張敏 柏祥云

山東省臨沂市腫瘤醫(yī)院放療科 276001

頭頸部腫瘤（head and neck cancer，HNC）是高發(fā)的腫瘤之一，由于大部分HNC 對放療敏感，放療已成為HNC 的主要治療方式，但放射線可引起腫瘤細(xì)胞DNA 損傷，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的同時，亦可引發(fā)正常組織細(xì)胞、肌肉、腺體等出現(xiàn)損傷，引發(fā)肌肉纖維化、唾液腺功能下降，最終可導(dǎo)致吞咽障礙［1］。文獻(xiàn)報道HNC 經(jīng)放療后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)30.0%～80.0%［2-3］。吞咽障礙是指下頜、雙唇、舌、咽喉等與吞咽構(gòu)成有關(guān)的組織結(jié)構(gòu)或功能損傷，造成無法經(jīng)口腔安全的實現(xiàn)攝食過程。吞咽障礙將降低患者的攝食意愿，甚至拒絕攝食，長時間的非經(jīng)口攝食可引起吞咽相關(guān)肌群廢用性退化，加重吞咽障礙，并誘發(fā)吞咽心理癥候群［4］。吞咽障礙還可引起營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、脫水，嚴(yán)重的吞咽障礙若不加管理的推行經(jīng)口攝食嘗試，可由于咳嗆、食管反流導(dǎo)致吸入性肺炎，增加不良預(yù)后風(fēng)險［5］。安全的經(jīng)口攝食不僅是改善患者營養(yǎng)狀況的有效方式，更是恢復(fù)其吞咽功能的重要舉措。本研究擬通過洼田飲水試驗（water swallowing test，WST）聯(lián)合容積粘度吞咽測試（volume viscosity swallowing test，V-VST），尋找適宜HNC 放療后吞咽障礙患者安全的攝食護(hù)理措施，期望降低經(jīng)口攝食并發(fā)癥，提升攝食的科學(xué)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)臨沂市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者知悉且同意。將臨沂市腫瘤醫(yī)院放療科2019 年1 月至2021 年3 月接收的HNC 放療后吞咽障礙患者74 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組37 例。對照組患者中男17 例，女20 例，年齡32～72（51.60±10.19）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.60～25.79（22.18±2.39）kg/m2，鼻咽腫瘤17 例、口咽腫瘤7 例，喉部腫瘤6 例、頜面腫瘤4 例、其他3 例；體力活動狀態(tài)（performance status，PS）評分0～2（0.86±0.19）分［6］；卡氏生存質(zhì)量（KPS）評分70～90（79.50±7.28）分［7］。研究組患者中男19 例，女18 例，年 齡28～74（50.90±10.42）歲；BMI 18.95～26.48（22.55±2.62）kg/m2；鼻咽腫瘤19 例、口咽腫瘤6 例、喉部腫瘤7 例、頜面腫瘤3 例、其他2 例；PS 評分0～2 分（0.82±0.22）分；KPS 評分70～90（78.40±7.65）分。兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤部位、PS 評分及KPS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為HNC 腫瘤；②入組時WST 分級≥Ⅱ級；③年齡18～75 周歲；④語言、理解及聽力功能正常；⑤可配合完成WST與V-VST檢查；⑥KPS評分≥70 分。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化系統(tǒng)疾??；②下頜、雙唇、舌等吞咽有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)異常；③近3 個月口腔外傷或口腔手術(shù)史；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病或其他器質(zhì)性疾病；⑤中途轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療；⑥臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 WST 參考日本學(xué)者大西幸子的WST 檢查方法：患者取端坐位，飲下30 ml的溫開水，觀察飲水過程中是否出現(xiàn)咳嗆變化，并記錄飲水時間［8］。評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為可在5 s秒內(nèi)且一次性將30 ml水飲畢，且無咳嗆與停頓；Ⅱ級為雖可一次性將30 ml 水飲畢，且飲水中無咳嗆與停頓，但時間超過5 s；Ⅲ級為1 次飲畢，但出現(xiàn)咳嗆或停頓；Ⅳ級為2 次飲畢，出現(xiàn)咳嗆；Ⅴ級為無法飲畢30 ml 水，且飲水中出現(xiàn)咳嗆。

1.3.2 V-VST （1）測試用品及儀器?？炷谭墼龀韯ㄈ赋补旧a(chǎn)食品級凝固粉）、飲用水杯、20 ml注射器、勺子（5 ml、10 ml、15 ml 容量）、指夾式脈搏血氧儀（江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字號2200433）。（2）V-VST 步驟。取3 個一次性飲用水杯，分別盛裝100 ml水，分別添加10 ml、20 ml、30 ml 的增稠劑，勺子攪拌均勻，依次配成低稠、中稠及高稠度的糊狀食物。（3）患者取端坐位，全程給予指夾式脈搏血氧儀監(jiān)測血氧飽和度。將調(diào)配好的糊狀食物置于患者身前，經(jīng)WST 測試為Ⅱ～Ⅲ級的患者從中稠度糊狀食物開始測試；WST 測試為Ⅳ～Ⅴ級的患者從高稠度糊狀食物開始測試，從安全性指標(biāo)與有效性指標(biāo)評估其最適宜攝食的一口量大小。安全性指標(biāo)：①攝食中或攝食后2 min內(nèi)出現(xiàn)咳嗽；②血氧飽和度與基線比較下降≥3.0%；③攝食中或攝食后聲音沙啞或濕潤。有效性指標(biāo)：①口唇閉合不全；②一口量后3 min 口腔內(nèi)仍舊有殘留食物；③一口量后3 min 內(nèi)咽腔內(nèi)食物殘留；④需多次吞咽才能完成一口量食物的吞咽；⑤攝食后自感狀態(tài)不佳，咽喉異物感或攝食后主觀體力感覺分級≥14 級或其他嚴(yán)重不耐受行為。若在一口量為5 ml 的攝食后出現(xiàn)了安全性指標(biāo)受損，則終止該稠度下的測試，更換為更高稠度食物同樣以5 ml的一口量大小測試。若在最大一口量為5 ml攝食未出現(xiàn)安全性指標(biāo)受損，則從有效性指標(biāo)評價；若有效性指標(biāo)亦未受損，則增加一口量大小，再次評估有效性；若有效性指標(biāo)受損，則此前1 次評估的一口量大小為適宜攝食的一口量，該稠度等級食物為適宜攝食稠度；若5 ml一口量條件下，仍舊出現(xiàn)有效性指標(biāo)受損，則以更高稠度食物繼續(xù)測試，直至獲取適宜的食物稠度與一口量大小。

1.3.3 攝食護(hù)理 （1）對照組：經(jīng)WST評估證實為吞咽障礙后，Ⅱ～Ⅲ級患者遵循護(hù)理經(jīng)驗，給予低鹽、低脂、易消化的半流質(zhì)食物或軟食攝食，攝食量以患者耐受為宜；經(jīng)口攝食中加強患者的評估，遵醫(yī)囑給予靜脈補液或補充營養(yǎng)；經(jīng)WST 評估為Ⅳ～Ⅴ級的患者，采用留置鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。未留置鼻胃管的患者每1～2 d 行WST 測試1 次，根據(jù)測試結(jié)果適當(dāng)調(diào)整飲食種類，直至吞咽功能正常；留置鼻胃管的患者行持續(xù)性吞咽障礙治療直至符合拔胃管指征后拔除胃管經(jīng)口攝食，后續(xù)仍舊采用WST評估，提升攝食的安全性。（2）研究組在最高稠度下的最小一口量仍舊存在安全性或有效性指標(biāo)受損，則采用鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)V-VST 能確定最佳的攝食稠度及一口量大小的患者，則指導(dǎo)經(jīng)口攝食。高稠度的食物包含瘦肉泥、水果泥、蒸雞蛋羹、豆花、紅薯泥、土豆泥、蒸芋頭、香蕉泥等；中稠度的食物包含蔬菜粥、瘦肉粥、新鮮酸奶與牛奶攪拌食品、水煮蛋花等；低稠度食物包含米粥、各種營養(yǎng)湯、果汁、蔬菜汁等。經(jīng)V-VST 確定可攝食食物稠度后，攝食該稠度及以上稠度食物，并根據(jù)V-VST 結(jié)果，指導(dǎo)其采用帶有刻度的容器，結(jié)合最大一口量經(jīng)口攝食；攝食期間，加強營養(yǎng)評估，存在脫水的患者經(jīng)靜脈補充生理鹽水，營養(yǎng)不足的患者除了鼓勵積極經(jīng)口進(jìn)食外遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)補充。（3）吞咽障礙治療。兩組患者均行吞咽障礙治療，參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］中關(guān)于吞咽障礙治療的相關(guān)措施。①觸覺刺激，手指、棉簽、壓舌板或電動牙刷等對患者的口腔內(nèi)外及唇周行壓迫刺激；②頰外刺激，指導(dǎo)患者以食指與中指對頰外按壓，并配合叩齒運動；③味覺刺激，棉簽棒蘸取適量不同味道的飲料或果汁，對舌、口腔內(nèi)外及上顎等行味覺刺激；④K 點刺激，采用小島勺或長的刺激棒（長度＞15 cm）經(jīng)口腔峽部伸入，尋找K 點，K 點為腭舌弓和翼突下頜帆的中央位置，尋找到K 點后，患者將出現(xiàn)反射性張口，輕壓K 點形成刺激；⑤鼓腮運動，閉合嘴唇，做吹氣球運動，將腮部鼓起并維持?jǐn)?shù)秒后用力收緊腮部維持?jǐn)?shù)秒，反復(fù)運動。

1.4 評價指標(biāo) （1）吞咽功能。比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)10 d 后的吞咽障礙分級，采用WST 評估。（2）吞咽功能變化。優(yōu)：干預(yù)后的WST 分級下降≥2 級；良：干預(yù)后的WST分級下降1級；不變：干預(yù)前后的WST分級無變化；差：干預(yù)后WST 分級上升?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組患者鼻胃管留置率及吸入性肺炎發(fā)生率。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：無支氣管疾病與肺病史，有誤吸史，X線胸片有浸潤影，體溫＞38.5 ℃，可伴或不伴C反應(yīng)蛋白異常升高，有肺炎相關(guān)表現(xiàn)，如咳嗽、氣急、痰液分泌等［10］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗，計量資料呈正態(tài)分布，用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后吞咽障礙分級情況比較 兩組患者干預(yù)后的吞咽障礙分級均低于干預(yù)前，干預(yù)后研究組的吞咽障礙分級低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組頭頸部腫瘤放療后吞咽障礙患者干預(yù)前后吞咽障礙分級情況比較（例）

2.2 干預(yù)前后吞咽功能變化情況比較 研究組干預(yù)后吞咽功能總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組頭頸部腫瘤放療后吞咽障礙患者干預(yù)前后吞咽功能變化情況比較[例（%）]

2.3 鼻胃管留置及吸入性肺炎發(fā)生情況比較 研究組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組頭頸部腫瘤放療后吞咽障礙患者的鼻胃管留置及吸入性肺炎發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

吞咽障礙是HNC 患者放療后的常見并發(fā)癥，原因主要與放射線損傷吞咽相關(guān)肌群及神經(jīng)功能，引起吞咽協(xié)調(diào)性下降及吞咽所需正常結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。HNC放療后吞咽障礙發(fā)病率的多少與年齡、性別、吸煙史、飲酒史、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分期、手術(shù)治療、放射劑量、放療保護(hù)等因素有關(guān)。HNC 患者經(jīng)放療引起的吞咽障礙約30.0%的患者可隨時間出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；50.0%的患者不會隨時間好轉(zhuǎn)，20.0%的患者隨時間而出現(xiàn)惡化［11］。攝食訓(xùn)練、吞咽器官訓(xùn)練、吞咽感官訓(xùn)練是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的有效方式，50.0%～80.0%的HNC 放療后患者在接受短期訓(xùn)練后將獲得明顯緩解，且訓(xùn)練持續(xù)時間越長緩解率越高［12］。

WST 是現(xiàn)階段評估吞咽障礙的常見方式，由日本學(xué)者洼田俊夫首先提出，通過評估飲水的時間、飲水中及飲水后的咳嗆及聲音變化來對受試者的吞咽功能進(jìn)行評定，其具有操作簡單、方便、快捷及篩查敏感度高等優(yōu)點；缺點是WST僅可反應(yīng)液體的吞咽功能。V-VST是評估吞咽障礙人群經(jīng)口攝食安全性與有效性的方式，通過V-VST 可獲取吞咽障礙人群適宜攝食的一口量大小及食物稠度，讓吞咽障礙患者經(jīng)口攝食變得更為科學(xué)與可控，V-VST 現(xiàn)已被用于各類病因誘發(fā)的吞咽功能篩查及指導(dǎo)攝食，文獻(xiàn)報道可提升攝食成功率，降低吸入性肺炎發(fā)生率［13-14］。

攝食訓(xùn)練是吞咽障礙恢復(fù)的重要方式，通過經(jīng)口攝食的咬合動作及吞咽相關(guān)肌群的反復(fù)運動，可減輕吞咽障礙分級；但對于吞咽障礙人群而言，盲目的攝食并不能確保攝食訓(xùn)練的安全性，患者可由于誤吸、誤咽引起食物或口咽分泌物下移進(jìn)入下呼吸道導(dǎo)致肺炎，且由于放療對免疫細(xì)胞的直接殺傷及血小板的抑制，導(dǎo)致免疫功能下降，將增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險［15］。吸入性肺炎可引起發(fā)熱、咳嗽、氣促等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的吸入性肺炎將出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸衰竭，危及患者生命。攝食訓(xùn)練前評估適宜攝食的稠度與一口量大小，通過對攝食過程中的食物稠度與每口食物量進(jìn)行約束，并提升患者經(jīng)口攝食中的警惕性，是提升吞咽障礙經(jīng)口攝食成功率及安全性的有效方式。WST是篩查吞咽障礙的最常見手段，報道顯示W(wǎng)ST 篩查吞咽障礙的敏感度大于80.0%［16］。但WST 篩查中過分依賴患者的主觀判斷，特異性并不高。同時WST 篩查完畢后，對于發(fā)現(xiàn)為吞咽障礙的患者，亦缺乏有效的攝食建議，若將吞咽障礙評估為Ⅰ級的患者接受經(jīng)口攝食的標(biāo)準(zhǔn)；≥Ⅱ級作為無法經(jīng)口攝食的標(biāo)準(zhǔn)，則勢必造成大量的吞咽障礙患者失去經(jīng)口攝食的機會，增加靜脈營養(yǎng)或鼻胃管留置比例，這將顯著延長其吞咽功能恢復(fù)的時間，加重唇、舌、下頜、面部肌群廢用性退化風(fēng)險，不利于吞咽功能的恢復(fù)。

V-VST是床旁吞咽評估的有效方式［17］。相關(guān)研究中將V-VST 作為吞咽障礙患者攝食途徑、食物形態(tài)與一口量大小評估的方式，提升了經(jīng)口攝食的安全性與經(jīng)口攝食成功率，促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)［18］。本研究采用WST 評估了HNC 放療后吞咽障礙分級，并經(jīng)V-VST 對患者適宜的攝食稠度與一口量大小進(jìn)行評估，通過配置與測試粘稠度接近的食物，并對其一口量給出建議，采用帶有刻度的容器稱取食物完成經(jīng)口攝食過程。本研究發(fā)現(xiàn)研究組干預(yù)后的吞咽障礙分級低于對照組；研究組干預(yù)后的吞咽功能總優(yōu)良率高于對照組，研究結(jié)果呼應(yīng)了楊鳳玲等［19］對機械通氣導(dǎo)致的吞咽障礙患者，經(jīng)V-VST指導(dǎo)經(jīng)口攝食，促進(jìn)了吞咽功能恢復(fù)的報道。這說明WST 聯(lián)合V-VST 有效降低了HNC 化療后吞咽障礙患者的吞咽障礙分級，促進(jìn)了吞咽功能的恢復(fù)。原因考慮主要為，經(jīng)V-VST 評估吞咽障礙患者適宜的攝食稠度及一口量大小，提升了經(jīng)口攝食的安全性，減少了不必要的鼻胃管留置；而經(jīng)口攝食是吞咽功能訓(xùn)練的重要內(nèi)容，經(jīng)口攝食有助于協(xié)調(diào)唇、舌、下頜、軟腭等吞咽相關(guān)器官肌肉的功能，這對于促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)有重要幫助。

鼻胃管留置是無法經(jīng)口攝食患者營養(yǎng)管理的重要策略，但長時間的鼻胃管留置將引起鼻咽黏膜的刺激性損傷；且鼻導(dǎo)管為異物，經(jīng)鼻腔進(jìn)入胃內(nèi)可降低口腔的凈化作用，易引起細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管定植及潛行下移，引起呼吸道及肺部感染；鼻導(dǎo)管的長期留置還可顯著增加患者及照料者的心理負(fù)擔(dān)，亦不利于康復(fù)；最后鼻導(dǎo)管留置期間不能經(jīng)口攝食及飲水，將失去咀嚼食物與吞咽食物、吞咽水的吞咽功能訓(xùn)練機會，造成吞咽功能恢復(fù)延遲。本研究由于樣本數(shù)量較少，導(dǎo)致兩組患者的鼻胃管留置率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從鼻胃管留置發(fā)生率來看，研究組具備一些優(yōu)勢。本研究顯示研究組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，提示W(wǎng)ST 聯(lián)合V-VST 有效降低了HNC 化療后吞咽障礙患者的吸入性肺炎發(fā)生率。吞咽障礙患者盲目的攝入稀薄的液體時易出現(xiàn)咳嗆與誤吸，V-VST 可協(xié)助吞咽障礙患者確定攝食的稠度與一口量大小，極大的提升攝食的安全性，讓患者攝食過程更加科學(xué)、可控，有效降低了以護(hù)理經(jīng)驗為指導(dǎo)的體系下盲目攝食造成的吸入性肺炎風(fēng)險；另外對照組鼻胃管留置率較高，鼻胃管營養(yǎng)支持雖避免了經(jīng)口攝食可能帶來的咳嗆與誤吸，但鼻胃管留置導(dǎo)致細(xì)菌廓清能力下降，可增加肺部感染風(fēng)險，且鼻胃管留置后亦可由于錯失了經(jīng)口攝食的訓(xùn)練機會，造成拔除鼻胃管后經(jīng)口進(jìn)食的吸入性肺炎。

綜上，WST 聯(lián)合V-VST 在HNC 放療后吞咽障礙患者攝食護(hù)理中，可更好地改善其吞咽功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率，值得應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。