黃細平,邵瑛

（廣州中醫(yī)藥大學,廣州 510405）

心力衰竭（heart failure, HF）是多由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常,引起心室充盈或射血能力障礙,以體循環(huán)和肺循環(huán)的瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,是心血管疾病的終末階段[1]。目前全球約有2 500萬心衰患者,我國約有 450萬,隨著人口老齡化加劇,發(fā)病率逐年增加[2]。常在感染、體力勞動、情志刺激等各種外界因素誘發(fā)下病情急性加重,病情復(fù)雜,進展迅速,嚴重威脅患者生命,具有較高死亡率[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療技術(shù)不斷發(fā)展,但對于急性加重期慢性HF的治療主要以控制臨床癥狀為主,療效不一[4]。慢性心力衰竭急性加重期在中醫(yī)學歸屬“胸痹”“心悸”“怔忡”“喘證”等范疇,古代醫(yī)家多認為心衰的病因病機多屬本虛標實,以心陽虛衰、胸陽不振為本,痰濕瘀阻為標[5]。鄭氏溫通針法以“溫化瘀濁,通經(jīng)調(diào)氣”為要旨,該手法補瀉兼施,具有振奮陽氣、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、溫化痰濁、扶正祛邪的作用[6]。本研究旨在觀察溫通針法聯(lián)合藥物治療慢性HF急性加重期的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2019年12月至2021年1月于佛山市中醫(yī)院就診的90例慢性HF急性加重期患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組 45例。治療組中男 28例,女 17 例;心衰病程 5～15 年,平均（9.42±2.36）年;年齡 45～75歲,平均（58±7）歲;美國紐約心臟病學會（New York Heart Association, NYHA）心功能分級Ⅲ級21例,Ⅳ級24例;原發(fā)病有冠心病22例,高血壓性心臟病12例,肺心病10例,擴張性心肌1病。對照組中男 30例,女 15例;心衰病程 4～15年,平均（9.82±2.44）年;年齡 44～76 歲,平均（61±6）歲;NYHA心功能分級Ⅲ級24例,Ⅳ級21例;原發(fā)病有冠心病23例,高血壓性心臟病11例,肺心病9例,擴張性心肌 2病。兩組性別、年齡、病程、NYHA心功能分級和原發(fā)病比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標準

心力衰竭診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中有關(guān)標準,急性加重期參照《急性心力衰竭診斷和治療指南》[8]中有關(guān)標準。①患者有心臟病病史、癥狀及體征,病情穩(wěn)定;②左心室射血分數(shù)≤45%;③突發(fā)嚴重的呼吸困難;④突發(fā)焦躁不安并有恐懼感;⑤左心室較前進一步增大;⑥基礎(chǔ)心率較前加快15～20次/min,聞及奔馬律;⑦雙肺可聞及干、濕啰音或哮鳴音。滿足①和②可診斷慢性心力衰竭,滿足③～⑦任意1項可診斷慢性心力衰竭急性加重期。

1.3 納入標準

①符合慢性心力衰竭急性加重期的診斷標準;②年齡45～75歲,性別不限;③NYHA心功能分級Ⅲ級及以上;④患者自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并腦血管疾病、嚴重內(nèi)分泌疾病或消化系統(tǒng)疾病者;②嚴重心臟瓣膜疾病、嚴重心律失常、心肌梗死或心肌炎者;③近3個月參與過其他臨床研究者;④無法配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

參照《急性心力衰竭診斷和治療指南》[9]及具體病情,予西藥常規(guī)治療。囑患者充分休息,低鹽低脂飲食,出入量管理,糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡,選擇性吸氧,選擇有效抗生素控制感染,應(yīng)用正性肌力藥（地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑等）加強心肌收縮,應(yīng)用血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組β型利鈉肽、烏拉地爾等）改善心肌缺血,采用利尿劑（袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑等）減輕心臟后負荷。連續(xù)治療14 d。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上予溫通針法治療[10]。取心俞、厥陰俞、膈俞、神道、至陽、內(nèi)關(guān)、膻中、郄門、巨闕、足三里、豐隆。以上穴位處皮膚常規(guī)消毒后,選用0.35 mm×40 mm的針灸針,押手揣穴后,刺手常規(guī)針刺,得氣后,押手稍加壓,刺手向前捻轉(zhuǎn)9次,行重插輕提9次,再向前捻轉(zhuǎn) 9次,針尖向著感應(yīng)部位推努守氣,促使針感傳至病所,守氣1 min,緩慢出針,按壓針孔。每日治療1次,連續(xù)治療14 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 心臟功能

利用心臟超聲檢測兩組治療前后左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions, LVEF）水平,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組治療前后血清B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide, BNP）水平。

3.1.2 生活質(zhì)量

采用明尼蘇達心力衰竭生命質(zhì)量問卷（Minnesota living with heart failure questionnaire, MLHFQ）[11]評估生活質(zhì)量,包括癥狀、體征、軀體活動等共21個項目,總分0～105分。分值越高,生活質(zhì)量越好。

3.1.3 6分鐘步行試驗（six minutes walk test,6MWT）

囑患者在平直走廊行走,記錄6 min內(nèi)行走距離。距離＜150 m為重度心功能不全,距離150～425 m為中度心功能不全,距離＞425 m為輕度心功能不全。

3.1.4 炎癥因子

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組治療前后血清超敏 C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α的水平。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后LVEF和血清BNP水平比較

治療前,兩組LVEF和血清BNP水平比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組 LVEF和血清 BNP水平均較同組治療前改善（P＜0.05）,且治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后LVEF和血清BNP水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后LVEF和血清BNP水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) LVEF（%） BNP（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 42.26±4.34 57.42±5.361）2） 1324.18±121.56 553.60±110.551）2）對照組 45 43.71±4.52 51.86±5.081） 1297.74±118.52 824.35±108.381）

3.3.2 兩組治療前后MLHFQ評分和6MWT距離比較

治療前,兩組MLHFQ評分和6MWT距離比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組 MLHFQ評分和6MWT距離均較同組治療前提高（P＜0.05）,且治療組明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后MLHFQ評分和6MWT距離比較 （±s）

表2 兩組治療前后MLHFQ評分和6MWT距離比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) MLHFQ（分） 6MWT（m）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 56.18±4.53 76.57±6.501）2） 257.24±52.21 415.42±61.081）2）對照組 45 57.40±4.61 64.38±5.851） 260.53±51.82 376.60±57.461）

3.3.3 兩組治療前后血清hs-CRP和TNF-α水平比較

治療前,兩組血清hs-CRP和TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后,兩組血清 hs-CRP和 TNF-α水平均較同組治療前降低（P＜0.05）,且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和TNF-α水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清hs-CRP和TNF-α水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05;與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） TNF-α（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 18.78±3.62 5.28±1.121）2） 178.48±23.25 105.38±10.471）2）對照組 45 19.04±3.33 11.23±2.041） 180.52±22.64 138.44±15.581）

4 討論

慢性心力衰竭多由心臟結(jié)構(gòu)或功能改變,引起心室泵血或充血功能下降,是一種臨床綜合征。表現(xiàn)多為呼吸困難、乏力及液體潴留,是大部分心血管疾病的最終結(jié)局,是心血管疾病死亡的主要原因,已成為全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。慢性心力衰竭具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點,其發(fā)病率隨年齡增長而升高。隨著人口老齡化加劇,其發(fā)病率具有上升趨勢。慢性心力衰竭是一種進展性的疾病,穩(wěn)定期無明顯心肌損害表現(xiàn),但常因勞累、情緒刺激等誘發(fā)急性發(fā)病;若發(fā)展至急性加重期,病情復(fù)雜兇險,易導致全身器官功能障礙,造成不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)果,嚴重影響患者生活質(zhì)量[12]。目前對于其發(fā)病機制尚未明確,主要認為與血流動力學異常、神經(jīng)體液機制、心肌肥厚、心室重塑、炎癥機制等有關(guān)[13]。炎癥機制是目前醫(yī)學界研究熱點,各種炎癥介質(zhì)通過相關(guān)機制參與整個病理過程,有誘導心肌順應(yīng)性降低、心室擴張、心肌肥厚、收縮功能等多種方式[14]。炎性因子能影響心肌結(jié)構(gòu)和功能。一方面直接對心肌細胞產(chǎn)生毒性作用,激活心肌成纖維細胞,促使心肌細胞肥大、變性或壞死,引起心肌纖維化,導致心室重構(gòu);另一方面可通過改變心肌細胞鈣離子代謝,促使黏附分子和急性期蛋白合成,促進其他促炎因子釋放[15-16]。目前發(fā)現(xiàn)與慢性心力衰竭病理過程相關(guān)的炎性介質(zhì)主要包括 hs-CRP、TNF-α、白介素（interleukin, IL）等。TNF-α是人體重要的炎性因子,直接損傷心肌細胞和內(nèi)皮細胞,損傷心肌纖維,影響心臟的收縮功能,同時能促進IL-6、IL-8等炎性因子釋放[17]。hs-CRP是由肝臟產(chǎn)生的急性反應(yīng)蛋白,可直接作用于血管內(nèi)皮細胞,促進血管炎性反應(yīng)。同時可增強補體系統(tǒng)介導的炎癥反應(yīng),對心血管內(nèi)一氧化碳形成產(chǎn)生影響,加速心肌細胞變性、壞死,與慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[18]。因此,本研究選用 hs-CRP、TNF-α做為觀測指標。

慢性心力衰竭急性加重期西醫(yī)治療以對癥處理、控制病情為主,包括強心劑、利尿劑和血管擴張劑,療效不一,延緩心肌重塑效果有待提高[19]。慢性心力衰竭急性加重期根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心悸”“怔忡”“喘證”等范疇,認為其發(fā)病多屬本虛標實、虛實夾雜。以陽氣虛衰為本,痰濁、水濕、血瘀阻滯為標,正如醫(yī)圣張仲景提出“陽微陰弦”,這是對慢性心力衰竭病機的高度概括[20]。以溫陽通痹、溫化痰濁、扶正祛邪為治則。本研究選用溫通針法,以“溫化瘀濁,通經(jīng)調(diào)氣”為要旨,契合其治則。溫通針法以經(jīng)絡(luò)傳導為依據(jù),通過刺激腧穴達到疏調(diào)經(jīng)氣、振奮陽氣和調(diào)理氣血的目的。溫通針法突出“溫”和“通”,“溫”為振奮陽氣、化痰濁、祛陰邪;“通”為疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血;溫通相和,以達溫通、宣散的作用[21]。針刺可通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、細胞因子及細胞內(nèi)鈣信號相關(guān)通路等多種途徑[22],改善心臟功能、提升運動耐量、提高生活質(zhì)量、減少心肌損害、延緩心肌肥厚、改善炎性狀態(tài),改善心肌重塑[23-24]。此外,另有研究[25]發(fā)現(xiàn)針刺可影響交感、副交感神經(jīng),抑制炎癥,提高心衰患者運動耐力。本研究選用心俞、厥陰俞、膈俞,三者皆為背俞穴,與臟腑之氣相通,針刺可調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能,興奮迷走神經(jīng),抑制交感神經(jīng)[26]。針刺心俞可改善心肌缺血模型大鼠癥狀、改善血液流變學[27],同時可降低TNF-α、IL-6、hs-CRP水平,抑制炎癥反應(yīng),提高心功能[28]。神道、至陽均屬督脈穴位,二者配伍具有溫陽益氣、寬胸理氣之功。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴,是八脈交會穴之一,具有理氣強心、寧心安神作用,主治心臟疾患。研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可降低TNF-α、IL-1β水平,減緩炎性進展[29],改善心力衰竭小鼠心肌損傷,防止心肌損傷和破壞[30],同時能抑制膠原纖維表達,保護線粒體結(jié)構(gòu),調(diào)整心肌組織肌節(jié)結(jié)構(gòu)排列,延緩心肌肥厚[31]。膻中為氣會,善調(diào)胸中之氣,理氣散瘀,寬胸利膈。郄門為心包經(jīng)的郄穴,主寧心理氣。巨闕為心之募穴,主宣通胸陽。足三里為胃之下合穴,又為四總穴之一、回陽九針穴之一,主調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。豐隆為胃經(jīng)的絡(luò)穴,主和胃氣、降濁逆、化痰濕、安心神。綜上所述,諸穴共奏溫陽益氣、溫化痰濁、疏通經(jīng)絡(luò)之功。

本研究結(jié)果顯示,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用溫通針法治療慢性心力衰竭急性加重期,可提高LVEF水平、MLHFQ評分以及6MWT結(jié)果,降低血清BNP、hs-CRP和TNF-α水平。表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用溫通針法治療慢性心力衰竭急性加重期,可改善心功能,提高生活治質(zhì)量,可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。