宋艷玲，方新宇，周 超，陳 玖，劉棟梁，張向榮

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院1.老年精神科；2.神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 南京210009；3.連云港市康復(fù)醫(yī)院精神科，江蘇 連云港 222000；4.連云港市第四人民醫(yī)院 老年精神科，江蘇 連云港 222000

精神分裂癥是臨床常見的嚴(yán)重精神疾病，病程多遷延，往往需終身服藥。精神分裂癥患者合并代謝綜合征(metablic syndrome，MS)的發(fā)生率是普通人群的2～3倍[1]；其發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[2]，比普通人群早10年[3]，是導(dǎo)致患者壽命縮短的主要原因之一[4]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于精神分裂癥患者M(jìn)S及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的研究較少，該群體的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及血脂比指標(biāo)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究通過(guò)篩選精神分裂癥患者發(fā)生MS的危險(xiǎn)因素，分析各因素對(duì)MS的預(yù)測(cè)價(jià)值及與患者10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，為早期識(shí)別精神分裂癥患者M(jìn)S及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)提供簡(jiǎn)易的預(yù)測(cè)指標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2017年1月至2020年10月在連云港市第四人民醫(yī)院住院治療的391例精神分裂癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～70歲；(3)連續(xù)口服抗精神病藥物時(shí)間>1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)營(yíng)養(yǎng)不良，使用激素、免疫抑制劑或存在免疫缺陷；(2)長(zhǎng)期飲酒及濫用精神活性藥物；(3)甲狀腺腫大、甲狀腺功能異常、頸部腫瘤等頸部疾病，以及有頸部手術(shù)史；(4)伴有肢體活動(dòng)障礙及嚴(yán)重肝腎功能異常等嚴(yán)重軀體疾?。?5)使用降脂藥物、二甲雙胍時(shí)間>1周；(6)哺乳及妊娠期女性。根據(jù)是否罹患MS將391例患者分為MS組(n=127)和非MS組(n=264)。MS診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》對(duì)MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具備以下3項(xiàng)或以上者即可診斷：(1)腹型肥胖(即中心型肥胖)，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；(2)高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L或者糖負(fù)荷后2 h血糖≥6.1 mmol/L和(或)已經(jīng)確診為糖尿病并治療者；(3)高血壓，血壓≥130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)已確認(rèn)為高血壓并治療者；(4)空腹甘油三脂(triglyceride，TG)≥1.7 mmol/L；(5)空腹高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)<1.04 mmol/L。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo) 腰圍測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：清晨空腹，排空膀胱，被測(cè)者取站立位，雙腳略分開，與肩同寬，于正常平靜呼氣末測(cè)量髂前上棘水平與第12肋下緣連線的中點(diǎn)水平周徑。頸圍測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：被測(cè)者端坐位，雙眼自然平視前方，保持平靜呼吸，軟尺上緣緊貼喉結(jié)下緣，后部緊貼第7頸椎上緣測(cè)量頸部周徑。頸圍、腰圍測(cè)量過(guò)程中均要求軟尺緊貼皮膚，但避免壓迫皮膚，測(cè)量精度精確到0.1 cm，腰圍測(cè)量當(dāng)日已排便。

1.2.2 生化指標(biāo) 于晨6：30-7：30采集空腹12 h肘靜脈血，利用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol，TC)、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、載脂蛋白B(apoB)、載脂蛋白A1(apoA1)，并計(jì)算apoB/apoA1、TG/HDL-C、TC/HDL-C比值。

1.2.3 10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Framingham risk score，F(xiàn)RS)評(píng)估10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其分值越高，表明個(gè)體在未來(lái)10年內(nèi)患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(q25，q75)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素 Logistic回歸分析篩選發(fā)生MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用Spearman相關(guān)分析頸圍、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C與患者FRS的相關(guān)性。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)評(píng)估頸圍、腰圍、apoB/apoA1、TG/HDL-C、TC/HDL-C預(yù)測(cè)患者發(fā)生MS的效能，并計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)、截?cái)嘀?cut off)、敏感度、特異度和約登指數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MS組與非MS組一般資料比較 391例患者中，MS發(fā)生率為32.48%(127/391)。MS組的頸圍、腰圍、TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C、FRS均高于非MS組，而apoA1、HDL-C均低于非MS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MS組病程<5年及病程5～10年的患者比例低于非MS組，病程≥10年的患者比例高于非MS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MS組男性患者比例高于非MS組，女性患者比例低于非MS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 MS組與非MS組一般資料比較/中位數(shù)(q25，q75)

2.2 多因素Logistic回歸分析MS的危險(xiǎn)因素 多因素Logistic回歸分析顯示，腰圍、apoB/apoA1和TG/HDL-C是精神分裂癥患者發(fā)生MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析MS的危險(xiǎn)因素

2.3 相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，頸圍(r=0.235，P=0.000)、腰圍(r=0.209，P=0.000)、TG/HDL-C(r=0.314，P=0.000)、TC/HDL-C(r=0.204，P=0.000)、apoB/apoA1(r=0.338，P=0.000)均與FRS呈正相關(guān)。其中，apoB/apoA1與FRS的相關(guān)性最高。頸圍與腰圍呈顯著正相關(guān)(r=0.858，P=0.000)。

2.4 頸圍、腰圍及血脂比值相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)精神分裂癥患者M(jìn)S的效能 ROC曲線分析顯示，頸圍、腰圍、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C對(duì)MS均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。其中，apoB/apoA1預(yù)測(cè)精神分裂癥患者發(fā)生MS的AUC最大(0.934)，當(dāng)cut off值取0.960時(shí)，特異度為0.936，敏感度0.819，約登指數(shù)為0.755。見表3、圖1。

表3 頸圍、腰圍及相關(guān)生化指標(biāo)預(yù)測(cè)精神分裂癥患者M(jìn)S的效能

圖1 ROC曲線評(píng)估血脂相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)精神分裂癥患者M(jìn)S的效能

3 討論

本研究中，精神分裂癥患者M(jìn)S發(fā)生率為32.48%，明顯高于我國(guó)一般人群的16.5%[6-7]。國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析顯示，精神分裂癥患者M(jìn)S的發(fā)生率為32.5%[8]。鐘遠(yuǎn)惠等[9]對(duì)780例長(zhǎng)期住院精神分裂癥患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MS發(fā)生率為35.9%。本研究結(jié)果與既往研究報(bào)道[8-9]結(jié)果相近，說(shuō)明精神分裂癥患者M(jìn)S發(fā)生率增加，提示臨床必須重視其危險(xiǎn)因素的識(shí)別和早期干預(yù)，以提高精神分裂癥患者的生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。

腰圍是發(fā)生MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]新定義的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm為評(píng)判條件之一。然而，臨床中精神分裂癥患者便秘發(fā)生率高達(dá)57.14%～63.64%[10]，糞便堆積、腹腔脹氣會(huì)導(dǎo)致腰圍增大，腰圍測(cè)量結(jié)果的偏差會(huì)影響MS的診斷。在MS的診斷中，可否采用頸圍代替腰圍，因?yàn)轭i圍的測(cè)量不受進(jìn)食、排尿、腹式呼吸等因素影響，較腰圍測(cè)量穩(wěn)定性好，簡(jiǎn)便易行，干擾因素少。本研究結(jié)果顯示，頸圍與腰圍呈顯著正相關(guān)，提示頸圍可能有潛在的診斷價(jià)值。羅玉琪等[11]研究發(fā)現(xiàn)，頸圍與腰圍預(yù)測(cè)MS具有同等價(jià)值，且男性頸圍38.5 cm、女性34.5 cm為預(yù)測(cè)MS的最佳切點(diǎn)。Yang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，頸圍預(yù)測(cè)MS的最佳切點(diǎn)男性為39 cm、女性為35 cm。為進(jìn)一步明確頸圍的診斷價(jià)值，本研究采用ROC曲線進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸圍與腰圍診斷MS的AUC及約登指數(shù)十分相近，男性頸圍38.750 cm、女性頸圍34.650 cm是預(yù)測(cè)MS的最佳切點(diǎn)，這與羅玉琪等[11]、Yang等[12]的研究結(jié)果相當(dāng)接近。無(wú)論已有的研究[11-12]還是本研究的結(jié)果，均說(shuō)明采用頸圍預(yù)測(cè)MS具有可行性。

精神分裂癥患者較普通人群更易出現(xiàn)血脂異常。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MS組TC、TG、LDL-C、apoB、apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C顯著高于非MS組，而apoA1、HDL-C明顯低于非MS組。關(guān)于載脂蛋白及血脂比預(yù)測(cè)普通人群MS及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)道較多[13-14]。載脂蛋白及血脂比是否也能夠預(yù)測(cè)精神分裂癥患者M(jìn)S的發(fā)生，鮮有研究報(bào)道。本研究通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，apoB/apoA1、TC/HDL-C、TG/HDL-C對(duì)精神分裂癥患者M(jìn)S均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC值均>0.9)。apoB是LDL-C的主要載脂蛋白，對(duì)機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化起誘發(fā)作用，而apoA1是HDL-C的主要載脂蛋白，具有膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗血栓、抗氧化等作用，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化起抑制作用。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，apoB/apoA1與MS關(guān)系密切，apoB/apoA1比值升高，MS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[15-16]。本研究結(jié)果顯示，apoB/apoA1預(yù)測(cè)精神分裂癥患者M(jìn)S的價(jià)值最大(AUC為0.934)，當(dāng)cut off為0.960時(shí)，特異度為0.936，敏感度0.819，約登指數(shù)為0.755，提示，apoB/apoA1對(duì)預(yù)測(cè)精神分裂癥患者伴發(fā)MS具有優(yōu)勢(shì)。

FRS模型已被廣泛應(yīng)用于個(gè)體10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究。Osborn等[17]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分具有較好的預(yù)測(cè)精神疾病患者發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用。本研究中，MS組FRS明顯高于非MS組，反映MS是精神分裂癥患者并發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，頸圍、腰圍、TG/HDL-C、TC/HDL-C、apoB/apoA1均與FRS呈正相關(guān)，其中，apoB/apoA1與FRS相關(guān)性最大。所以，臨床上需加強(qiáng)頸圍、腰圍與血脂比的監(jiān)測(cè)，尤其是apoB/apoA1監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)精神分裂癥心血管疾病高?；颊撸o予早期干預(yù)治療，提高精神病患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。

綜上所述，腰圍、apoB/apoA1和TG/HDL-C是精神分裂癥患者發(fā)生MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；apoB/apoA1預(yù)測(cè)精神分裂癥患者發(fā)生MS的價(jià)值最大，且與精神分裂癥患者10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性最大。然而，本研究為橫斷面小樣本研究，且所有入組患者均為住院患者，與門診居家患者存在飲食結(jié)果、進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)等方面差異，可能會(huì)影響樣本的代表性，臨床可進(jìn)一步行大樣本、囊括門診及社區(qū)精神分裂癥患者的縱向深入研究。