李宇龍 張結(jié)合 趙夢青 （淮南新華醫(yī)院脊柱外科,安徽 淮南 232052）

作為現(xiàn)階段治療腰椎間盤突出（LIDP）的常用手段之一，椎弓根螺釘固定融合術(shù)可有效提高LIDP患者腰椎穩(wěn)定性，重建患者的脊柱功能，多數(shù)患者在術(shù)后腰腿痛癥狀可明顯緩解，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)速度較慢或神經(jīng)功能恢復(fù)不良情況，影響預(yù)后〔1〕。研究顯示，LIDP 患者術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能恢復(fù)不良，可影響患者的遠(yuǎn)期手術(shù)治療效果，病情嚴(yán)重者常需要接受二次手術(shù)治療，而老年LIDP患者腰椎功能退化，多合并內(nèi)科疾病，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險高〔2，3〕。因此，分析老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素尤為必要，但目前相關(guān)報道較少。本研究擬分析老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年9 月至2020年6 月在淮南新華醫(yī)院行椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的42 例老年LIDP 患者臨床資料作為不良組，并選取同期采用椎弓根螺釘固定融合治療且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好的42 例老年LIDP 患者臨床資料作為良好組。納入標(biāo)準(zhǔn):①LIDP 符合《外科學(xué)》〔4〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X 線檢查確診；②接受椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療者；③年齡≥60 周歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②合并精神疾??；③合并血液系統(tǒng)疾病；④合并惡性腫瘤。

1.2 術(shù)后神經(jīng)功能評估方法 采用美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）〔5〕神經(jīng)功能分級評估患者術(shù)后6 個月時的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，其中A 級為完全性損傷，骶段S4 無任何運動及感覺功能保留；B 級為不完全性損傷，神經(jīng)平面以下包括骶段S4/5 存在感覺功能但無運動功能；C 級為不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能，一般以上關(guān)鍵肌肌力＜3 級；D 級為不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運動功能保留，一半以上關(guān)鍵肌肌力≥3 級；E 級為正常，感覺和運動功能正常。其中A、B、C、D 級為神經(jīng)功能恢復(fù)不良，納入不良組，E 級為神經(jīng)功能恢復(fù)良好，納入良好組。

1.3 基線資料統(tǒng)計方法 設(shè)計基線資料填寫表，包括性別（男、女）、年齡、病程、術(shù)前視覺模擬評分法（VAS）〔6〕評分（0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈）、外傷史（有、無）、突出節(jié)段（L3～4、L4～5、L5～S1）、神經(jīng)根粘連（是、否，通過患者病史、癥狀及理學(xué)檢查判斷）、髓核大小〔≤2×2×2 cm3，＞2×2×2 cm3，術(shù)前采用磁共振成像（MRI）檢查判斷〕、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、入路方式（傳統(tǒng)正中入路、肌間隙入路）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 良好組與不良組基線資料比較 兩組年齡、VAS 評分、外傷史、神經(jīng)根粘連、入路方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、病程、突出節(jié)段、髓核大小、手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 良好組與恢復(fù)不良組基線資料比較(,n=42)

表1 良好組與恢復(fù)不良組基線資料比較(,n=42)

2.2 老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良影響因素的Logistic 回歸分析 將老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況作為因變量（1=不良，0=良好），將2.1 基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，逐個納入作單項Logistic 回歸分析，后將P條件放寬至＜0.2，納入符合條件的變量（性別、年齡、VAS 評分、外傷史、神經(jīng)根粘連、入路方式）同時作為自變量，變量賦值為性別:1=女，0=男；年齡:1=≥歲，0=＜75 歲；外傷史:1=有，0=無；神經(jīng)根粘連:1=是，0=否；入路方式:1=傳統(tǒng)正中入路，0=肌間隙入路。建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，高齡、術(shù)前疼痛程度高、有外傷史、神經(jīng)根粘連、傳統(tǒng)正中入路均是老年LIDP 患者椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影像因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

椎弓根螺釘固定融合術(shù)可有效控制LIDP 節(jié)段間的伸屈運動，避免植骨塊受張力影響，可穩(wěn)定腰椎的同時增大椎管容積，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，但研究顯示，仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)不良情況〔7，8〕。相關(guān)研究指出，若LIDP 患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良，可出現(xiàn)感覺障礙、肢體麻木疼痛等殘余癥狀，影響手術(shù)遠(yuǎn)期效果〔9〕。同時老年患者因椎間盤退變嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性低，且多合并骨質(zhì)疏松、高血壓等疾病，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險高，不利于預(yù)后〔3，10〕。因此，分析老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素尤為必要。

本研究結(jié)果顯示，高齡、術(shù)前疼痛程度高、有外傷史、神經(jīng)根粘連、傳統(tǒng)正中入路均是老年LIDP 患者椎弓根螺釘內(nèi)固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素。逐個分析可能的原因:（1）高齡:LIDP 患者的年齡越大，關(guān)節(jié)突、韌帶等結(jié)構(gòu)退變越嚴(yán)重，患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性差，特別是動態(tài)穩(wěn)定性降低，影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)〔11〕；同時高齡患者的神經(jīng)根對炎癥刺激、機械應(yīng)力耐受性較差，且合并疾病多，不利于術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉的進(jìn)展，進(jìn)而影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，增加神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險〔12，13〕。對此，建議應(yīng)重視對高齡患者的臨床干預(yù)，積極控制合并疾病，同時在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險。（2）術(shù)前疼痛程度高:患者術(shù)前疼痛高可能與炎癥刺激、應(yīng)力集中、免疫反應(yīng)、脊柱序列不穩(wěn)及神經(jīng)根受壓等有關(guān)，且長期的疼痛刺激及神經(jīng)根受壓可引起患者腰椎間盤局部軟組織慢性勞損，繼而影響患者手術(shù)效果，增加術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險〔14〕。因此應(yīng)重視老年LIDP 患者術(shù)前疼痛的控制，可指導(dǎo)患者臥床休息，同時為患者實施牽引、針灸按摩、藥物等，以緩解患者術(shù)前疼痛，避免術(shù)前嚴(yán)重疼痛引起患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良。（3）有外傷史:有外傷史的老年LIDP 患者可能因受到創(chuàng)傷，導(dǎo)致黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生，進(jìn)一步加重LIDP 病情，影響手術(shù)治療效果，影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，增加術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險〔15〕。對此，建議在老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)前應(yīng)詳盡詢問患者的既往史，特別是有無外傷史，針對有外傷史的患者術(shù)后指導(dǎo)其臥床休息，同時指導(dǎo)患者術(shù)后多食蛋白質(zhì)含量高的食物，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，并聯(lián)合服用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，如甲鈷胺，以降低術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險。（4）神經(jīng)根粘連:神經(jīng)根粘連會牽扯壓迫神經(jīng)，限制患者的脊髓及神經(jīng)功能活動，術(shù)后可限制患者神經(jīng)根活動，可能會出現(xiàn)癥狀殘留，引起坐骨神經(jīng)痛，不利于神經(jīng)功能恢復(fù)，增加神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險〔16〕。對此，建議在術(shù)后早期干預(yù)中加強直腿抬高鍛煉，活動神經(jīng)根，減輕神經(jīng)根與周圍瘢痕組織的粘連，提升神經(jīng)根活動空間、范圍，促進(jìn)神經(jīng)根周圍血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（5）傳統(tǒng)正中入路:傳統(tǒng)正中入路是目前椎弓根螺釘固定融合術(shù)應(yīng)用最為廣泛的入路方式，但該入路方式在術(shù)中需廣泛剝離患者的椎旁肌肉，導(dǎo)致神經(jīng)支配缺失、軟組織缺血或攣縮等病理變化，使患者術(shù)后腰部力量降低，延長臥床時間，并出現(xiàn)頑固性腰痛情況，影響神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)展，增加神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險〔17，18〕。對此，建議老年LIDP 患者在行傳統(tǒng)正中入路椎弓根螺釘固定融合術(shù)剝離椎旁肌時應(yīng)仔細(xì)，同時在術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，加強腰部力量鍛煉，避免頑固性腰痛影響神經(jīng)功能恢復(fù)。

綜上，高齡、術(shù)前疼痛程度高、有外傷史、神經(jīng)根粘連、傳統(tǒng)正中入路可能是老年LIDP 患者椎弓根螺釘固定融合術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良的影響因素，臨床應(yīng)重視行椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療的老年LIDP 患者早期評估，并在患者實施椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療后提高隨訪頻率，針對風(fēng)險因素及時合理干預(yù)，可能對降低患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不良風(fēng)險有積極意義。