李 濤， 黎松齡， 周燕平

（廣西柳州市人民醫(yī)院口腔科，廣西 柳州 545006）

顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 （temporomandibular joint osteoarthritis，TMJOA）是一種退行性病變[1]，在關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、勞損、增齡性改變等諸多因素的作用下會(huì)逐步發(fā)展為髁突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常、畸形甚至破壞。 臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛及雜音，一旦發(fā)病將對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。 富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）因含有多種促進(jìn)骨組織修復(fù)的生長(zhǎng)刺激因子，能夠有效地促進(jìn)骨及軟骨組織的修復(fù)和重塑，被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)組織的修復(fù)治療中[2-3]。 本研究通過(guò)關(guān)節(jié)灌洗術(shù)聯(lián)合自體富血小板注射， 對(duì)60 例不同年齡段顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行為期5 周的治療，評(píng)價(jià)該治療方式對(duì)不同年齡段TMJOA 患者的治療效果， 以期為臨床治療工作提供一定的指導(dǎo)和幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2017 年1 月—2019 年12 月在我院就診的TMJOA 患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變確診于3 周以?xún)?nèi)且未經(jīng)治療；②符合TMJOA 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及影像學(xué)特征[5]；③無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，近期未使用激素類(lèi)藥物及消炎鎮(zhèn)痛劑； ④無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)感染；⑤簽署試驗(yàn)知情同意書(shū)并能按期隨訪。

將60 名患者按照聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織提出的年齡分段標(biāo)準(zhǔn)分為 3 組：青年組（＜45 歲），20 例；中年組（46~65 歲），20 例；老年組（＞65 歲），20 例。

1.2 方法

1.2.1 治療過(guò)程 3 組試驗(yàn)對(duì)象均采用顳下頜關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射術(shù)進(jìn)行治療，每周一次，連續(xù)治療5 周。

1.2.2 注射技術(shù) 用聚維酮碘消毒耳周皮膚，利用開(kāi)口器將患者下頜固定至最大開(kāi)口位。 于耳屏切跡至外眥連線上耳屏前l(fā) cm 凹陷處進(jìn)行垂直穿刺，進(jìn)針約5 mm 后改向前上方， 在觸碰關(guān)節(jié)窩骨壁后回退約2 mm， 注入少量阿替卡因并順利回抽以確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 利用林格乳酸鹽溶液反復(fù)行關(guān)節(jié)腔灌洗，盡可能減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)代謝產(chǎn)物。 灌洗結(jié)束后緩慢注入富血小板血漿1 mL。 囑患者注射后即刻行開(kāi)閉口運(yùn)動(dòng)及側(cè)向運(yùn)動(dòng)，使藥物均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。

1.2.3 自體富血小板血漿制備 由于目前PRP 的制備方法尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本次試驗(yàn)采用能獲得較高血小板體積分?jǐn)?shù)及活化率的Landesberg法[6]進(jìn)行制備。

1.3 療效評(píng)價(jià)

在試驗(yàn)基線及治療完成后的第1、3、6 個(gè)月分別檢測(cè)各試驗(yàn)組非輔助最大開(kāi)口度、休息時(shí)及咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛感及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙。 并使用口腔健康影響程度（OHIP-14）量表[7]評(píng)估各組患者治療前及治療完成后6 個(gè)月的生存質(zhì)量改善情況。 ①非輔助最大開(kāi)口度: 利用游標(biāo)卡尺測(cè)量上下頜中切牙間距離，以毫米為單位。 ②休息及咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛感: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 （visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。 以完全無(wú)痛為0 cm，最強(qiáng)烈的疼痛為10 cm。 將患者根據(jù)疼痛程度在標(biāo)尺上的定點(diǎn)位置至0 cm 的距離記錄為VAS 值。 ③下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙[8]：0 分-正常；1 分-輕度障礙；2 分-中度障礙；3 分-重度障礙；4 分-嚴(yán)重障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用χ2檢驗(yàn)法行3 組患者基線數(shù)據(jù)一致性比較。采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)比較分析3 組患者治療前后試驗(yàn)結(jié)果。 采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的單因素方差分析比較3 組患者治療前后療效指標(biāo)的改變有無(wú)差別，如存在差異再利用SNK-q 檢驗(yàn)法進(jìn)行組間兩兩比較。 以P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者試驗(yàn)基線情況

3 組患者試驗(yàn)基線情況見(jiàn)表1。 經(jīng)χ2檢驗(yàn)各組試驗(yàn)對(duì)象5 項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的基線值數(shù)據(jù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

表1 3 組患者基線情況表Table 1 Baseline status of the participants

2.2 非輔助最大開(kāi)口度

3 組患者各時(shí)間段非輔助最大開(kāi)口度見(jiàn)表2、圖1，青年組及中年組開(kāi)口度增加程度均優(yōu)于老年組（P＜0.05）。

圖1 3 個(gè)年齡組最大非輔助張口度的均值/mmFigure 1 Mean values of maximum non-assisted mouth opening for the 3 groups/mm

表2 3 組患者各時(shí)間段非輔助最大開(kāi)口度統(tǒng)計(jì)表（mm）Table 2 Non-assisted maximum mouth opening of the participants(mm)

2.3 休息時(shí)疼痛感

休息時(shí)，3 個(gè)試驗(yàn)組的關(guān)節(jié)疼痛緩解程度無(wú)顯著差異，見(jiàn)表 3、圖 2（P＞0.05）。

圖2 3 個(gè)年齡組休息時(shí)疼痛感的均值Figure 2 Mean values of maximum pain at rest for the 3 groups

表3 3 組患者治療前后休息時(shí)疼痛感統(tǒng)計(jì)表Table 3 Values of maximum pain at rest of the participants before and after treatment

2.4 咀嚼時(shí)疼痛感

青年組及中年組咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)疼痛緩解程度無(wú)差異（P＞0.05）；但 2 組均優(yōu)于老年組（P＜0.05），見(jiàn)表4、圖 3。

圖3 3 個(gè)年齡組咀嚼疼痛的均值Figure 3 Mean values of maximum pain at mastication for the 3 groups

表4 3 組患者治療前后咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛感統(tǒng)計(jì)表Table 4 Maximum pain at mastication of the participants before and after treatment

2.5 下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙

青年組關(guān)節(jié)障礙改善程度顯著優(yōu)于中年組及老年組（P＜0.05），見(jiàn)表 5、圖 4。

圖4 3 個(gè)年齡組下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙的均值Figure 4 Mean values of functional limitation for the 3 groups

表5 3 組患者治療前后下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙統(tǒng)計(jì)表Table 5 Functional limitation of the participants before and after treatment

2.6 生存質(zhì)量

隨訪結(jié)束時(shí)青年組生存質(zhì)量較基線值增加（5.16±2.25）；中年組增加（5.74±2.12）；老年組增加（5.28±2.61）。 3 組數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明經(jīng)治療后， 各組患者生存質(zhì)量均得到明顯改善，且改善程度基本一致（圖5）。

圖5 3 個(gè)年齡組生存質(zhì)量的均值Figure 5 Mean values of quality of life for the 3 groups

3 討論

TMJOA 是關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的退行性病變，如不能在疾病初期及時(shí)確診并進(jìn)行有效干預(yù)，一旦發(fā)展至關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，則只能通過(guò)實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)方能獲得可靠的療效。TMJOA 的治療應(yīng)該盡早減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥、緩解關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙及疼痛， 中止甚至逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)的損傷及退行性病變，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)病變進(jìn)入修復(fù)期[9]?，F(xiàn)階段顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療主要采用無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)及手術(shù)治療[10]。相較于無(wú)創(chuàng)治療，顳下頜關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合藥物注射術(shù)作為一種微創(chuàng)治療， 更符合TMJOA 的治療原則且療效也更加穩(wěn)定[11]。

顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRP 注射術(shù)可通過(guò)擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔間隙，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境。 PRP中所含有的各種抗炎因子能有效地阻斷關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥的發(fā)生與發(fā)展。 另有研究發(fā)現(xiàn)，PRP 可通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子 （insulin-like growth factor 1，IGF-1）和血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derived growth factor，PDGF-BB）抑制Src/P13K/AKT 途徑活化，進(jìn)而抑制軟骨細(xì)胞的凋亡[12]。 同時(shí)PRP 可釋放多種骨愈合及再生所必須的生長(zhǎng)因子，刺激軟骨和成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)，并通過(guò)成骨細(xì)胞的增殖與分化促進(jìn)骨形成[13]。

近年來(lái)已有研究報(bào)道PRP 關(guān)節(jié)腔注射治療TMJOA，但不同試驗(yàn)所獲得的結(jié)果存在一定差異[14-16]。差異的產(chǎn)生可能是由于PRP 的制備方式不一致、注射劑量及注射周期不同所導(dǎo)致。 目前針對(duì)TMJOA的PRP 制備方式尚無(wú)國(guó)際公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本次試驗(yàn)采用能獲得較高血小板體積分?jǐn)?shù)及活化率的Landesberg 法進(jìn)行制備。 根據(jù) Kim 等[17]的研究，顳下頜關(guān)節(jié)腔平均體積為（490.5±512.2） mm3、容積約 1~2 mL， 本研究3 個(gè)試驗(yàn)組的注射量均設(shè)定為1 mL的最小有效體積量。

通過(guò)本次試驗(yàn)結(jié)果分析，我們發(fā)現(xiàn)雖然治療后3 個(gè)試驗(yàn)組的生存質(zhì)量均得到顯著提高， 但不同臨床癥狀的改善情況在各年齡段患者中呈現(xiàn)出不同的變化。

第一，在開(kāi)口度改善方面：治療后各年齡段患者最大開(kāi)口度均可得到明顯增加。 隨訪結(jié)束時(shí)，青年組最大開(kāi)口度較基線值增加（6.96±2.18） mm；中年組增加（7.05±1.96） mm；老年組增加（4.62±1.53） mm。經(jīng)各組間SNK-q 檢驗(yàn)后結(jié)果表明：青年組與中年組試驗(yàn)對(duì)象的開(kāi)口度增幅值無(wú)顯著性差異，且2 組均高于老年組。 說(shuō)明PRP 關(guān)節(jié)腔注射治療后，青年組及中年組的開(kāi)口度改善程度優(yōu)于老年組。

第二，在緩解休息時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛感方面：至隨訪結(jié)束時(shí)， 青年組患者疼痛值較基線減少 （2.67±1.25）；中年組減少（2.75±1.61）；老年組減少（2.69±1.35）。 經(jīng)SNK-q 檢驗(yàn)后各組間疼痛減少值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 表明經(jīng)PRP 關(guān)節(jié)腔注射治療后，3 個(gè)年齡段患者休息時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛感均可得到有效緩解，且療效基本一致。

第三，在緩解咀嚼時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛感方面：青年組及中年組關(guān)節(jié)疼痛值隨時(shí)間呈現(xiàn)降低趨勢(shì)， 但老年組關(guān)節(jié)區(qū)疼痛值出現(xiàn)不規(guī)則波動(dòng)， 治療后第1 個(gè)月疼痛值有所下降， 至第6 個(gè)月時(shí)反而逐漸升高。至隨訪結(jié)束時(shí)，青年組疼痛值較基線減少（6.05±1.37）；中年組減少（4.85±1.28），老年組減少（1.21±0.37）。 經(jīng)SNK-q 檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)各組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 說(shuō)明關(guān)節(jié)腔注射療法可明顯緩解青年及中年患者在功能狀態(tài)下關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛， 但老年患者療效欠佳。

第四，在改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙方面：青年組及中年組患者顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙值隨時(shí)間逐漸降低。 老年組患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙在整個(gè)隨訪階段均未得到明顯改善，治療前后無(wú)差別。 至隨訪結(jié)束時(shí)，青年組患者下頜運(yùn)動(dòng)功能障礙較基線值減少（2.15±0.62）；中年組減少（1.13±0.37），經(jīng)組間SNK-q 檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)2 組數(shù)據(jù)間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明PRP 關(guān)節(jié)腔注射治療對(duì)改善青年組患者顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效優(yōu)于中年組。

本次研究存在一定的局限性。 首先，存在觀察性設(shè)計(jì)要素，并包括主觀評(píng)價(jià)。 第二，針對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變的PRP 制取方式仍然缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，不同的PRP 制備方式可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成影響。 第三，沒(méi)有考慮關(guān)節(jié)穿刺術(shù)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果可能造成的影響，因?yàn)楸狙芯繘](méi)有包括單獨(dú)接受關(guān)節(jié)穿刺術(shù)的對(duì)照組和沒(méi)有注射劑的對(duì)照組。 綜上所述，本次研究結(jié)果表明：自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射術(shù)的臨床療效與年齡相關(guān)，青年組治療效果優(yōu)于中年組及老年組。 對(duì)于老年組，該治療方案并不能完全改善TMJOA 的各種臨床癥狀。 由于TMJOA 的發(fā)生及發(fā)展是由多因素誘導(dǎo)所致，單一的治療手段并不能完全適用于各年齡段的患者。 如何找到針對(duì)不同患者最適宜的臨床治療方式，提供個(gè)體層面的靶向治療，仍需要更大樣本量及更長(zhǎng)周期的不同研究試驗(yàn)予以評(píng)價(jià)。