周加，趙偉

（貴德縣人民醫(yī)院 急診科，青海 貴德 811799）

手在日常工作、生活以及社交中具有極其重要作用，一旦損傷給臨床醫(yī)生提出更高要求，不僅要矯正肢體局部異常、減輕患者癥狀和體征，改善局部功能及外觀，還要考慮傷痛給患者帶來的身體、心理、社會(huì)關(guān)系方面的改變[1]。2019年9月-2020年9月，我院對(duì)8例11指指端軟組織缺損患者采用帶血管神經(jīng)改良V-Y皮瓣修復(fù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例11指，男3例，女5例；年齡36～65歲，平均46.5歲。左手5例，右手3例。受傷原因：電鋸傷4指，和面機(jī)傷7指。損傷指別：示指3指，中指4指，環(huán)指3指，小指1指。手指末端完全缺損3指，部分指腹缺損5指，指端側(cè)方軟組織及部分甲床缺損3指，創(chuàng)面內(nèi)均有末節(jié)指骨外露。缺損面積：1.5 cm×2.0 cm。傷后至手術(shù)時(shí)間2.5～5 h。

1.2 手術(shù)方法

本組8例11指均有明確外傷史，急診在指神經(jīng)根阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，常規(guī)清創(chuàng)，咬除外露污染指骨并修整平齊，徹底止血。患肢上臂上氣囊止血帶，不驅(qū)血下手術(shù)。徹底清除壞死污染組織，根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)不同偏側(cè)V-Y皮瓣。底邊與創(chuàng)面同寬的V形皮瓣頂點(diǎn)設(shè)計(jì)在指體近端側(cè)方，將一側(cè)指動(dòng)脈、指神經(jīng)包含在V形皮瓣內(nèi)。首先切開皮瓣設(shè)計(jì)線背側(cè)，解剖出血管神經(jīng)束并明確血管神經(jīng)束包含在皮瓣內(nèi)。再切開皮瓣掌側(cè)設(shè)計(jì)線，在指屈肌腱腱鞘淺層解剖游離達(dá)創(chuàng)面邊緣。將V形皮瓣完全游離向遠(yuǎn)端推移覆蓋指端創(chuàng)面進(jìn)行修補(bǔ)。間斷縫合皮瓣與創(chuàng)面皮緣固定兩針，松氣囊止血帶觀察皮瓣血運(yùn)變化，檢查有無出血點(diǎn)并結(jié)扎。清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布無誤，用4/0微橋可吸收縫合線間斷縫合皮瓣與創(chuàng)緣和切口（圖1-4），置皮片引流。術(shù)后行預(yù)防感染、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液及間斷低流量吸氧等對(duì)癥治療，12～14 d拆線。拆線后3 d進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)

1.3 隨訪內(nèi)容及方法

根據(jù)10項(xiàng)手功能評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定，各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分：優(yōu)10分，良5分，差0分，滿分為100分。根據(jù)得分綜合評(píng)定各指術(shù)后功能[2]，優(yōu)80～100分，良60～79分，可40～59分，差＜40分（表1）。

表1 手功能指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

本組8例11指皮瓣均成活，其中2指皮瓣靜脈回流障礙，經(jīng)換藥后緩解，皮瓣一期愈合。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，皮瓣外觀滿意，無色素沉著，皮瓣質(zhì)地軟、可出汗，痛覺略遲鈍，觸覺基本正常，兩點(diǎn)辨別覺達(dá)4～7 mm，持物穩(wěn)定不影響日常生活，供區(qū)無肌腱粘連和切口瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)障礙。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]；優(yōu)6指，良4指，可1指，優(yōu)良率為90.9%。

3 討論

手指末端軟組織缺損臨床較為常見，其皮瓣修復(fù)類型較多。對(duì)于手指掌側(cè)創(chuàng)面的覆蓋，感覺重建十分重要，顧玉東[4]提出指端皮膚缺損修復(fù)首選血管神經(jīng)蒂皮瓣，覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)重建指腹感覺功能。改良單側(cè)V-Y皮瓣攜帶指固有神經(jīng)、指動(dòng)脈主干，術(shù)后隨訪皮瓣質(zhì)地、功能恢復(fù)滿意。

手指的掌背側(cè)有對(duì)稱分布的四條動(dòng)脈，分別是兩條指固有動(dòng)脈和兩條指背動(dòng)脈，指固有動(dòng)脈與指背動(dòng)脈在關(guān)節(jié)部位均有交通支，指固有神經(jīng)與指背動(dòng)脈伴行，是該皮瓣成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5]，術(shù)后不影響傷指血供及皮膚感覺。Elliot等[6]首次報(bào)道了帶血管神經(jīng)蒂的V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損，相比傳統(tǒng)V-Y皮瓣，將V形皮瓣的設(shè)計(jì)延伸至中近節(jié)指體，增加了推進(jìn)距離，擴(kuò)大了覆蓋面積。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[7-8]V形皮瓣的頂角由于有神經(jīng)血管束的直接營(yíng)養(yǎng)，在游離頂角時(shí)保留皮膚與血管束之間的筋膜組織而只切斷皮系韌帶，即使角度＜30°也未出現(xiàn)皮瓣壞死。

該皮瓣優(yōu)點(diǎn)：⑴神經(jīng)血管束位置恒定，血供好，變異??；⑵術(shù)后感覺、功能恢復(fù)較滿意；⑶帶蒂轉(zhuǎn)移、容易開展，不需二次手術(shù)斷蒂；⑷在同一肢體完成麻醉、消毒、鋪單，符合就近原則；⑸一次完成，手術(shù)快捷，耗時(shí)短；⑹皮瓣帶有指神經(jīng)，可恢復(fù)感覺功能；⑺不固定肢體，利于早期功能康復(fù)訓(xùn)練；⑻不需要顯微外科技術(shù)吻合血管，操作簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：⑴部分切口在指掌側(cè)面，術(shù)后指掌側(cè)皮膚瘢痕攣縮難以避免，需康復(fù)訓(xùn)練改善瘢痕攣縮；⑵皮瓣修補(bǔ)軟組織缺損創(chuàng)面有限，面積＜2.0 cm2。

綜上所述，應(yīng)用改良單側(cè)V-Y皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損，符合寧近勿遠(yuǎn)的原則，術(shù)后外觀滿意，功能良好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院易開展，值得參考。