謝清云 冼敏婷 何煒瑤

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）護(hù)理部 523100

隨著醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的不斷發(fā)展，敘事的理念被提出，敘事強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)歷和感受，能對敘述者和傾聽者都產(chǎn)生相應(yīng)的意義［1］。韓啟德［2］指出，敘事醫(yī)學(xué)讓醫(yī)學(xué)人文走向臨床。Charon［3］指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備敘事能力，即傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應(yīng)的能力。為與文學(xué)中的敘事能力區(qū)分，國內(nèi)學(xué)者多以醫(yī)學(xué)敘事能力表述［4］。醫(yī)學(xué)敘事能力有助于醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中提升職業(yè)精神、對患者的共情能力、親和力，對自我行為進(jìn)行反思［5］。近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，腫瘤患者作為特殊的群體，生理、心理均受到影響，腫瘤?？谱o(hù)士是否有良好的敘事能力將影響到腫瘤患者的生命質(zhì)量，了解腫瘤?？谱o(hù)士的敘事能力對于進(jìn)一步開展敘事護(hù)理培訓(xùn)并評估培訓(xùn)效果及提高腫瘤?？谱o(hù)士的人文關(guān)懷水平具有重要意義［6］。本研究通過調(diào)查珠三角地區(qū)3所三級醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院1 家、腫瘤?？漆t(yī)院2 家，共775 名護(hù)士敘事的能力，了解其現(xiàn)狀及特征，為進(jìn)一步制定腫瘤專科護(hù)士敘事能力培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群抽樣法選取2020 年10 月至2021 年1 月珠三角地區(qū)3 所三級醫(yī)院的775 名腫瘤專科護(hù)士作為調(diào)查對象。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：注冊護(hù)士；腫瘤科工作1 年以上；自愿參加本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間未在崗，包括病假、產(chǎn)假、事假以及外出學(xué)習(xí)；進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員。所有參與者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 人口學(xué)基本資料，包括年齡、職稱、工作科室、學(xué)歷、參加工作時(shí)間等。

1.2.2 醫(yī)學(xué)敘事能力量表（Narrative Competence Scale，NCS） 該量表由馬婉貞［7］編制，包含27 個(gè)條目，劃分為關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3 個(gè)維度，具有良好的信效度，能夠準(zhǔn)確評估腫瘤?？谱o(hù)士的敘事能力水平，分?jǐn)?shù)越高表明敘事能力越強(qiáng)。NCS的Cronbach′s α值為0.950。

1.2.3 調(diào)查方法 首先征得調(diào)查對象的同意，同時(shí)向調(diào)查對象承諾，本調(diào)查不會(huì)泄露其個(gè)人信息，不涉及其利益；其次向調(diào)查對象介紹本次調(diào)查的目的和意義。采用問卷星電子問卷的形式，由護(hù)士掃二維碼自行填寫，共發(fā)放問卷800份，剔除信息不全等無效問卷，回收有效問卷775份，問卷回收有效率為96.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析與SNK-q 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)資料 具體見表1。

表1 775名護(hù)士的人口學(xué)資料構(gòu)成

2.2 護(hù)士敘事能力得分情況 775 名護(hù)士敘事能力總分為72～189（138.09±19.17）分，關(guān)注傾聽為18～63（44.32±5.92）分，理解回應(yīng)為33～84（62.30±9.75）分，反思再現(xiàn)為15～42（31.47±4.87）分。

2.3 人口學(xué)資料與護(hù)士的敘事能力

2.3.1 不同學(xué)歷的護(hù)士敘事能力比較 不同學(xué)歷的護(hù)士敘事能力總分及關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)方面的得分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表2。

表2 775名不同學(xué)歷的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

表2 775名不同學(xué)歷的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

2.3.2 不同工作年限的護(hù)士敘事能力比較 經(jīng)方差分析得知，不同工作年限護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），工作25 年以上的護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分高于其他工作年限的護(hù)士，工作11～15 年的護(hù)士敘事能力總分及各維度得分低于其他工作年限的護(hù)士，具體見表3。

表3 775名不同工作年限的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

表3 775名不同工作年限的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

2.3.3 不同職稱的護(hù)士敘事能力比較 經(jīng)方差分析得知，不同職稱護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），副主任護(hù)師敘事能力總分、關(guān)注傾聽、反思再現(xiàn)得分高于其它職稱的護(hù)士，主任護(hù)師理解回應(yīng)得分高于其他職稱的護(hù)士，護(hù)師的敘事能力總分及各維度得分低于其他職稱的護(hù)士，具體見表4。

表4 775名不同職稱的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

表4 775名不同職稱的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

2.3.4 對敘事不同熟悉程度的護(hù)士敘事能力比較 經(jīng)方差分析得知，對敘事不同熟悉程度護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），對敘事越熟悉護(hù)士的敘事能力總分及各維度的得分均越高，具體見表5。

表5 775名對敘事不同熟悉程度的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

表5 775名對敘事不同熟悉程度的護(hù)士敘事能力得分比較（分，±s）

3 討 論

3.1 三級綜合醫(yī)院護(hù)理人員敘事能力的現(xiàn)狀 研究結(jié)果顯示，775 名護(hù)士的敘事能力總分均數(shù)為138.09 分，從未接觸接觸過敘事的護(hù)理人員占比25.8%，不太熟悉敘事的護(hù)理人員占比59.4%，表明護(hù)理人員總體對敘事的熟悉程度較低。可能與護(hù)理人員敘事的概念內(nèi)涵一知半解，與護(hù)理人員在護(hù)理工作中具體落實(shí)措施有一定關(guān)系。國內(nèi)外對護(hù)理人員敘事能力的研究起步較晚，臨床教學(xué)注重于理論知識(shí)以及實(shí)踐操作，對敘事能力的培養(yǎng)較少。

3.2 三級綜合醫(yī)院護(hù)理人員敘事能力的相關(guān)影響因素

3.2.1 工作年限 本研究結(jié)果顯示，不同工作年限護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。工作25 年以上的護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分高于其他工作年限的護(hù)士，可能與此階段的護(hù)士經(jīng)歷過各種各樣的人生挫折、困境或者與不同的人打過交道等，在生活、工作中積累了一定的人生經(jīng)驗(yàn)。這些均有助于提高護(hù)士的敘事能力。本研究結(jié)果顯示，工作11～15 年的護(hù)士敘事能力總分及各維度得分低于其他工作年限的護(hù)士。可能是由于此階段的護(hù)士出現(xiàn)了職業(yè)倦怠，對待患者耐心程度有所下降，忽略了對患者的關(guān)注傾聽，更不會(huì)去理解回應(yīng)患者。

3.2.2 職稱 本研究結(jié)果顯示，不同職稱護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。副主任護(hù)師敘事能力總分、關(guān)注傾聽、反思再現(xiàn)得分高于其他職稱的護(hù)士；主任護(hù)師理解回應(yīng)得分高于其他職稱的護(hù)士?？赡芘c高級職稱的護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其工作能力、技術(shù)水平、學(xué)術(shù)造詣高，而且除了完成護(hù)理工作外還承擔(dān)護(hù)理培訓(xùn)、教學(xué)、管理、科研等任務(wù)，工作閱歷豐富，認(rèn)識(shí)到提高患者生活質(zhì)量的重要性，愿意實(shí)踐敘事護(hù)理，了解各種疾病患者的需求，關(guān)注傾聽患者的訴求，對患者的問題及時(shí)給予回應(yīng)。因此，護(hù)理管理者應(yīng)采取多種形式對臨床護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)，對高職稱護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)如何從患者敘事中獲取對患者治療護(hù)理有效的信息，并為患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案。對低職稱護(hù)士除注重培訓(xùn)臨床三基技能外，還要強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)理心理學(xué)及護(hù)患溝通技巧，為其提供學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修的機(jī)會(huì)，提升臨床護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和內(nèi)涵，拓展其視野。

3.2.3 護(hù)士對敘事熟悉程度 本研究結(jié)果顯示，對敘事不同熟悉程度護(hù)士敘事能力總分及各維度的得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。對敘事越熟悉護(hù)士的敘事能力總分及各維度得分均越高，與馬婉貞［7］調(diào)查結(jié)果一致。閱讀疾病敘事作品是獲得敘事知識(shí)以及培養(yǎng)敘事閱讀能力的最佳途徑，有利于培養(yǎng)護(hù)士對患者疾病故事的共情能力和理解能力，提高醫(yī)學(xué)敘事能力［8］。這提示臨床護(hù)理管理者應(yīng)適當(dāng)安排敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)課程，針對腫瘤?？谱o(hù)士對敘事的知曉程度開展個(gè)性化培訓(xùn)，以內(nèi)化腫瘤護(hù)士對敘事理念的認(rèn)知，促進(jìn)其敘事能力的提升。

3.3 提升腫瘤?？谱o(hù)士敘事能力的對策 目前國內(nèi)缺乏培養(yǎng)護(hù)理人員敘事能力的方案和體系，使得腫瘤?？谱o(hù)士雖然有傾聽患者故事的意愿，但對患者的敘事不知如何關(guān)注、理解、反思和回應(yīng)［9］。

3.3.1 開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，培養(yǎng)人文關(guān)懷意識(shí) 我國醫(yī)學(xué)生人文觀念比較薄弱，主要原因是學(xué)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)課程多，對人文課程的重要性認(rèn)識(shí)不足，而且教師在授課中重醫(yī)輕文［10］。但是在國外70%的醫(yī)學(xué)院校從2000年已經(jīng)開始重視醫(yī)學(xué)人文的培養(yǎng)，將敘事醫(yī)學(xué)納入核心課程［11］。敘事醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)可以幫助培養(yǎng)臨床護(hù)士的敘事能力，能促使護(hù)士與敘事者產(chǎn)生共鳴，并增強(qiáng)同理心［12］。敘事醫(yī)學(xué)課程的開展，有助于腫瘤?？谱o(hù)士把敘事護(hù)理熟練地應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐工作中。通過關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)每一位腫瘤患者的故事，發(fā)現(xiàn)患者的需求，從而實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。培訓(xùn)的形式可以多種多樣，包括多媒體教學(xué)、閱讀書籍、看電影、閱讀繪本等。

3.3.2 醫(yī)院重視敘事醫(yī)學(xué)，采取多途徑培養(yǎng)腫瘤護(hù)士的敘事能力 （1）醫(yī)院成立“生命健康敘事分享中心”，專人負(fù)責(zé)，制定相應(yīng)的工作制度和方案，為有效開展敘事醫(yī)學(xué)提供有力保障，定期在中心開展敘事培訓(xùn)課程、敘事護(hù)理小組討論會(huì)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流沙龍、典型敘事護(hù)理案例分享會(huì)和敘事護(hù)理現(xiàn)場觀摩會(huì)等。（2）加強(qiáng)腫瘤?？谱o(hù)士敘事知識(shí)培訓(xùn)，采取多種形式對臨床護(hù)士進(jìn)行分層次培訓(xùn)，對高職稱護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)如何從患者敘事中獲取對患者治療護(hù)理有效的信息，并為患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案。對低職稱護(hù)士除注重培訓(xùn)臨床三基技能外，還要強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)理心理學(xué)及護(hù)患溝通技巧，為其提供學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修的機(jī)會(huì)，提升臨床護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和內(nèi)涵，拓展視野。（3）試點(diǎn)先行，逐步全院推廣敘事護(hù)理。選擇護(hù)士敘事能力較高的科室作為試點(diǎn)科室，生命健康敘事分享中心的負(fù)責(zé)人每日參與該科室的醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，取得成果后再全院逐步推廣。

從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，珠三角地區(qū)三級綜合醫(yī)院腫瘤?？谱o(hù)理人員敘事能力處于整體較低水平，其中不同職稱、工作年限、對敘事的熟悉程度都是影響護(hù)理人員敘事能力的主要因素。因此，為提高護(hù)理人員的敘事能力，可以通過開設(shè)敘事課程讓更多的護(hù)理人員了解敘事、認(rèn)識(shí)敘事，通過多閱讀不同的人物類型的書籍增加自身的人生閱歷，從而提高敘事能力，但此種方法對于各級護(hù)理人員的提升程度需做進(jìn)一步研究和調(diào)查。