田格格， 夏恩蕊， 張素妍， 張順貞， 徐福榮

云南中醫(yī)藥大學(xué) 中藥學(xué)院， 昆明 650000

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)為非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的重要進(jìn)程，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前“多次打擊”學(xué)說正逐漸代替“二次打擊”學(xué)說，認(rèn)為NASH是多重傷害共同作用的結(jié)果，包括肝脂肪堆積、營(yíng)養(yǎng)因素、腸道微生物群和表觀遺傳因素等[1]。近年來大量研究[2]表明Toll樣受體4(toll like receptor4，TLR4)/核因子-κB(NF-κB)通路在NASH發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，成為了現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)。已有研究證明中藥可通過阻斷TLR4/NF-κB通路來抑制肝臟炎癥反應(yīng)，改善NASH。中醫(yī)藥治療肝病安全性高，效果好，在NASH治療中起重要作用，本文綜述了可調(diào)控TLR4/NF-κB通路改善NASH的中藥活性成分和復(fù)方，希望能為今后臨床用藥提供參考。

1 TLR4/NF-κB通路與NASH

TLR4是最早發(fā)現(xiàn)于TLRs(TLR1～10)家族的成員，作為先天免疫細(xì)胞上的模式識(shí)別受體(PRRs)，能夠識(shí)別病原體相關(guān)分子模式(PAMPs)和損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)從而激活宿主的免疫反應(yīng)[3]。NASH患者多伴隨腸道菌群失衡以及腸道通透性增加，脂多糖(LPS)是TLR4的天然配體，腸道菌群失衡、腸道通透性增加會(huì)使LPS隨血流通過門靜脈從腸道進(jìn)入肝臟，激活肝臟上的TLR4介導(dǎo)炎癥反應(yīng)[4]。

NF-κB是由Rel家族五個(gè)亞單位RelA(p65)、RelB、cRel、p50/p105、p52/p100構(gòu)成的二聚體蛋白[5]。NF-κB最常見且最主要的活性形式是由P65、P50組成的二源異聚體，正常情況下P65/P50異源二聚體處于靜息狀態(tài)且無活性，當(dāng)此二聚體受到刺激被活化后進(jìn)入細(xì)胞核，將介導(dǎo)炎癥因子的轉(zhuǎn)錄和釋放[6]。

TLR4/NF-κB是經(jīng)典的炎癥通路，TLR4廣泛分布于肝臟中，此通路的過度活化可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟脂質(zhì)沉積、肝纖維化以及直接造成肝損傷。在NAFLD/NASH病程中，TLR4/NF-κB通路的相關(guān)分子，如TLR4、髓樣分化因子(MyD88)、NF-κB、IκB激酶(IKKs)、NF-κB抑制蛋白(IκB)等表達(dá)升高。研究[7]發(fā)現(xiàn)，在蛋氨酸-膽堿缺乏飲食和高脂飲食誘導(dǎo)的NASH小鼠模型中，TLR4基因敲除小鼠肝臟炎癥及肝纖維化明顯減輕。此外，TLR4基因敲除小鼠對(duì)于LPS誘導(dǎo)的肝損傷及炎癥反應(yīng)明顯減輕[8]。NASH大鼠肝臟TLR4基因的表達(dá)與其甲基化水平呈負(fù)相關(guān)，若TLR4甲基化水平升高，TLR4基因表達(dá)量下降，NASH大鼠的肝臟炎癥反應(yīng)會(huì)明顯減輕[9]。IRAK基因缺陷的小鼠可以耐受致死劑量的LPS[10]。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子激酶(TAK)1、MyD88基因敲除小鼠肝臟炎癥和肝纖維化顯著減輕[11]。抑制IKKs和NF-κB的活化可減緩NASH的發(fā)生發(fā)展[12]。大量研究表明，抑制該通路相關(guān)分子活化或敲除該通路相關(guān)基因，NASH會(huì)得到顯著改善。

注：TRAF-6，腫瘤壞死因子相關(guān)因子。當(dāng)肝臟中各類免疫細(xì)胞與非免疫細(xì)胞表面的TLR4被激活，MyD88適配子磷酸化，活化TRAF-6使得TAK1、IKKs被激活[13]。IκB在IKKs的作用下從靜息狀態(tài)下的NF-κB聚合體中分離，與IκB分離后的NF-κB進(jìn)入細(xì)胞核，介導(dǎo)IL-6、IL-1β、TNFα等炎癥因子的基因轉(zhuǎn)錄和釋放[14]。

2 中藥活性成分調(diào)控TLR4/NF-κB通路改善NASH

2.1 黃酮類化合物 黃酮類化合物有保肝、抗炎等藥理活性。研究表明，楊梅素[15]、槲皮素[16]、黃芩苷[17]、胡桃苷[18]、銀杏黃酮[19]、豹皮樟總黃酮[20]干預(yù)能改善不同飲食誘導(dǎo)的脂肪肝動(dòng)物的高血脂、肝功能受損情況，并減少肝臟脂質(zhì)沉積和炎性浸潤(rùn)，下調(diào)TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子以及下游炎癥因子水平。細(xì)胞實(shí)驗(yàn)顯示楊梅素能顯著下調(diào)LPS干預(yù)后RAW264.7細(xì)胞中p-NF-κB/NF-κB、p-IκBα/IκBα比值，抑制RAW264.7細(xì)胞M1極化。提示上述黃酮類化合物可通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路，改善NASH。

2.2 萜類化合物 萜類化合物有抗炎、降脂等作用。研究發(fā)現(xiàn)白果內(nèi)酯[21]、青蒿琥酯[22-23]、黃芪甲苷[24]、絞股藍(lán)總苷[25]干預(yù)可改善高脂飲食誘導(dǎo)的脂肪肝動(dòng)物肝臟脂肪變性和炎性浸潤(rùn)，降低血脂，改善肝功能，下調(diào)TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子以及下游炎癥因子水平。絞股藍(lán)總苷能通過抑制TLR4/NF-κB通路改善游離脂肪酸誘導(dǎo)的THLE-2細(xì)胞脂肪變性。提示上述萜類化合物可通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路，改善NASH。

2.3 醌類化合物 醌類化合物具有保肝、抗炎、抗肝纖維化等作用。研究表明，紫草素[26]、決明子蒽醌苷[27]、大黃酸[28]能改善不同飲食誘導(dǎo)的脂肪肝實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的高血脂、肝損傷，減少肝臟脂質(zhì)沉積和炎性浸潤(rùn)，下調(diào)TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子以及下游炎癥因子水平。提示上述醌類化合物可通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路，改善NASH。

2.4 生物堿類化合物 生物堿有保肝、抗炎、降血脂等作用。小檗堿可減輕脂肪肝大鼠肝損傷，降低血脂，減少肝臟脂肪變性和炎性浸潤(rùn)，抑制原代肝細(xì)胞NF-κB的活化[29]。有研究表明，槐果堿可防治NASH[30]，油酸可誘導(dǎo)大鼠原代肝細(xì)胞脂肪變性，槐果堿干預(yù)可顯著改善油酸誘導(dǎo)的肝細(xì)胞脂肪變性，抑制TLR4/NF-κB通路，降低下游炎癥因子IL-6、TNFα水平[31]。提示上述生物堿類化合物可通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路來減輕肝臟炎癥反應(yīng)和脂肪變性。

2.5 多酚類化合物 多酚類化合物有保肝、降血脂、抗炎等作用。有研究表明姜黃素單獨(dú)或聯(lián)合用藥能夠改善NAFLD，通過TLR4/NF-κB通路調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。姜黃素[32]、二苯乙烯苷[33]干預(yù)高脂飲食誘導(dǎo)的脂肪肝實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，可上調(diào)腸道緊密連接蛋白ZO-1、occludin表達(dá)，改善腸屏障功能及肝功能，降低血脂，下調(diào)TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子以及下游炎癥因子水平，此外，二苯乙烯苷還能調(diào)節(jié)腸道微生物平衡。提示上述多酚類化合物能夠通過改善腸屏障功能，調(diào)節(jié)肝臟TLR4/NF-κB通路來緩解肝臟炎癥。

2.6 多糖類化合物 多糖類化合物有保肝、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用。有研究表明枸杞多糖可改善NASH。枸杞多糖[34]、狗肝菜多糖[19]可改善肝炎大鼠肝功能，減少大鼠肝臟脂肪變性及炎性浸潤(rùn)，下調(diào)TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子以及下游炎癥因子水平，枸杞多糖干預(yù)還能降低大鼠血脂。提示上述多糖類化合物可通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路，改善大鼠肝臟炎癥和脂肪沉積。

2.7 其他化合物 濱蒿內(nèi)酯是從中藥茵陳蒿中分離出來的一種香豆素類化合物，具有抗炎、降血脂等作用。砂仁揮發(fā)油是砂仁中主要的化學(xué)成分，有抗炎、抗血小板凝聚等作用。丹參具有改善微循環(huán)、抗凝血等藥理作用。研究[35]發(fā)現(xiàn)濱蒿內(nèi)酯能下調(diào)NASH小鼠肝臟TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子的表達(dá)進(jìn)而改善NASH，細(xì)胞實(shí)驗(yàn)顯示濱蒿內(nèi)酯能通過抑制TLR4/NF-κB通路阻止LPS誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M1型極化。砂仁揮發(fā)油可通過調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸屏障功能，抑制肝臟TLR4/NF-κB通路，對(duì)高脂飲食誘導(dǎo)的脂肪肝大鼠起肝臟保護(hù)作用[36]。丹參提取物能上調(diào)NASH小鼠腸道ZO-1、Occludin、Claudin-1蛋白水平，阻斷脂多糖釋放，抑制小鼠肝臟TLR4/NF-κB通路相關(guān)分子蛋白表達(dá)，降低炎癥因子水平，改善NASH[37](表1)。

3 中藥復(fù)方調(diào)控TLR4/NF-κB通路改善NASH

中醫(yī)根據(jù)NAFLD的癥狀及體征，將其病因、病機(jī)歸于“脅痛”“痞滿”“積聚”等，NAFLD的中醫(yī)證型主要為肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濕內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證[38]。中藥復(fù)方在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下通過疏肝健脾、健脾益氣、化痰祛濕、清熱利濕、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎等治則治療NAFLD[39]。NAFLD的中醫(yī)證型以肝郁脾虛證比重最大，本病在肝，但與脾密不可分，故臨床多以疏肝健脾為治則治療NASH[40]。中醫(yī)“脾”包括大腸、小腸，中醫(yī)肝脾之間的關(guān)系與現(xiàn)代“腸肝軸”理論相似，TLR4/NF-κB通路是“腸肝軸”的重要內(nèi)容[41]，即腸道微生態(tài)失衡，腸屏障受損，有害物質(zhì)通過受損的腸屏障進(jìn)入肝臟激活該通路，推動(dòng)NASH的發(fā)生發(fā)展。

總結(jié)文獻(xiàn)過程中發(fā)現(xiàn)，表2所示的中藥復(fù)方均可通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路改善不同飲食誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肝臟脂肪變性和炎性病變，且都有健脾的功效。大柴胡湯的拆方柴胡、黃芩、白芍水煎劑還能改善腸道屏障功能，降低血漿內(nèi)毒素水平。提示有健脾功效的中藥復(fù)方可能通過TLR4/NF-κB通路改善NASH。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，TLR4/NF-κB通路是中藥治療NASH的途徑和靶點(diǎn)之一，部分黃酮類、萜類、醌類、生物堿類、多酚類、多糖類和其他類型的化合物以及部分有健脾功效的中藥復(fù)方可通過調(diào)控TLR4/NF-κB通路減輕肝臟炎癥反應(yīng)，對(duì)NASH起到治療作用。中藥治療NASH有其特有的優(yōu)勢(shì)，NASH的發(fā)生是“多重打擊”的結(jié)果，因此NASH患者常伴隨腸道菌群紊亂、腸通透性增加，上述部分中藥活性成分及復(fù)方能夠調(diào)節(jié)腸道菌群、改善腸屏障功能。中藥及中藥復(fù)方作用多途徑、多靶點(diǎn)，可在中醫(yī)整體觀、辨證論治觀的指導(dǎo)下對(duì)本病產(chǎn)生更有效、更全面的治療效果。對(duì)中藥單味藥、提取物、單體的研究，能夠進(jìn)一步明確藥物作用的成分及機(jī)制。在今后的臨床治療中，可以從TLR4/NF-κB通路著手，發(fā)掘能有效抑制該通路的藥物，更有效地治療NASH，但目前對(duì)TLR4/NF-κB通路的研究還處于基礎(chǔ)階段，需要更加深入的研究。此外，中藥成分復(fù)雜，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)中藥活性成分及其作用機(jī)制的研究，合理配伍用藥，豐富中藥臨床用藥的理論基礎(chǔ)。

表1 中藥活性成分調(diào)控TLR4/NF-κB通路改善NASH

表2 中藥復(fù)方調(diào)控TLR4/NF-κB通路改善NASH

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：田格格負(fù)責(zé)擬定思路，撰寫、修改論文；夏恩蕊、張素妍負(fù)責(zé)參與文獻(xiàn)收集及分析；張順貞負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫、修改論文并最后定稿；徐福榮負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫，修改論文。