王功騰 張文強 閆兆龍 張業(yè)勇 殷魯旭 李樹鋒

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）骨外科學(xué)山東省風(fēng)濕免疫病轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室，濟南 250014

鉤掌關(guān)節(jié)損傷是指第4 和/或第5 掌骨基底部與鉤骨構(gòu)成的關(guān)節(jié)脫位，或掌骨基底部、鉤骨骨折，或鉤骨-掌骨關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶損傷［1］。鉤掌關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率不高，但漏診率較高，治療方法亦較多，選擇不當(dāng)會遺留不同程度的功能障礙［2-3］。2016 年至2020 年山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用橋接鋼板內(nèi)固定治療鉤掌關(guān)節(jié)損傷12 例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為新鮮損傷，其中1 例為4、5 掌骨基底部骨折、脫位，外院只行第5 掌骨切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后8 d來醫(yī)院行二次手術(shù)。所有損傷均為閉合性。所有患者均無手腕部畸形及影響腕關(guān)節(jié)活動的外傷史。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉，手背部以鉤掌關(guān)節(jié)為中心的縱行切口，根據(jù)骨折部位選擇偏橈側(cè)或尺側(cè)，注意保護尺神經(jīng)手背支。在第4、5 伸指肌腱間顯露第4 掌骨基底及鉤骨，在第5伸指肌腱橈側(cè)顯露第5掌骨基底及鉤骨。直視下復(fù)位，如第4、5掌骨均有骨折或脫位，應(yīng)先復(fù)位第4掌骨，再復(fù)位第5 掌骨，可用克氏針臨時固定，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及掌骨的長度。復(fù)位后用掌骨鋼板跨鉤掌關(guān)節(jié)橋接固定，第4 腕掌關(guān)節(jié)應(yīng)用直鋼板，第5 腕掌關(guān)節(jié)可選直鋼板或“L”型鋼板，兩側(cè)螺釘分別固定在掌骨干及鉤骨（圖1、2），也可保留部分克氏針以維持骨折塊的穩(wěn)定性（圖3）。

圖1 病例11 手部X 線片。A：第5 掌骨基底部骨折合并第4、5 腕掌關(guān)節(jié)脫位，外院手術(shù)只固定了第5 掌骨，第4 腕掌關(guān)節(jié)仍處在脫位狀態(tài)；B：再次手術(shù)應(yīng)用橋接鋼板固定第4、5腕掌關(guān)節(jié)

圖2 病例1手部X 線片。A：術(shù)前正位片示第4、5掌骨基底部骨折，第4掌骨短縮，第5掌骨向橈側(cè)、近端移位，手的橫弓變形；B：術(shù)前側(cè)位片示第4、5掌骨基底部向背側(cè)脫位；C：術(shù)前斜位片；D～F：術(shù)后6個月正、側(cè)、斜位片示骨折愈合，脫位完全糾正；G～H：鋼板取出術(shù)后正、斜位片示骨折愈合，鉤掌關(guān)節(jié)間隙良好

圖3 病例10手部X線片（克氏針輔助固定鉤掌關(guān)節(jié)）

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予腕部支具或石膏固定2 周，麻醉恢復(fù)后即可行手部主被動功能鍛煉，軟組織愈合后去除外固定，期間可拆除支具行手指及腕部功能鍛煉。術(shù)后半年測量雙側(cè)腕關(guān)節(jié)屈伸活動度及雙手握力。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組12 例患者，年齡為（37±21）歲，其中男性9例，女性3例。切口均一期愈合，骨折愈合時間為6～10 周，平均8.3 周，愈合率100%。隨訪12～72 個月，平均15 個月。12 例均在術(shù)后6～12 個月取出內(nèi)固定物，未出現(xiàn)感染、尺神經(jīng)損傷及肌腱粘連等并發(fā)癥。至最后1 次隨訪，X片未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。有1例第5掌骨骨折脫位的患者取鋼板前發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，但骨折愈合良好，手腕部功能良好。

2.2 關(guān)節(jié)活動度 鉤掌關(guān)節(jié)的活動度測量很困難，本文選擇腕關(guān)節(jié)的屈伸活動度作為隨訪測量指標(biāo)（圖4），測量12 例隨訪患者術(shù)后6 個月、取內(nèi)固定物前患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)的屈伸活動度，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表1。

圖4 術(shù)后隨訪患者腕關(guān)節(jié)活動度

表1 12例鉤掌關(guān)節(jié)損傷患者健側(cè)與患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表1 12例鉤掌關(guān)節(jié)損傷患者健側(cè)與患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

2.3 握力及患者主訴 同時檢測雙手握力，健側(cè)握力為（42.4±3.8）kg，患側(cè)握力為（40.6±4.0）kg，雙側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.50，P＝0.029 3）。9 例患者主訴患側(cè)握力較外傷前降低，但不影響工作，3 例無明顯變化。最后一次隨訪時，有2 例患者主訴活動時有輕度疼痛不適，3 例長時間活動或勞累后有酸脹不適，也不影響工作、生活，所有患者對治療均認為滿意或非常滿意。

3 討 論

3.1 橋接鋼板治療鉤掌關(guān)節(jié)損傷的理論基礎(chǔ) 鉤掌關(guān)節(jié)是由第4、5 掌骨基底部與鉤骨構(gòu)成的兩個不典型的鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)的幾何形態(tài)、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍韌帶提供靜力穩(wěn)定，動態(tài)穩(wěn)定性由周圍的肌肉提供［4-6］，第4、5腕掌關(guān)節(jié)參與手橫弓和縱弓的構(gòu)成，其屈伸活動度分別是15°和30°［7］。由于其活動度較小，并且為非負重關(guān)節(jié)，因此可以行關(guān)節(jié)固定，而不影響腕關(guān)節(jié)的功能，也不會短時間內(nèi)致鋼板斷裂，關(guān)節(jié)固定后鉤骨與周圍腕骨組成的腕骨間關(guān)節(jié)可代償部分鉤掌關(guān)節(jié)的功能。鉤掌關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，切開復(fù)位堅強內(nèi)固定是其治療原則，特別是掌骨基底部骨折，閉合復(fù)位很難獲得滿意的療效。Kjaer-Petersen等［8］分析了64 例第5 掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)現(xiàn)存在骨折移位的病例閉合復(fù)位后獲得改善者僅占32%，晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例為68%。Schortinghuis 與Klasen［9］于1997 年報道1例采用此方法治療第4掌骨基底部骨折合并脫位取得良好效果，以后未再有報道。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 不是所有的鉤掌關(guān)節(jié)損傷都需要橋接鋼板固定，只適用于4、5 掌骨基底部粉碎性骨折，或者合并不穩(wěn)定性鉤掌關(guān)節(jié)脫位。原則是內(nèi)固定能不跨關(guān)節(jié)盡量不跨關(guān)節(jié)，閉合復(fù)位能用克氏針維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就用克氏針固定，但有時4、5 掌骨基底部粉碎性骨折無法固定螺釘，特別是合并冠狀面上的骨折時，克氏針無法維持掌骨基底部的穩(wěn)定性，此時可用跨鉤掌關(guān)節(jié)的橋接鋼板固定。

3.3 手術(shù)中注意的問題 手術(shù)顯露過程中注意避免損傷尺神經(jīng)手背支，注意無創(chuàng)操作減輕術(shù)后肌腱粘連，盡量減少軟組織的剝離以減輕對骨折塊血運的影響。尺神經(jīng)深支位于鉤骨掌側(cè)，與鉤骨緊密相鄰，在鉆孔及擰入螺釘時應(yīng)避免穿透掌側(cè)皮質(zhì)，以免損傷尺神經(jīng)深支。術(shù)中最重要的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，在早期的病例中為了維持關(guān)節(jié)面的平整，有時附加克氏針維持穩(wěn)定，后來我們發(fā)現(xiàn)牽引復(fù)位后，關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶的張力能維持骨折塊的穩(wěn)定，因此橋接鋼板應(yīng)在牽引狀態(tài)下置入，以維持關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶的張力。另外要注意避免掌骨短縮，尤其是第4 掌骨，基底部常由于嵌壓骨折而出現(xiàn)掌骨短縮，在固定前要充分復(fù)位。

3.4 治療結(jié)果的分析 術(shù)后患側(cè)掌屈、背伸活動度較健側(cè)均減少，但患側(cè)握力和腕關(guān)節(jié)屈伸活動度最終恢復(fù)到健側(cè)的90%，這與Jung 等［10］的研究一致?？紤]主要原因為鉤掌關(guān)節(jié)固定后影響了腕關(guān)節(jié)的活動度，另外與術(shù)后腕關(guān)節(jié)固定、局部瘢痕、軟組織粘連也有關(guān)系，但所有患者均認為活動度減少對生活和工作均無影響。取出鋼板后是否能增加活動度，是我們需要進一步研究的問題，但取出鋼板后很難再隨訪到患者。術(shù)后患側(cè)與健側(cè)的握力差異有統(tǒng)計學(xué)意義，75.0%（9/12）的患者感覺較外傷前握力下降，且83.3%（10/12）傷的是優(yōu)勢手，我們認為外傷及手術(shù)對握力有明顯影響，但不影響生活和工作。

所有隨訪的病例均未出現(xiàn)骨折不愈合、感染、肌腱粘連和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，提示該手術(shù)方法可行、有效。鋼板固定較克氏針等固定方法堅強，可以較早進行功能鍛煉，這是患者功能恢復(fù)較好的原因之一。所有隨訪的病例未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和相鄰關(guān)節(jié)的退變，未訴明顯的疼痛等不適，但取出鋼板后會不會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，還需要繼續(xù)隨訪。