劉會(huì)敏 冷軍 魏方月 郭文 田夢(mèng)

（1 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250000;2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院;3 山東省體育科學(xué)研究中心）

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)又稱其為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，一般于腦卒中后3 個(gè)月起病，發(fā)病率為12.5%～70.0%〔1〕。發(fā)病初期表現(xiàn)為患側(cè)肩手部的疼痛且疼痛伴隨著活動(dòng)量的增加而加劇，病情進(jìn)一步發(fā)展，上肢肌肉將出現(xiàn)明顯萎縮，指間關(guān)節(jié)攣縮、變形，甚至?xí)T發(fā)患肢的骨質(zhì)疏松〔2〕。目前，對(duì)于本病的治療，西醫(yī)主要采取運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、封閉療法、交感神經(jīng)阻滯及藥物治療等方法，效果不佳，且治標(biāo)不治本〔3～5〕。筆者通過(guò)文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)于此病的治療有著很好的療效且副作用較小，特收集整理了1994～2019 年有關(guān)針灸治療腦卒中后肩手綜合征的相關(guān)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以期為腦卒中后肩手綜合征的臨床治療提供規(guī)范的腧穴處方。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 由于針灸治療腦卒中后肩手綜合征的文獻(xiàn)量龐大，且各數(shù)據(jù)庫(kù)間文獻(xiàn)重合率高，因此筆者選取國(guó)內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫(kù)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed 進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。檢索兩數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)針灸治療腦卒中后肩手綜合征的相關(guān)臨床文獻(xiàn)，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間限定為1994～2019 年，為保證文獻(xiàn)質(zhì)量，要求文獻(xiàn)所在期刊2018 年復(fù)合影響因子為0.40 及以上。設(shè)定中文索引詞為“溫針灸”“針灸”“電針”“針刺”“腦卒中”“中風(fēng)”“肩手綜合征”；英文索引詞為“Acupuncture”“Stroke”“Shoulder-hand syndrome”“Reflex Sympathetic Dystrophy”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①針灸治療腦卒中后肩手綜合征的相關(guān)臨床文獻(xiàn)；②以針灸為主要方法治療腦卒中后肩手綜合征的文獻(xiàn)；③論文提及明確規(guī)范3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn):診斷、納入和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①與針灸治療腦卒中后肩手綜合征相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；②文章類型為:個(gè)案報(bào)道型、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)報(bào)道型以及綜述型的文章；③同一研究結(jié)果重復(fù)發(fā)表的論文（只保留1 個(gè)）；④并非以針灸作為主要方法治療腦卒中后肩手綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)所在期刊2018 年復(fù)合影響因子低于0.40；⑥有明顯錯(cuò)誤或質(zhì)量較差的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行整理匯總，對(duì)文獻(xiàn)中提到的腧穴名稱、經(jīng)別及補(bǔ)瀉手法等以《針灸學(xué)》〔6〕為依據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的處理，應(yīng)用Excel 數(shù)據(jù)表格錄入文獻(xiàn)信息，包含文獻(xiàn)名稱、作者、發(fā)表時(shí)間、期刊名稱、期刊2018 年復(fù)合影響因子、取穴、電針波形和補(bǔ)瀉手法8 項(xiàng)內(nèi)容，建立名為“針灸治療腦卒中后肩手綜合征的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2010 軟件對(duì)納入數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析；采用IBM SPSS Modeler14.1 軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；采用IBM SPSS Statistics22.0 軟件進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 針灸治療腦卒中后肩手綜合征的選穴規(guī)律 以上述的文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，共計(jì)納入文獻(xiàn)144 篇。通過(guò)腧穴的使用頻次和腧穴在總頻次中所占的百分比來(lái)總結(jié)針灸治療腦卒中后肩手綜合征的常用腧穴。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，入選文獻(xiàn)中共涉及106 個(gè)腧穴（不含透刺法），應(yīng)用頻次共計(jì)1 102次。按照使用頻次將腧穴進(jìn)行降序排列，結(jié)果顯示針灸治療腦卒中后肩手綜合征使用頻次＞10 的腧穴依次是肩髃（頻次98，占比8.75%）、曲池（頻次93，占比8.30%）、合谷（頻次89，占比7.95%）、外關(guān)（頻次78，占比6.96%）、肩髎（頻次58，占比5.18%）、手三里（頻次53，占比4.73%）、肩貞（頻次46，占比4.11%）、尺澤（頻次35，占比3.13%）、臂臑（頻次33，占比2.95%）、天宗（頻次32，占比2.86%）、肩前（頻次32，占比2.86%）、內(nèi)關(guān)（頻次31，占比2.77%）、后溪（頻次30，占比2.68%）、阿是穴（頻次27，占比2.41%）、八邪（頻次26，占比2.32%）、極泉（頻次23，占比2.05%）、陽(yáng)池（頻次21，占比1.88%）、中渚（頻次21，占比1.88%）、肩井（頻次14，占比1.25%）、足三里（頻次14，占比1.25%）、陽(yáng)溪（頻次12，占比1.07%）。由此可見，肩髃穴為針灸治療腦卒中后肩手綜合征的首選穴位，其次為曲池、合谷、外關(guān)、肩髎等穴。

2.2 腧穴所在經(jīng)別及頻次分析 所納入文獻(xiàn)中包含的腧穴共涉及14 條經(jīng)絡(luò)，其中正經(jīng)經(jīng)脈12 條，任脈、督脈各1 條。就統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的腧穴選取頻次最高，共計(jì)391 次，占比37.78%；其次為手少陽(yáng)三焦經(jīng)上的腧穴，共計(jì)186 次，占比17.97%。見表1。

表1 針灸治療腦卒中后肩手綜合征的腧穴-經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)

2.3 特定穴及其頻次統(tǒng)計(jì) 臨床治療中，常選取特定穴治療腦卒中后肩手綜合征。對(duì)特定穴使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，使用特定穴種類9 種（包含五輸穴、八脈交會(huì)穴、原穴、絡(luò)穴、下合穴、郄穴、八會(huì)穴、募穴、背俞穴），涉及特定穴52 個(gè)，特定穴使用總頻次668次。其中，五輸穴的使用頻次最高，使用頻次246次，占比36.83%，包含穴位23 個(gè)。使用頻次＞100的特定穴類型還包括八脈交會(huì)穴（頻次137，占比20.51%，包含穴位4 個(gè)）、原穴（頻次129，占比19.31%，包含穴位7 個(gè)）、絡(luò)穴（頻次116，占比17.37%，包含穴位6 個(gè)）。其中，曲池（頻次91）、尺澤（頻次35）和后溪（頻次27）在五輸穴中占比較大，外關(guān)（頻次76）和內(nèi)關(guān)（頻次31）在八脈交會(huì)穴和絡(luò)穴中占有重要比重，合谷（頻次86）、陽(yáng)池（頻次21）為原穴中治療本病的常用腧穴。

2.4 補(bǔ)瀉手法情況匯總 144 篇文獻(xiàn)中有65 篇提及針灸時(shí)所采用的補(bǔ)瀉手法，包含補(bǔ)法、瀉法、平補(bǔ)平瀉法。其中以平補(bǔ)平瀉法為主，涉及文獻(xiàn)46 篇，占比59.74%；其次為瀉法，涉及文獻(xiàn)22 篇，占比28.57%。最后為補(bǔ)法，涉及文獻(xiàn)9 篇，占比11.69%。

2.5 電針波形應(yīng)用情況 納入文獻(xiàn)中，明確提出電針波形的文獻(xiàn)共計(jì)37 篇，其中以疏密波應(yīng)用頻次最高，涉及文獻(xiàn)25 篇，占比67.57%；其次為連續(xù)波，涉及文獻(xiàn)7 篇，占比18.92%；再次為斷續(xù)波，涉及文獻(xiàn)4 篇，占比10.81%；最后為密波，涉及文獻(xiàn)1篇，占比2.70%。

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 根據(jù)Apriori 算法，設(shè)置最大前項(xiàng)數(shù)為3，共計(jì)產(chǎn)生281 條規(guī)則。其中，最小支持度為10.370%，最大支持度為68.148%，最小置信度為80.0%，最大置信度為100.0%，最小規(guī)則支持度為8.889%，最大規(guī)則支持度為56.296%，最小提升度為1.113%，最大提升度為3.343%。具體關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)見圖1。

圖1 針灸治療腦卒中后肩手綜合征關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

將關(guān)聯(lián)規(guī)則實(shí)例數(shù)大于50 的組合進(jìn)行降序排列，其中，最大支持度為68.148%，穴位組合為肩髃-曲池、合谷-曲池；最大置信度為96.667%，穴位組合為肩髃-肩髎。見表2。

表2 針灸治療腦卒中后肩手綜合征關(guān)聯(lián)規(guī)則表

2.7 聚類分析 依據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)使用頻次排名前20 位的腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果顯示:針灸治療腦卒中后肩手綜合征的臨床取穴可分為2 大類，曲池、合谷、外關(guān)、肩髃為一類，其余腧穴為另一類。見圖2。

圖2 針灸治療腦卒中后肩手綜合征聚類分析

3 討論

腦卒中后肩手綜合征與中醫(yī)“痹癥”“偏枯”病癥相類似?！夺樉募滓医?jīng)》曰:“偏枯，身痛不用而痛，不能屈伸，指痛不能握物”便是對(duì)本病的記載。中醫(yī)認(rèn)為肝腎虧耗，氣血不足致使筋脈失于濡養(yǎng)，血不榮筋則筋肉攣縮畸形；氣滯血瘀，氣機(jī)不暢引發(fā)筋骨疼痛；水濕內(nèi)停，水運(yùn)失調(diào)發(fā)為腫脹〔7〕。西醫(yī)認(rèn)為，本病發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但與交感神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、神經(jīng)血管障礙等因素密切相關(guān)〔8〕。肩手綜合征后期將導(dǎo)致嚴(yán)重的體力活動(dòng)受限，影響患者的日常生活活動(dòng)（ADL），對(duì)患者的生理和心理健康造成極大危害〔9〕。針灸是治療腦卒中后肩手綜合征的傳統(tǒng)療法，Meta 分析結(jié)果〔10〕顯示針灸治療腦卒中后肩手綜合征較康復(fù)療法效果顯著，B?r 等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)針刺后患者功能的改善可能與針刺引起患肢血流量增加密切相關(guān)。

循經(jīng)取穴在中醫(yī)針灸治療中發(fā)揮著重要作用。如:《靈樞·四時(shí)氣》曰:“按其所過(guò)之經(jīng)以調(diào)之”又或《針灸問(wèn)對(duì)》載:“病隨經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取，庶得隨機(jī)心變之理”。因此，治療時(shí)應(yīng)選取循行上肢的經(jīng)絡(luò)上的腧穴，如:手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)等，這與統(tǒng)計(jì)結(jié)果不謀而合。《靈樞注證發(fā)微·經(jīng)脈》:“大腸手陽(yáng)明之脈……又有諸病之生，或出本經(jīng)……為肩之前臑痛，（脈上臑肩）為大指之次指不能舉用”。由此可知，大腸經(jīng)脈痹阻為本病發(fā)病之源。且陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，選取手陽(yáng)明大腸經(jīng)上腧穴進(jìn)行針刺可改善患肢氣血運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)〔12〕。有研究顯示，腦卒中后肩手綜合征主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢外側(cè)的疼痛，這與手少陽(yáng)三焦經(jīng)循行正好契合，因此選取三焦經(jīng)上腧穴既符合近部取穴原則又符合以痛為腧取穴原理〔13〕。肺與大腸相表里，心包與三焦相表里，根據(jù)經(jīng)脈陰陽(yáng)表里關(guān)系，肺經(jīng)和大腸經(jīng)、心包經(jīng)和三焦經(jīng)腧穴同用可發(fā)揮表里同治之功，共奏活血化瘀行氣之效。依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原理選取手太陽(yáng)小腸經(jīng)上的腧穴符合臨床選穴原則。

肩髃、曲池、合谷、手三里、臂臑5 穴均為手陽(yáng)明大腸經(jīng)脈上的腧穴，針刺以上腧穴符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原理。且肩髃穴位處肩部三角肌，與陽(yáng)蹺脈交會(huì)，故其疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)作用甚強(qiáng)，為治療上肢痛的要穴；曲池位于肘部，針刺此穴通上達(dá)下，通表達(dá)里，有利關(guān)節(jié)、止痹痛之功；合谷為大腸經(jīng)之原穴，又處關(guān)口位置，是調(diào)理人體氣機(jī)之必選穴位；《針灸大成》曰:“肩背患，責(zé)肘前之三里”又或《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中載“手三里主治手臂不仁，肘攣不伸”，現(xiàn)代研究〔14〕表明，針刺手三里會(huì)調(diào)節(jié)單胺類與腦啡肽類介質(zhì)的釋放，提高皮膚痛閾以起鎮(zhèn)痛之效；《針灸甲乙經(jīng)》云:“寒熱……適肩臂痛不可舉，臂臑主之”，針刺臂臑可行氣、榮筋、止痛。外關(guān)穴為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴之一，可解痙止痛、通經(jīng)活絡(luò)，孟凡穎等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，給予外關(guān)穴溫針刺激，可行三焦之氣，以利水消腫、祛瘀止痛。肩手綜合征表證在肩手部，實(shí)則病位在腦。有研究表明，針刺外關(guān)穴時(shí)腦部相應(yīng)功能區(qū)有不同程度的激活〔15〕。郭天龍等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，針刺肩髎、臂臑可疏通經(jīng)絡(luò)以利水消腫，還指出針刺此二穴實(shí)則激活三角肌前中束肌肉，調(diào)節(jié)肩部肌張力，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)。肩貞和天宗為手太陽(yáng)小腸經(jīng)腧穴，針刺陽(yáng)經(jīng)腧穴可祛邪扶正，且《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》曰:“肩貞穴治……手臂不舉，肩中熱痛”?，F(xiàn)代臨床研究表明，針刺天宗可使患肢血液運(yùn)行順暢，改善血管痙攣狀態(tài)，消除局部無(wú)菌性炎癥〔17〕。尺澤為手太陰肺經(jīng)之合穴，主治肘臂攣痛，肘關(guān)節(jié)屈伸不利。何鑫等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)筋骨關(guān)節(jié)疼痛為全身氣機(jī)不暢所致，針刺尺澤穴可以起到理氣止痛的效果。

五輸穴、八脈交會(huì)穴、原穴為腦卒中后肩手綜合征的針灸處方中常選用的特定穴。針刺五輸穴可改善上肢氣滯血瘀狀況，氣血運(yùn)行無(wú)礙可加速水濕代謝則腫脹自消；改善經(jīng)脈阻滯，通則不痛，達(dá)宣痹止痛。八脈交會(huì)穴為正經(jīng)經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈參交互助八穴，既治正經(jīng)病，又治奇經(jīng)病，且歌訣有云“外關(guān)女與陽(yáng)維一，氣貫耳頰肩頸目，四肢痛風(fēng)病如失”，針刺八脈交會(huì)穴符合近部取穴原則、發(fā)揮近治之效，針刺時(shí)應(yīng)參照治病主客相應(yīng)之法，以調(diào)和陰陽(yáng)、疏通氣血。原穴是臟腑之氣留止之處，《難經(jīng)·六十六難》云:“五臟六腑之有病者，皆取其原”。有研究顯示，陰經(jīng)六原穴主治五臟疾病，陽(yáng)經(jīng)六原穴主治本經(jīng)病〔19〕。就統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，治療腦卒中后肩手綜合征使用頻率最高的原穴為合谷、陽(yáng)池、腕骨，此三穴均為陽(yáng)經(jīng)之原穴，陽(yáng)經(jīng)較陰經(jīng)而言氣血充足，針刺時(shí)可促進(jìn)三焦氣血運(yùn)行，促進(jìn)肩手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

氣機(jī)失調(diào)為腦卒中后肩手綜合征病因之一，平補(bǔ)平瀉之法，先瀉邪氣，后補(bǔ)真氣，以調(diào)內(nèi)外之氣，因此針灸治療腦卒中后肩手綜合征多采用平補(bǔ)平瀉法。臨床對(duì)于本病的治療常配合以疏密波波形的電針，研究表明〔20，21〕，電針可改善患側(cè)上肢的血運(yùn)情況，促進(jìn)新陳代謝，加速炎性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的分解，改善交感神經(jīng)異常興奮；楊武等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)，電針可以調(diào)節(jié)神經(jīng)元的放電頻率，使受損的神經(jīng)恢復(fù)正常功能，且電針通過(guò)重復(fù)刺激上肢神經(jīng)肌肉可改善上肢循環(huán)，改善血管痙攣狀態(tài)，消除手部腫脹并起到鎮(zhèn)痛的作用。疏密波可增強(qiáng)針感，改善血液循環(huán)障礙，增強(qiáng)患肢營(yíng)養(yǎng)吸收，刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，改善肌肉攣縮狀況，預(yù)防肌肉萎縮〔23〕。

肩髃、曲池、合谷三穴均為手陽(yáng)明大腸經(jīng)上的腧穴，與經(jīng)絡(luò)分析中手陽(yáng)明大腸經(jīng)為治療腦卒中后肩手綜合征的首選經(jīng)絡(luò)不謀而合。肩髃穴為肩部腧穴、曲池穴為肘部腧穴、合谷穴為手部腧穴，三穴占據(jù)上肢重要位置，此三穴均可治療肩痛不舉、上肢不遂。合谷穴為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，具有通經(jīng)止痛之功，此穴為經(jīng)氣運(yùn)行之大關(guān)，能通上達(dá)下，配以肩髃穴可疏經(jīng)利節(jié)、祛風(fēng)通絡(luò)，且肩髃穴為治療上肢痛、麻、涼、癱諸疾要穴；配以手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴合谷，可鎮(zhèn)靜神經(jīng)、開關(guān)節(jié)而利痹疏風(fēng)，此兩組腧穴配伍既符合局部取穴原理又符合遠(yuǎn)近取穴相配原則，使治病之功得以增強(qiáng)。

綜上，對(duì)于腦卒中后肩手綜合征的治療，應(yīng)選取循行上肢的手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)上的腧穴進(jìn)行針刺，腧穴處方為肩髃、曲池、合谷、外關(guān)、肩髎、手三里、肩貞、尺澤、臂臑、天宗，針刺時(shí)使用相應(yīng)手法（提插捻轉(zhuǎn)等）使穴位“得氣”并施以平補(bǔ)平瀉法，此外，以腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析結(jié)果作為借鑒，合理配伍腧穴處方，以增強(qiáng)治病效果。