馮永江，李小軍，林鑫星，計(jì)小剛，王同山，單保安

（鹽城市大豐人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 鹽城 224100）

直腸癌屬于消化系統(tǒng)很常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，是大腸癌的一種，大多數(shù)的直腸癌都是由于直腸腺瘤癌變引起，從形態(tài)學(xué)上可以看到黏膜的組織增生，以及后期的腺瘤形成，在經(jīng)過(guò)很多年的演變會(huì)形成腺瘤癌變，也就是形成直腸癌。腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是治療直腸癌最主要的術(shù)式之一。該術(shù)式通常不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，完全可以保證結(jié)腸肛管的吻合口血運(yùn)，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[1]；而保留左結(jié)腸動(dòng)脈先游離間隙，辨認(rèn)清楚腸系膜下動(dòng)脈、靜脈的走行以后，再顯露腸系膜下的動(dòng)脈根部，這樣既有助于暴露，又可避免在分離血管時(shí)誤傷深部的血管神經(jīng)和輸尿管，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。但現(xiàn)今臨床上對(duì)于該手術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈存在較大的爭(zhēng)議，因此開(kāi)展本研究，主要為探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者機(jī)體外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將鹽城市大豐人民醫(yī)院2018年5月至2021年5月收治的100例直腸癌患者分為對(duì)照組（50例）和觀察組（50例）。對(duì)照組中男、女患者分別為29、21例；年齡25～75歲，平均（53.26±7.64）歲；腫瘤距肛緣距離2～8 cm，平均（5.13±0.74） cm；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。觀察組中男、女患者分別為27、23例；年齡26～77歲，平均（53.37±7.59）歲；腫瘤距肛緣距離2～9 cm，平均（5.33±0.72） cm；腫瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《結(jié)直腸癌規(guī)范化診療》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；年齡25～77歲者；依從性較高者；精神狀態(tài)正常且可進(jìn)行有效的語(yǔ)言溝通者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能?chē)?yán)重不全者；合并其他重要器官惡性腫瘤者；既往腹部手術(shù)史者；腫瘤距離肛緣≤?5 cm者等。本研究經(jīng)鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)之前先進(jìn)行常規(guī)篩查，之后予以患者降糖、降壓等對(duì)癥處理，同時(shí)還需進(jìn)行對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)影像學(xué)檢查，對(duì)患者的肝腎功能進(jìn)行全面評(píng)估，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)前3 d需對(duì)患者進(jìn)行飲食控制，保持進(jìn)食為全流質(zhì)食物；術(shù)前1 d需進(jìn)行灌腸處理，采用硫酸鎂口服清潔灌腸。由同一組手術(shù)醫(yī)師對(duì)兩組患者進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)，且手術(shù)整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)格按照直腸全系膜切除的原則執(zhí)行。予以患者腳高頭低的體位進(jìn)行手術(shù)，采用氣管插管方式對(duì)患者進(jìn)行全麻手術(shù)，同時(shí)建立靜脈通道，并連接心電圖對(duì)其心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用五孔法建立氣腹通道，通過(guò)臍下緣孔的位置，借助腹腔鏡探查腹腔，找到病變部位，降結(jié)腸乙狀結(jié)腸剪開(kāi)側(cè)腹膜，向上延展到結(jié)腸脾區(qū)，向下到腹膜返折區(qū)，右側(cè)游離乙狀結(jié)腸，將輸尿管展露，中央入路將后腹膜打開(kāi)，頭側(cè)解剖，觀察腸系膜下動(dòng)脈方向。觀察組患者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，將腸系膜下動(dòng)脈血管鞘打開(kāi)，使左結(jié)腸動(dòng)脈露在外面，于0.5～1.0 cm處將腸系膜下動(dòng)脈隔斷，清掃腸系膜下靜脈周?chē)馨徒Y(jié)并分離脂肪組織，距腫瘤下側(cè)＞ 2 cm處，將腸管切斷，左下腹輔助切口，拉出腸管，連同系膜切除腫瘤及周?chē)c管，用管型吻合器行端吻合，重新建立消化道，置管引流，關(guān)閉切口。對(duì)照組患者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，距腸系膜根部1.0～1.5 cm結(jié)扎、切斷血管，清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)。兩組患者均觀察至出院，并進(jìn)行隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，包括術(shù)后首次排便、腹痛腹脹持續(xù)、住院時(shí)間。②術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)表（GIQLI）[4]評(píng)分對(duì)兩組患者生活質(zhì)量與胃腸道功能進(jìn)行對(duì)比分析，GIQLI評(píng)分主要包括36個(gè)維度，各個(gè)項(xiàng)目最低分0分，最高分4分，總分144分，分值越高，生活質(zhì)量越高；采用膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分[5]對(duì)兩組患者排尿功能進(jìn)行對(duì)比分析，總共包括6個(gè)項(xiàng)目，各個(gè)項(xiàng)目最低分0分，最高分5分，總分30分，分值越高，排尿功能越好。③對(duì)兩組患者免疫功能進(jìn)行對(duì)比分析，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，計(jì)算CD4+/CD8+比值。④術(shù)后3個(gè)月，對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析：包括吻合口瘺、切口感染、尿潴留、性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、GIQLI評(píng)分、膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分及免疫功能指標(biāo)）、計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）分別用 (±s)、[例 (%)]表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者術(shù)后首次排便、腹痛腹脹持續(xù)、住院時(shí)間與對(duì)照組比均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s , d)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s , d)

組別 例數(shù) 首次排便時(shí)間 腹痛腹脹持續(xù)時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 50 3.97±0.72 2.98±0.51 10.68±2.03觀察組 50 2.11±0.54 1.89±0.32 6.84±1.52 t值 14.614 12.801 10.707 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 GIQLI評(píng)分、膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月兩組患者GIQLI評(píng)分、膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分與術(shù)前比均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者GIQLI評(píng)分、膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分比較(?±s , 分)

表2 兩組患者GIQLI評(píng)分、膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分比較(?±s , 分)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。GIQLI：胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)表。

組別 例數(shù)GIQLI評(píng)分 膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 50 79.51±10.58 93.21±8.19* 13.02±3.98 19.85±2.34*觀察組 50 79.42±10.65 100.06±5.45* 13.06±4.16 28.05±1.02*t值 0.042 4.924 0.049 22.715 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 免疫功能 術(shù)后3 d兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值與術(shù)前比均顯著降低，CD8+百分比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但術(shù)后3 d兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 50 60.85±5.69 47.85±5.62* 34.15±2.09 27.89±1.65* 20.96±3.17 23.03±1.41* 1.72±0.53 1.21±0.41*觀察組 50 60.94±5.73 46.99±5.16* 34.23±2.15 27.84±1.58* 20.93±3.21 23.16±1.35* 1.70±0.56 1.21±0.43*t值 0.079 0.797 0.189 0.155 0.047 0.471 0.183 0.000 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者發(fā)生吻合口瘺1例，切口感染0例，尿潴留1例；對(duì)照組患者發(fā)生吻合口瘺3例，切口感染2例，尿潴留3例，性功能障礙1例，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%（2/50），與對(duì)照組的18.00%（9/50）比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.005，P＜0.05）。

3 討論

直腸癌屬于消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)直腸癌切除術(shù)將乙狀結(jié)腸和直腸直接切除，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷性小，保留肛門(mén)且功能良好，但不適用于腫瘤體積較大，擴(kuò)散浸潤(rùn)組織范圍較廣的直腸癌患者[6]。

保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可確保近端結(jié)腸血供，降低吻合口張力，從而避免吻合口缺血，造成吻合口瘺。保留左結(jié)腸動(dòng)脈還可消除因?yàn)樽蠼Y(jié)腸動(dòng)脈走行周?chē)慕M織而至的左結(jié)腸動(dòng)脈完全懸空，從而降低小腸腸管鉆入其間，形成內(nèi)疝，避免梗阻腸管因?yàn)槟c腔增粗張力增大，導(dǎo)致左結(jié)腸動(dòng)脈血管袢撕裂引起急性大出血等情況的發(fā)生[7-8]。本研究中，觀察組患者術(shù)后首次排便、腹痛腹脹持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比均顯著縮短，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可縮短患者的胃腸功能改善時(shí)間和住院時(shí)間，與張軍等[9]研究趨勢(shì)一致。保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)通常從腫瘤的遠(yuǎn)端進(jìn)行，可確保直腸系膜完整切除和提高環(huán)周切緣陰性率，同時(shí)保障了吻合口的血供，且在腹腔鏡輔助的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中，保留左結(jié)腸動(dòng)脈的低位結(jié)扎能夠保護(hù)吻合口近端的血運(yùn)，降低術(shù)后吻合口近端腸管發(fā)生血運(yùn)障礙的概率，從而降低并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究中，術(shù)后3個(gè)月觀察組患者GIQLI評(píng)分、膀胱功能評(píng)定量表評(píng)分與對(duì)照組比均顯著升高，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者胃腸功能有顯著改善作用，提高患者的生活質(zhì)量，還可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，與趙國(guó)棟等[10]研究結(jié)果相比趨勢(shì)一致。此外，手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者造成影響，干擾免疫力，導(dǎo)致術(shù)后免疫力下降。但術(shù)后3 d兩組間各免疫指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中左結(jié)腸動(dòng)脈保留與否對(duì)直腸癌患者術(shù)后免疫功能無(wú)明顯影響。

綜上，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可有效改善患者的胃腸功能，提高患者的生活質(zhì)量，縮短患者的住院時(shí)間，還可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否對(duì)直腸癌患者免疫功能的影響無(wú)較大差異，臨床可結(jié)合患者具體病情選擇手術(shù)方案。