現(xiàn)，行CT檢查是必要的。CT能清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙，對于測定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強(qiáng)直或部分強(qiáng)直有獨(dú)到之處[9-10]。大多數(shù)學(xué)者[11-12]認(rèn)為約90%AS患者最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變一般在骶髂關(guān)節(jié)的中下部開始，為兩側(cè)性；開始多侵犯髂骨側(cè)，進(jìn)而侵犯骶骨側(cè)；骨質(zhì)破壞可呈斑點(diǎn)狀或塊狀，以髂骨側(cè)明顯，繼而可侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，軟骨下有骨硬化，骨質(zhì)增生；關(guān)節(jié)間隙可變窄、增寬，最后關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生骨性強(qiáng)直，可導(dǎo)致殘疾 ，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[13-14]。骶髂關(guān)節(jié)炎X線診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5期：0級(jí)為正常骶髂關(guān)節(jié)；Ⅰ期為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅱ期為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關(guān)節(jié)間隙無改變；Ⅲ期為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有一項(xiàng)(或以上)變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直；Ⅳ期為關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直伴或不伴硬化。在一些學(xué)者的報(bào)告中[15-16]，CT檢查的診斷率不高，可能由于所研究的病例資料處于0級(jí)和Ⅰ期占比比較高，CT還沒有異常表現(xiàn)。

骶髂關(guān)節(jié)CT掃描及HLA-B27檢測是診斷AS的兩個(gè)極其重要的指標(biāo)，雖然HLA-B27陽性與AS密切相關(guān)，但是HLA-B27陽性在診斷AS時(shí)存在一定的假陽性率；在AS的早期骶髂關(guān)節(jié)的病變不明顯，在CT掃描中表現(xiàn)正常，故CT掃描在AS早期的診斷中有一定局限性。本研究證實(shí)， HLA-B27檢測與骶髂關(guān)節(jié)CT掃描二者聯(lián)合有助于進(jìn)一步提高AS的早期診斷。

本研究存在一定的不足，AS患者的樣本量較小，沒有對AS的分期進(jìn)行進(jìn)一步研究，尚需要大樣本的研究進(jìn)一步完善，是下一步努力的方向。