李娜 張麗 吳黎明 （ 唐山職業(yè)技術學院,河北 唐山 063000; 唐山市人民醫(yī)院全科醫(yī)療科）

無癥狀頸動脈狹窄（ACS）定義為在診斷前至少6 個月內沒有同側適當?shù)难鄄亢停ɑ颍┌肭虬Y狀短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中；不考慮在6 個月間隔之前出現(xiàn)對側癥狀或同側適當癥狀。動脈粥樣硬化是ACS 最常見的原因，其患病率50 歲開始上升，在70 歲以上的患者中更高，男性比女性更常見。ACS 與認知功能、摔倒風險及缺血性卒中的相關性是一個有爭議的問題。根據(jù)2020 年心臟病和腦卒中統(tǒng)計數(shù)據(jù)，每年約有80 萬人經(jīng)歷一次新的或復發(fā)的腦卒中〔1〕。其中大約有60 萬患者是初次腦卒中，其余的是反復發(fā)作。10%～15%的腦卒中是由于無顯著癥狀的頸動脈狹窄引起的血栓栓塞。預測顯示，到2030 年將有340 萬成年人患腦卒中，這意味著腦卒中患病率將增加20.5%。全球缺血性腦卒中患病率2007～2017 年增長了16.1%，1990～2017年增長了10.1%〔2〕。有報道稱，ACS 患者存在認知障礙的可能性，支持將認知障礙作為頸動脈狹窄疾病的預測因子的必要性。ACS 患者認知障礙發(fā)生的機制尚不清楚。無癥狀頸動脈狹窄不僅與適當頸動脈區(qū)域缺血性腦卒中風險增加有關，而且與急性冠狀動脈事件和血管死亡的發(fā)生率較高有關。在西方國家，腦卒中是導致死亡的主要原因，也是導致殘疾和生活質量下降的重要原因〔3〕。同時，認知和行動功能是保重老年人獨立生活，防止跌倒、殘疾的主要決定因素。本研究旨在評估老年人ACS 與認知功能、摔倒風險及缺血性腦卒中的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為平行隨機對照研究，選取2016 年6 月至2020 年12 月唐山市人民醫(yī)院收治的老年人ACS 患者51 例。納入標準:（1）均經(jīng)頸部CT 血管造影和（或）磁共振血管造影及頸動脈彩色超聲證實為重度頸動脈狹窄（＞70%），且無腦卒中或TIA 癥狀。排除標準:（1）活動受限或患有殘疾；（2）患有腦卒中TIA；（3）嚴重心、腦、腎等器官功能不全；（4）精神障礙；（5）正在服用影響認知功能的藥物；（6）嚴重腦外傷、顱內腫瘤及神經(jīng)外科手術史者。觀察組為ACS 患者，其中輕度狹窄14 例，中度狹窄22 例，重度狹窄15 例。對照組選取同期門診體檢者51 例，均排除頸動脈狹窄。

1.2 研究方法 認知功能障礙評估〔4〕:采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價認知功能，包括評估總分、定向力、注意計算力、即刻回憶力、延遲回憶力和語言能力6 項，以30 分為滿分，得分越高，患者認知功能越好。摔倒風險判斷〔5〕:簡易軀體能力測試試驗（SPPB）:用于測評患者行動能力，分為以下3 各部分:（1）4 m 步速（4mgs）測試:在平坦的無障礙路線上標出4 m 距離，計時患者完成4 m 距離所用時間。計時低于4.8 s 被認為不存在摔倒風險；（2）5 次坐站（5STS）測試:計時患者完成5 個重復坐立動作所需的時間。計時低于11.2 s 不存在摔倒風險；（3）站立平衡測量:患者保持并排、半排和串聯(lián)站立3 種姿勢，每種姿勢持續(xù)10 s。每項4 分為滿分評估。缺血性腦卒中發(fā)生率:發(fā)生率=發(fā)生缺血性腦卒中/總樣本量×100%。

1.3 統(tǒng)計分析 應用SPSS20.0 軟件行t、χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別比例、身高、體重無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。兩組血脂異常、吸煙史、合并高血壓和糖尿病例數(shù)有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較(,n=51)

表1 兩組基線資料比較(,n=51)

2.2 兩組及狹窄組組內認知功能評分比較 對照組即刻回憶力、定向力、注意計算力、延遲回憶力、語言能力評分及MMSE 總分均明顯高于狹窄組（P＜0.05），見表2。與輕度狹窄組相比，中度狹窄組即刻回憶力、定向力、注意計算力、延遲回憶力、語言能力評分及MMSE 總分均明顯更低（P＜0.05）；與中度狹窄組相比，重度狹窄組即刻回憶力、定向力、延遲回憶力、語言能力評分及MMSE 總分均明顯更低（P＜0.05），見表3。

表2 兩組認知功能評分比較(,n=51,分)

表2 兩組認知功能評分比較(,n=51,分)

表3 不同頸動脈狹窄程度患者認知功能評分比較(,分)

表3 不同頸動脈狹窄程度患者認知功能評分比較(,分)

與輕度狹窄比較:1）P＜0.05；與中度狹窄比較:2）P＜0.05；表5 同

2.3 兩組及狹窄組組內摔倒風險比較 與狹窄組相比，對照組4mgs 測試、5STS 測試、站立平衡評分及總分更高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組行動能力評分比較(,n=51,分)

表4 兩組行動能力評分比較(,n=51,分)

與輕度狹窄組相比，中度狹窄組4mgs 測試、5STS 測試、站立平衡及總分均明顯更低（P＜0.05）；與中度狹窄組相比，4mgs 測試、5STS 測試、站立平衡及總分均明顯更低（P＜0.05），見表5。

表5 不同頸動脈狹窄程度患者行動能力評分比較(,分)

表5 不同頸動脈狹窄程度患者行動能力評分比較(,分)

2.4 兩組及狹窄組組內缺血性腦卒中發(fā)生率比較 與對照組〔10 例（19.6%）〕相比，狹窄組患缺血性腦卒中者〔37 例（72.5%）〕更多（P＜0.05）。與輕度狹窄組〔7 例（50.0%）〕相比，中度狹窄組患缺血性腦卒中者〔16 例（72.7%）〕更多（P＜0.05）；與中度狹窄組相比，重度狹窄組患缺血性腦卒中者更多〔14 例（93.3%），P＜0.05〕。

3 討論

由于同側腦組織灌注不足，頸動脈粥樣硬化可導致腦缺血，甚至有些患者因動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的血管栓塞而發(fā)生腦梗死。頸動脈粥樣硬化是一種慢性疾病，是頸動脈狹窄的主要原因。頸動脈狹窄嚴重影響患者的生命健康，認知功能障礙的發(fā)病機制尚不完全清楚〔6〕。大多數(shù)患者缺乏神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征和頸內動脈系統(tǒng)缺血性發(fā)作的證據(jù)。目前，隨著我國老齡化問題的日益嚴重，老年人認知障礙和摔倒風險問題越來越得到關注。

最近的一項研究表明，50%的無癥狀頸動脈狹窄與老年人的認知功能障礙和更高的跌倒風險有關〔7〕。這與本研究結果是相似的。本研究結果說明ACS 的老年患者更容易出現(xiàn)認知功能障礙和具有更高的摔倒風險。因此，ACS 的最佳治療方案一直是人們關注的話題。一些作者〔7〕認為，對于所有無癥狀頸動脈狹窄患者，僅采用最佳藥物治療就足以預防腦卒中，不應接受預防性頸動脈內膜切除術。相反，另一些人支持最佳藥物治療可能并不適合所有ACS 與老年人的認知功能障礙和更高的跌倒風險有關〔8〕。這與本研究結果是相似的。本研究顯示患者，某些高?；颊邅喗M應考慮預防性頸動脈內膜切除手術（CEA）〔8〕。最近的兩項研究表明，除了降低未來腦卒中的風險外，在討論ACS 與老年人的認知功能障礙和更高的跌倒風險有關〔9〕。這與本研究結果是相似的。說明CS 是缺血性腦卒中的預測因子。合并高血壓、糖尿病，具有吸煙史及血脂異?？赡苁茿CS 老年人發(fā)生認知功能、摔倒風險及缺血性腦卒中事件的風險因子。據(jù)報道，在納入高血壓或糖尿病患者比例較高的研究中，高危特征的患病率較高，狹窄同側缺血性腦血管事件的發(fā)生率較高〔10〕。在吸煙者比例較高的研究中，患同側缺血性腦血管事件的風險也較高。這些發(fā)現(xiàn)強調了心血管危險因素在動脈粥樣硬化斑塊進展中的作用，也強調血管危險因素控制在處理頸動脈狹窄中的重要性。另一項研究結果同樣表明，隨著血管危險因素的增加和年齡的增長，認知功能和運動能力會惡化，這些變化都與患者的跌倒風險相關〔11〕。頸動脈狹窄嚴重程度的增加對活動能力和認知能力有顯著和獨立的影響。重度無癥狀頸動脈狹窄與老年人的認知功能障礙和更高的跌倒風險有關〔12〕。這與我們的研究結果是相似的。本研究顯示患者的日常生活評分較低。通過手術矯正狹窄可改善重度狹窄患者的生活質量，然而，手術策略并不適用于所有級別的狹窄。認知運動訓練和積極的心血管危險因素管理的康復策略可能會減輕患者癥狀，并降低該人群的跌倒風險〔13〕。

ACS 的處理是一個沒有根據(jù)的爭議的話題，因此各國在治療方案上的巨大差異。有證據(jù)表明，通過糾正頸動脈狹窄，頸動脈內膜切除手術可增加腦灌注，改善認知功能。ACS 與老年人的認知功能障礙和更高的跌倒風險有關〔14〕。這與我們的研究結果是相似的。本研究顯示，冠狀動脈疾病屬于無癥狀頸動脈狹窄患者的高風險因素。這意味著患者不僅需要藥物治療，生活方式的改變同樣至關重要。在患有冠狀動脈疾病的瑞典男性中，遵循以下五種健康的生活方式行為可降低80%的冠狀動脈風險，標準包含:健康飲食、適度飲酒、不吸煙、積極鍛煉身體、沒有腹部肥胖。由于最佳藥物治療不能矯正狹窄，因此對ACS 相關的認知功能障礙沒有影響。在美國，目前超過90%的頸動脈內膜切除手術和支架植入術用于無癥狀狹窄，近年來頸動脈介入率有所下降，但2014 年介入無癥狀患者比例仍為84.5%〔15〕。頸動脈內膜切除手術預防或逆轉老年ACS 相關認知功能障礙的能力是手術比最佳藥物治療具有相當大的優(yōu)勢，并具有重要的社會心理后果。對于晚期ACS 和認知功能受損的患者，可以考慮預防性頸動脈內膜切除手術而非最佳藥物治療，不僅可以預防未來腦卒中的發(fā)生，而且可以改善認知功能〔16〕。

ACS 可造成患者認知功能障礙，提高患者摔倒風險及增加患者缺血性腦卒中發(fā)生率，應盡早采取相應預防措施，延緩ACS 患者癥狀進展。