何宜汀，連鴻勝

（大埔縣中醫(yī)醫(yī)院急診科，廣東 梅州 514299）

糖尿病是一種臨床較為常見的代謝性疾病，其主要以三多（多飲、多食、多尿）、一少（體質(zhì)量少）等癥狀為臨床表現(xiàn)，且發(fā)生多種并發(fā)癥。酮癥酸中毒是糖尿病較為常見的并發(fā)癥之一，糖尿病酮癥酸中毒患者臨床表現(xiàn)主要為高酮體、代謝性酸中毒等癥狀，若患者未能采取及時有效的治療措施，病情將進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量與生命安全?，F(xiàn)階段，臨床治療糖尿病酮癥酸中毒主要是采用胰島素藥物，可有效控制機(jī)體血糖水平，緩解患者的臨床癥狀，但部分患者易發(fā)生炎癥損傷與應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者預(yù)后[1]。烏司他丁屬于一種內(nèi)源性蛋白酶抑制劑，其可抑制蛋白酶活性，且可發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激、抗凋亡等作用，臨床常將其用于治療糖尿病腎臟疾病、糖尿病膿毒癥等疾病[2]。一體化急救護(hù)理模式是一種新型的干預(yù)方法，其主要是通過規(guī)范、系統(tǒng)化急救護(hù)理流程，縮短患者急救時間，進(jìn)而提高搶救效果，有利于改善患者預(yù)后[3]。本研究旨在探討烏司他丁與胰島素聯(lián)合一體化急救護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒治療中，對患者血糖與酸中毒指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年3月至2021年3月于大埔縣中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的120例糖尿病酮癥酸中毒患者分為對照組與觀察組，各60例。對照組中男、女患者分別為36、24例；年齡28～65歲，平均（45.52±5.24）歲；糖尿病病程2～18年，平均（8.52±1.24）年；糖尿病類型：1型42例，2型18例；誘因：急性感染39例，胰島素藥物中斷9例，外傷、手術(shù)等7例，飲食5例。觀察組中男、女患者分別為37、23例；年齡27～65歲，平均（45.42±5.12）歲；糖尿病病程2～19年，平均（8.54±1.25）年；糖尿病類型：1型43例，2型17例；誘因：急性感染40例，胰島素藥物中斷10例，外傷、手術(shù)等6例，飲食4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實用糖尿病學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實驗室檢查確診者；尿血糖＞17 mmol/L，血酮體＞4 mmol/L者；尿酮體陽性者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性感染未得到有效控制者；對本研究采用的藥物過敏者；其他代謝性疾病者；合并心、腦、腎、肺、肝臟等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者等。此研究經(jīng)大埔縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 于對照組患者入院后予以常規(guī)治療：糾正水與電解質(zhì)失衡、補(bǔ)液、禁食、抑酸等措施，同時予以胰島素注射液（杭州國光藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021362，規(guī)格：10 mL∶400 U）靜脈滴注強(qiáng)化治療，初始劑量為0.1 U/(kg·h)，經(jīng)血糖檢測，其空腹血糖（FPG） ＜ 13.9 mmol/L 時，予以 0.05 U/(kg·h)門冬胰島素30注射液（Novo Nordisk A/S，注冊證號S20140060，規(guī)格：100 U/mL，3 mL/支）靜脈滴注。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以注射用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133，規(guī)格：5萬U），將20萬U注射用烏司他丁溶于250 mL的5%葡萄糖溶液中，進(jìn)行靜脈滴注，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.2.2 護(hù)理方法 予以兩組患者一體化急救護(hù)理模式干預(yù)：①建立護(hù)理小組，其成員有護(hù)士長、主管護(hù)師、氣道管理護(hù)士、管理靜脈通道護(hù)士等，成員分工明確，各司其職，且具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗及專業(yè)的知識技能，使得糖尿病酮癥酸中毒急救護(hù)理流程更加清晰、明確，有利于規(guī)范化、系統(tǒng)化，護(hù)理更高效。②制定院內(nèi)護(hù)理程序，患者入院后需立即將患者送到相對應(yīng)的搶救室，并需快速、全面地評估患者的病情狀況（氣道、呼吸、脈搏血壓、意識感知等），以有利于預(yù)防威脅患者病情進(jìn)展的相關(guān)因素，保障其生命安全。建立大靜脈通道（2～3條，留置針），遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并密切觀察患者的生命體征（意識、尿液、瞳孔、血糖），以預(yù)防低血糖、急性腦水腫等的發(fā)生，若有異常，需及時向醫(yī)生報告。此外，予以患者及家屬心理護(hù)理，改善其不良心理狀態(tài)，以增強(qiáng)克服疾病的信心，同時予以個性化飲食護(hù)理，若患者昏迷，則予以置胃管輔助飲食。③制定院前護(hù)理程序，每天予以急救箱檢查，以便在接到急救電話后縮短準(zhǔn)備時間，在接到院前急救通知，小組部分成員可隨醫(yī)生到現(xiàn)場。成員到現(xiàn)場后需實施快速全面評估患者病情、管理氣道及靜脈通道等措施，并依據(jù)制度流程進(jìn)行，其他措施與院內(nèi)相同。兩組患者均連續(xù)護(hù)理14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。參照《2014美國糖尿病指南：糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，其中顯效：治療后24 h內(nèi)患者尿酮體消失，且高酮體、代謝性酸中毒等臨床癥狀明顯緩解；有效：治療后24～48 h患者尿酮體消失，且高酮體、代謝性酸中毒等臨床癥狀明顯緩解；無效：治療后48 h尿酮體未消失，且高酮體、代謝性酸中毒等臨床癥狀未得到明顯緩解。總有效率=顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)。比較兩組患者血糖復(fù)常時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、pH值糾正時間情況。③血糖指標(biāo)。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL與餐后2 h靜脈血5 mL，將其置于離心裝置中（3 000 r/min，10 min）離心后，取血清，使用全自動生化分析儀檢測血清FPG、餐后2 h血糖（2 h PG）水平，使用高效液相離子交換層析法檢測血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平。④酸中毒指標(biāo)。治療前后，采血與血清制備方法同③，使用全自動生化分析儀檢測血清硫胺素、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、β-羥丁酸（β-HB）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后觀察組患者的臨床總有效率（90.00%）高于對照組（71.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組患者血糖復(fù)常時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、pH值糾正時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?, h)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s?, h)

組別 例數(shù) 血糖復(fù)常時間 尿酮體轉(zhuǎn)陰時間 pH值糾正時間對照組 60 22.56±2.85 37.89±4.86 2.23±0.25觀察組 60 14.63±3.56 23.85±4.65 1.46±0.12 t值 13.470 16.169 21.508 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血糖指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者血清FPG、2 h PG、HbA1c水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者血糖指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。FPG：空腹血糖；2 h PG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。

組別 例數(shù) FPG(mmol/L) 2 h PG(mmol/L) HbA1c(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 17.74±1.25 8.25±1.14* 16.57±2.32 11.82±1.34* 9.22±1.16 7.24±1.17*觀察組 60 17.71±1.22 7.52±1.11* 16.55±2.35 7.38±1.37* 9.28±1.14 5.22±1.13*t值 0.133 3.554 0.047 17.946 0.286 9.619 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 酸中毒指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患者血清硫胺素、CO2CP水平均升高，且觀察組高于對照組；血清β-HB水平降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表 4。

表4 兩組患者酸中毒指標(biāo)比較(?±s)

表4 兩組患者酸中毒指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。CO2CP：二氧化碳結(jié)合力；β-HB：β-羥丁酸。

組別 例數(shù) 硫胺素(nmol/L) CO2CP(mmol/L) β-HB(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 4.75±1.27 12.27±2.85* 6.55±1.38 18.84±2.33* 1.92±0.12 0.24±0.06*觀察組 60 4.44±1.14 17.54±2.52* 6.54±1.32 24.35±2.32* 1.88±0.13 0.12±0.03*t值 1.407 10.730 0.041 12.980 1.751 13.856 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病主要是因肥胖、精神刺激及創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致機(jī)體胰島素分泌不足或缺陷，使得代謝發(fā)生紊亂，進(jìn)而長期處于高血糖水平狀態(tài)的一種疾病，其可隨著病情的進(jìn)展，誘發(fā)機(jī)體組織器官（眼、腎、神經(jīng)、心臟等）出現(xiàn)慢性進(jìn)行性病變，其中較為常見的并發(fā)病之一便是酮癥酸中毒。酮癥酸中毒主要是指機(jī)體血液中的酮體堆積過多，其代謝能力已超負(fù)荷，進(jìn)而引發(fā)代謝性酸中毒的一種病癥，其具有起病較急、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，且可嚴(yán)重威脅患者身心健康。胰島素靜脈滴注強(qiáng)化治療糖尿病酮癥酸中毒患者，主要是通過加快外周組織利用葡萄糖，使得糖原分解和糖異生的情況減少，進(jìn)而抑制酮生成，控制病情進(jìn)展，但胰島素劑量使用過大，同時飲食控制不嚴(yán)格，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，加重胰島素抵抗，同時出現(xiàn)的高胰島素血癥可加重動脈粥樣硬化進(jìn)程，使出現(xiàn)心腦血管合并癥風(fēng)險增加[6-7]。

烏司他丁主要是通過抑制多種酶（纖溶酶、胰蛋白酶等）發(fā)揮作用，阻礙炎性介質(zhì)合成、分泌，促進(jìn)清除自由基，從而發(fā)揮抑制機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)的作用，而糖尿病酮癥酸中毒屬于一種急性感染疾病，機(jī)體可處于一種應(yīng)激狀態(tài)，且伴隨炎癥反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中烏司他丁可有效減輕炎癥、應(yīng)激損傷，改善臨床指標(biāo)，調(diào)節(jié)血糖水平[8]。一體化急救護(hù)理模式主要是通過縮短發(fā)病至急救時間，并對患者病情狀況予以準(zhǔn)確、全面的評估，解決護(hù)理問題，進(jìn)而為患者贏得搶救時間，從而改善患者預(yù)后[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，血糖復(fù)常時間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時間、pH值糾正時間均短于對照組，血清FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于對照組，表明烏司他丁與胰島素聯(lián)合一體化急救護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒患者中，可有效緩解其臨床癥狀，降低血糖水平，提高臨床療效。

硫胺素靜脈注射后在肝、腎等組織中磷酸化為焦磷酸硫胺素，參與PQ酮酸的氧化脫羧和磷酸戊糖旁路代謝，使三羧酸循環(huán)中糖代謝正常進(jìn)行，而乳酸屬于糖代謝中間產(chǎn)物，因此硫胺素可促進(jìn)乳酸分解、轉(zhuǎn)化、再利用作用，使其血中含量很快降低，迅速糾正酸中毒；CO2CP反映體內(nèi)堿貯備量，主要用來了解血中碳酸氫鈉的含量，判斷有無酸堿平衡失調(diào)及其程度，評估糾正機(jī)體酸中毒的程度；β-HB對糖尿病酮癥酸中毒合并感染具有一定診斷價值，同時胰島素產(chǎn)生不足或血糖水平增加會誘發(fā)感染，而感染是加重對糖尿病酮癥酸中毒患者病情程度的重要因素，會釋放大量促炎因子，降低患者免疫功能，積聚酮體，加重酸中毒程度，從而進(jìn)一步釋放β-HB，形成惡性循環(huán)。烏司他丁主要是通過發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激作用，進(jìn)而改善胰島素抵抗，緩解糖尿病癥狀，降低血液中酮體水平，從而改善酸中毒指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)[10]。一體化急救護(hù)理模式通過制定相關(guān)的護(hù)理程序和標(biāo)準(zhǔn)制度，讓急救護(hù)理工作更加科學(xué)化和系統(tǒng)化，做到分工明確的搶救，以此提升急救的工作效率[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清硫胺素、CO2CP水平均高于對照組，血清β-HB水平低于對照組，表明烏司他丁與胰島素聯(lián)合一體化急救護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒患者治療中，可有效改善酸中毒指標(biāo)，且效果顯著。

綜上，烏司他丁與胰島素聯(lián)合一體化急救護(hù)理模式應(yīng)用于糖尿病酮癥酸中毒患者治療中，可有效緩解臨床癥狀，降低血糖水平，改善酸中毒指標(biāo)，提高臨床療效，值得臨床進(jìn)一步研究與推廣。