葉曉燕

（惠陽(yáng)三和醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 惠州 516211）

糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎屬于臨床常見的慢性腎臟疾病，患者的腎臟功能障礙或缺失，腎小球過濾功能減退，從而導(dǎo)致毒素不斷聚集于機(jī)體中，嚴(yán)重?fù)p傷患者的肌肉、神經(jīng)及其他臟器，具有較高的病死率。目前臨床多采用血液透析治療慢性腎臟疾病，可幫助患者快速排出體內(nèi)的有害物質(zhì)和毒素，維持機(jī)體正常的生理功能，但血液透析治療容易誘發(fā)礦物質(zhì)紊亂綜合征、骨代謝紊亂綜合征、貧血等并發(fā)癥，影響治療、預(yù)后效果，而血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素、紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等水平異常是引起相關(guān)并發(fā)癥的重要因素[1]。有學(xué)者指出，在血液透析患者中，幫助其穩(wěn)定血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素水平能降低腎性骨病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而有利于患者預(yù)后[2]。但有學(xué)者也指出，通過血液透析會(huì)增加慢性腎臟疾病患者的貧血現(xiàn)象[3]?；诖耍敬窝芯窟x取87例進(jìn)行血液透析治療的糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎患者作為研究對(duì)象，旨在探究血液透析治療對(duì)不同疾病患者血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素、貧血相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年11月至2020年11月惠陽(yáng)三和醫(yī)院收治的87例進(jìn)行血液透析患者的臨床資料，根據(jù)患者病因分為糖尿病腎病組（40例）與慢性腎小球腎炎組（47例）。糖尿病腎病組患者中男性21例，女性19例；年齡30～65歲，平均（42.51±8.35）歲；透析時(shí)間0.3～9.3年，平均（4.68±1.07）年。慢性腎小球腎炎組患者中男性24例，女性23例；年齡30～65歲，平均（42.84±8.71）歲；透析時(shí)間0.3～9.4年，平均（4.70±1.16）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》[4]與《腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于糖尿病腎病與慢性腎小球腎炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腎功能、血糖、糖化血紅蛋白等檢查確診者；糖尿病腎病患者尿微量白蛋白排泄率＞20 μg/min、空腹血糖＞7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L，慢性腎小球腎炎患者尿蛋白呈陽(yáng)性，尿蛋白定量為1～3 g/d；符合血液透析治療指征等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在內(nèi)分泌功能紊亂者；有甲狀旁腺切除史者；其他因素導(dǎo)致的腎功能損傷者等。本研究經(jīng)惠陽(yáng)三和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均給予血液透析治療，采用血液透析機(jī)（日本東麗公司，型號(hào)：TR800），透析液為碳酸氫鈉，透析液流量為500 mL/min，血流量為220～250 mL/min，透析時(shí)間為4 h/次，3次/周，治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療1個(gè)月后血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素水平。檢查方法：采集所有患者空腹靜脈血3 mL，進(jìn)行離心操作，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時(shí)間為10 min，取血清，采用全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)血鈣、血磷水平；采用放射免疫法檢測(cè)血清甲狀旁腺激素水平。②比較兩組患者治療1個(gè)月后貧血相關(guān)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，血樣采集方法同①，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)。③比較兩組患者治療1個(gè)月后甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率與治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，其中甲狀旁腺激素水平150～300 ng/L為達(dá)標(biāo)，并發(fā)癥主要包括消化道出血、低血糖、感染、低蛋白血癥、心血管疾病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，血清甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素水平及貧血相關(guān)指標(biāo)以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素水平 治療1個(gè)月后，糖尿病腎病組患者血磷、血清甲狀旁腺激素水平均顯著低于慢性腎小球腎炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），兩組患者血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素水平比較(?±s)

表1 兩組患者血鈣、血磷、血清甲狀旁腺激素水平比較(?±s)

組別 例數(shù) 血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) 血清甲狀旁腺激素(ng/L)糖尿病腎病組 40 2.32±0.21 2.02±0.25 186.25±30.24慢性腎小球腎炎組 47 2.26±0.19 2.41±0.31 571.25±60.41 t值 1.399 6.383 36.574 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 貧血相關(guān)指標(biāo) 治療1個(gè)月后，糖尿病腎病組患者紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白均顯著低于慢性腎小球腎炎組，血小板計(jì)數(shù)顯著高于慢性腎小球腎炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者貧血相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者貧血相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 紅細(xì)胞比積(%) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(×1012/L) 血紅蛋白(g/L) 血小板計(jì)數(shù)(×109/L)糖尿病腎病組 40 28.45±6.25 3.25±0.89 94.52±15.25 178.52±12.26慢性腎小球腎炎組 47 35.62±3.84 3.90±0.67 115.36±14.27 161.02±12.74 t值 6.549 3.880 6.578 6.497 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率 糖尿病腎病組患者血清甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率與并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著高于慢性腎小球腎炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和血清甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率比較[例(%)]

3 討論

慢性腎臟疾病屬于臨床常見的慢性疾病，可使患者腎臟功能持續(xù)性減退，引起血磷、血鈣水平升高，降低機(jī)體中的活性維生素D水平，促進(jìn)甲狀旁腺的分泌功能，進(jìn)而誘發(fā)繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，威脅患者的生命安全。有學(xué)者指出，慢性腎臟疾病患者機(jī)體內(nèi)血清甲狀旁腺激素水平異常升高，極易引發(fā)甲狀腺疾病，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、軟組織鈣化及心血管疾病等，累及多個(gè)器官，使病死風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。因此，臨床在為慢性腎臟疾病患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)，應(yīng)重視其機(jī)體內(nèi)的血磷、血鈣、血清甲狀旁腺激素水平變化情況。

本次研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病組患者血磷、血清甲狀旁腺激素水平均顯著低于慢性腎小球腎炎組，兩組患者血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血液透析治療對(duì)慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病患者的血磷、血清甲狀旁腺激素水平影響較大。但慢性腎小球腎炎組患者血清甲狀旁腺激素水平遠(yuǎn)高于正常范圍，最終的達(dá)標(biāo)率僅為29.79%，顯著低于糖尿病腎病組的55.00%，其原因主要在于，慢性腎小球腎炎患者體內(nèi)的維生素D代謝產(chǎn)物明顯減少，且長(zhǎng)時(shí)間的透析容易造成骨骼抵抗、磷酸鹽潴留、繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)等，從而導(dǎo)致血清甲狀旁腺激素水平異常升高[7]。有研究指出，血清甲狀旁腺激素水平升高是影響高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。因此，在血液透析治療中，臨床需重視慢性腎小球腎炎患者的甲狀旁腺激素水平升高現(xiàn)象，避免患者病情加重。與慢性腎小球腎炎患者相比，糖尿病腎病患者礦物質(zhì)代謝過程、機(jī)制更為復(fù)雜與紊亂，由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，進(jìn)而容易引起血清甲狀旁腺激素水平降低，誘發(fā)低轉(zhuǎn)化型腎性骨病。與此同時(shí)，血糖過高會(huì)影響機(jī)體的甲狀旁腺腺體分泌甲狀旁腺激素，導(dǎo)致其功能減弱，降低患者對(duì)鈣離子的反應(yīng)敏感性。加上糖尿病腎病患者的病程長(zhǎng)，其血管已出現(xiàn)嚴(yán)重病變，更容易導(dǎo)致甲狀旁腺腺體血供差，降低甲狀旁腺激素分泌量。但糖尿病腎病患者的血清甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率相對(duì)較高，這主要是因?yàn)榛颊叩哪I小管排磷功能強(qiáng)，且健存腎單位與慢性腎小球腎炎患者相比較多，加上患者磷攝入較少、長(zhǎng)期飲食控制等，因此達(dá)標(biāo)率更高。周露等[9]學(xué)者在相關(guān)研究中也指出，糖尿病腎病患者的血清甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率為58.8%，明顯高于慢性腎小球腎炎患者的28.9%。同時(shí)，慢性腎臟疾病患者在血液透析期間會(huì)服用含鈣劑，因此對(duì)兩組患者血鈣水平影響較小。

慢性腎臟疾病患者腎功能嚴(yán)重不全，加上毒素容易抑制骨髓功能，進(jìn)而影響其自身的造血功能。血液透析會(huì)幫助患者代謝掉體內(nèi)的毒素，維持其水、電解質(zhì)平衡，但同時(shí)也會(huì)引起患者不同程度的失血現(xiàn)象，導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素缺乏、鐵攝入不足等，最終造成血液透析不充分，影響療效[10]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病組患者紅細(xì)胞比積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平均顯著低于慢性腎小球腎炎組，而血小板計(jì)數(shù)顯著高于慢性腎小球腎炎組，提示糖尿病腎病患者經(jīng)過透析治療后貧血現(xiàn)象更嚴(yán)重，其原因在于，糖尿病腎病患者的血糖水平不穩(wěn)定，加上嚴(yán)格的飲食控制，可引起其機(jī)體能量消耗過大、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)比例失衡，誘發(fā)貧血；同時(shí)，糖尿病患者自身體內(nèi)的促紅細(xì)胞生成素分泌受疾病影響，已受到一定程度的抑制，而慢性腎小球腎炎患者的血糖水平相對(duì)穩(wěn)定，因而在血液透析治療后，糖尿病腎病患者患者比慢性腎小球腎炎患者更容易出現(xiàn)貧血現(xiàn)象[11]。

本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著高于慢性腎小球腎炎組，這提示糖尿病腎病患者進(jìn)行血液透析治療的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于慢性腎小球腎炎患者，主要是由于糖尿病腎病患者的糖代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，所以容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，在血液透析治療過程中，還會(huì)引起患者的糖激素水平異常升高，降低葡萄糖的敏感性，進(jìn)而誘發(fā)長(zhǎng)時(shí)間的低血糖現(xiàn)象；同時(shí)，糖尿病腎病患者也存在神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和全身血管病變現(xiàn)象，血液透析會(huì)引起機(jī)體血液流變學(xué)異常改變，從而增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)時(shí)間的低血糖若得不到有效控制，便會(huì)導(dǎo)致糖尿病腎病患者的交感神經(jīng)異常興奮，引起機(jī)體、大腦、細(xì)胞缺血、缺氧，故而加劇出血、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。因此，糖尿病腎病患者在進(jìn)行血液透析治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)并發(fā)癥干預(yù)，適當(dāng)進(jìn)行個(gè)性化胰島素治療，減少血糖波動(dòng)，以保證最終的療效。

綜上，糖尿病腎病患者經(jīng)過血液透析治療后，其血磷、血清甲狀旁腺激素水平顯著低于慢性腎小球腎炎血液透析治療的患者，療效較為理想，但患者并發(fā)癥較多，貧血情況較慢性腎小球腎炎血液透析治療患者嚴(yán)重，且兩者的血清甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率存在差異，臨床應(yīng)針對(duì)不同疾病患者的情況制定合適的血液透析治療方案，以保證最終的療效。