張麗君，馮 蘋， 雷永慧， 姜 玉， 周萬芳

(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院燒創(chuàng)傷病區(qū)，上海 200433)

《關于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》[1]中明確提出 ，護士培訓要以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重實踐能力，提高人文素養(yǎng)，適應臨床護理的需要?；趰徫粍偃瘟碚摰难芯?，其出發(fā)點是以崗位需求為導向，由于護士的勝任力與患者的健康和安全密切相關，因此勝任力模型在選拔、培訓及評價護理人才方面起著重要作用。本研究將從護士崗位勝任力相關概念、研究工具、影響因素、培訓需求及培訓效果方面進行綜述，以期為相關研究提供科學依據(jù)。

1 相關概念

崗位勝任力是指在一個特定的組織中，促使員工能夠勝任本崗位工作并且在該崗位上產(chǎn)生優(yōu)秀工作績效的知識、技能、能力、特質的總和[2]。國外勝任力的概念由McClelland提出，是指績效優(yōu)異的員工在勝任特定工作崗位的過程中所表現(xiàn)出來的特征[3]。當前最受認可的概念是由Spencer等提出,即能對某一崗位中績效優(yōu)異與一般者進行區(qū)分的深層次特征,包含知識、行為技能、動機、特質、自我形象、態(tài)度或價值觀[4]。我國公認的護士勝任力是指建立在護理職責之上的知識、技能、態(tài)度和價值觀的綜合能力,護理教育者應重視護士勝任力在護理專業(yè)人員培養(yǎng)中的應用[5]。?？谱o士(clinical nurse specialist, CNS)是指在某一特殊或專門的護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士,是在護理專業(yè)化進程中形成和發(fā)展起來的高級臨床護理工作者,對患者的健康起著關鍵作用[5]。國家衛(wèi)健委指出,“十三五”時期要大力發(fā)展CNS隊伍,不斷提高專科護理水平[6]。然而關于CNS選拔、培訓及評價標準尚未統(tǒng)一。

2 研究工具

2.1 國外研究工具CNS的發(fā)展主要在美國和加拿大，CNS內(nèi)容尚沒有國際公認的標準，美國腫瘤護理協(xié)會制定了腫瘤專科護士(NP)的勝任力框架,包括健康促進與疾病治療、護患溝通、教學與指導、專業(yè)發(fā)展、協(xié)商與倡導、質量管理和多元化護理7個方面[7]。美國急救護士協(xié)會制定的CNS勝任力模型,進一步明確了急診CNS勝任力標準,包括直接臨床實踐能力、咨詢能力、領導力、合作能力、教育與培訓能力、科研能力、倫理決策與倡導能力7個維度，該標準當前已為美國急診高級實踐注冊護士的教育、培養(yǎng)、認證和認可提供依據(jù)[8];美國重癥護理協(xié)會更新的《急危重癥開業(yè)護士執(zhí)業(yè)范圍和標準》中，其勝任力標準包括專業(yè)實踐能力、質量改進能力、教育能力、溝通能力、倫理決策能力、協(xié)作能力、循證與科研能力、資源獲取與利用能力、領導力和創(chuàng)造與維護健康環(huán)境能力10個方面[9]。CNS要求采用專門的定位和入職方法,通過使用與全國臨床護理專家協(xié)會核心能力一致的結構化定向，設計出的檢查表包括：直接護理、咨詢、系統(tǒng)領導、協(xié)作、輔導、研究和道德決策7項核心能力[10]。與CNS角色相關的最佳實踐和工具的文獻有限,應根據(jù)個人CNS的預定目標以及具體的工作描述，選擇能指導臨床護士專家定位、專業(yè)發(fā)展和評估的工具[11]。

國外護士勝任力研究工具包括護士勝任力量表[12]、歐洲衛(wèi)生保健培訓和認證網(wǎng)絡問卷工具[13]、護士專業(yè)能力量表[14]、臨床核心能力專業(yè)護士自我評估量表PROFF Nurse SAS I[15]和PROFF Nurse SAS II[16]。其中護士勝任力評價工具包括同行、自己及上級三級評價，在美國廣泛使用，其余均為自評量表。國外的研究工具較多，研究相對成熟，尤其美國?？谱o士勝任力模型多由?？谱o理協(xié)會頒布實施，在全國范圍內(nèi)得到認可，可參考借鑒。

2.2 國內(nèi)研究工具國內(nèi)研究者自行研發(fā)的研究工具眾多，部分是基于國外研究工具的改良。研究涉及不同CNS專用的研究工具，但即使同種CNS勝任力的研究工具也不盡相同，可見目前我國關于CNS勝任力方面的研究模型的構建涉及面之廣。護士勝任力研究工具是對不同層級護士進行選拔和評價的標準。對于護士勝任力可參考的研究參差不齊，缺乏統(tǒng)一的認證標準，因而勝任力的干預研究甚少。只有在統(tǒng)一研究工具的基礎上進行針對性的干預，才能提升CNS的整體勝任力。關于我國CNS勝任力的研究工具，詳見表1。

表1 我國CNS勝任力研究工具

3 影響因素

研究表明[31]：基層護士的年齡、學歷、工作年限、職稱、職務、聘任方式、收入等是護士崗位勝任力的影響因素?？剖?、性別、學歷是影響新護士崗位勝任力的影響因素[32]。麻醉護理工作年限及學歷為麻醉科護士崗位勝任力的影響因素[33]。劉予玲[34]認為：年齡、第一學歷 、醫(yī)院等級均是影響護士崗位勝任力的主要因素。喬安花[35]對122名三甲醫(yī)院護士進行調查，發(fā)現(xiàn)影響因素有技術職稱、初始學歷、ICU工作年限和ICU資格認證年限。影響臨床崗位勝任力的因素為批判性思維、科室類別、臨床經(jīng)驗[36]。目前關于CNS崗位勝任力現(xiàn)狀及影響因素的調查因選用不同的研究工具致使研究結果只能作為借鑒，且護士崗位勝任力研究的影響因素多為護士人口學資料如工作年限、學歷等的研究。現(xiàn)有的研究多是橫斷面調查，鑒于護士工作能力不斷發(fā)展，建議可以在現(xiàn)有橫斷面調查的基礎上針對影響因素進行干預，加強護士勝任力的培訓，展開更多縱向的研究，并關注培訓效果，提升護士隊伍整體素質。

4 培訓需求

ICU護士要達到勝任水平比其他護士更具有挑戰(zhàn)性，對ICU護士勝任力的調查發(fā)現(xiàn)，護士自評的4個維度培訓需求由高到低分別為：特質維度、技術維度、知識維度和能力維度，尤其新護士培訓需求較高[37]。陳彩林[38]自設問卷對質控護士的需求調查認為重癥護理記錄、護理評估、圍術期管理、用藥管理、護理文書目標管理培訓需求得分最高。黃霞[39]認為不同層級(N0～N4)的護士培訓需求不同，對不同層級的護士應針對培訓需求分層級展開培訓。護理勝任力的提高需要參考不同層級培訓需求制定相應的勝任力標準，對護理勝任力的特征元素進行深刻認識，有針對性地對各個特征元素進行培訓，并在實踐中進行檢驗和提升。

5 培訓效果

CNS輔導有其自身的壓力源和挑戰(zhàn)。直到2016年，第一個正式的導師課程才專門為CNS導師職位設計[40]。希望護理領域為CNS提供CNS角色培訓[41]?？梢娔壳暗腃NS培訓并不能滿足臨床需求。英國缺乏CNS的認證標準，患者護理、滿意度和積極結果是培訓計劃的重要考慮因素,雖然基于能力的培訓計劃是為特定的個人制定的，但其結構和適應性也應適用于其他專科護士。由此可見，目前?？谱o士的培訓缺乏統(tǒng)一的標準，少數(shù)研究證實了培訓的效果，如Yahui Tong[42]設計問卷對骨科CNS進行培訓后調查發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1個月的理論培訓和2個月的實踐培訓后，骨科CNS開展了一系列專業(yè)化護理工作，包括骨科護理質量持續(xù)提高、規(guī)范化技能培訓、延伸護理服務、預防骨科護理并發(fā)癥、骨科護理門診、發(fā)表論文和專利等，申請項目、出版書籍等,高級職稱?？谱o士效果最為顯著。下一步的研究方向以臨床專科護士統(tǒng)一培訓標準為起點，進而對培訓效果進行深入的研究。

6 小結及展望

護士崗位勝任力對CNS崗位評價、臨床護理安全及績效考核的重要作用日益被重視。目前我國關于勝任力的概念及評價指標體系尚未統(tǒng)一，關于護士勝任力的研究尚處于初步研究，未形成相應的體系。建議盡快明確護士崗位勝任力的概念及研究工具，在護理教育中增設勝任力課程，對不同層級的CNS進行科學的評價,同時借鑒國外類似研究，制定勝任力評價標準，改善現(xiàn)有護士崗位勝任力水平，提升專科護理質量。臨床護理專家應協(xié)商完成入職培訓所必須掌握的能力，并考慮最重要的能力。