黎燦強(qiáng)，徐樂，梁鴻毅，邱敏捷，楊毅

大多數(shù)涉及陰囊內(nèi)容物的手術(shù)操作時(shí)間＜1 h，且局部神經(jīng)阻滯較方便，為此精索神經(jīng)阻滯成為了陰囊手術(shù)的一種重要麻醉方法。但是，由于傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位下盲穿法進(jìn)行精索神經(jīng)阻滯存在一定的風(fēng)險(xiǎn)［1］，如刺破血管、局麻藥進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)等情況下只能選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。然而，全麻或椎管內(nèi)麻醉均存在不足，如術(shù)后易出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)，或者穿刺困難，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大等。近年來，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)迅速發(fā)展成熟，使神經(jīng)阻滯變得更加簡便、安全和有效［2］。此外，隨著內(nèi)鏡器械的不斷改進(jìn)，新型F4.8可視腎鏡因其更短、更細(xì)，操縱性更好、創(chuàng)傷更小而被越來越多地應(yīng)用于臨床［3-4］，但其在精索神經(jīng)阻滯下用于治療睪丸或附睪疾病的相關(guān)研究較少。本研究嘗試在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)阻滯精索后，利用F4.8可視腎鏡作為陰囊鏡治療附睪腫物，并對(duì)其治療效果及安全性進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年1月—2021年5月于廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院泌尿外科接受陰囊鏡手術(shù)的附睪良性腫物患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前接受陰囊彩色多普勒超聲或MRI檢查，均考慮良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）年齡＜18歲。（2）全身出血性疾病。（3）陰囊皮膚感染。（4）懷疑或確診附睪結(jié)核。（5）交通性鞘膜積液。（6）腹股溝斜疝。共納入82例患者，年齡18～56歲，病程1～48個(gè)月；術(shù)前診斷附睪囊腫64例，附睪無痛性實(shí)性腫物18例；左側(cè)53例（64.6%），右側(cè)29例（35.4%）。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為盲探穿刺組和超聲引導(dǎo)穿刺組，每組41例。2組患者病程、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)部位及術(shù)前診斷比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，嚴(yán)格按照臨床研究規(guī)范進(jìn)行。所有研究對(duì)象均被詳細(xì)告知研究過程及注意事項(xiàng)，自愿接受麻醉和手術(shù)方案并簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2組患者一般情況比較 （n=41）

1.2麻醉方式 患者先取平臥位，暴露患側(cè)腹股溝，穿刺部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾。盲探穿刺組采用恥骨結(jié)節(jié)定位，于腹股溝管外環(huán)處盲探穿刺進(jìn)行精索阻滯，進(jìn)針到位后回抽無血，緩慢推注0.375%羅哌卡因5 mL和1%利多卡因5 mL混合溶液。超聲引導(dǎo)穿刺組使用α-2000E型彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司）及CX-50型彩色多譜勒超聲診斷儀（Philips公司），超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，于腹股溝管外環(huán)處通過實(shí)時(shí)超聲圖像辨認(rèn)輸精管及睪丸動(dòng)脈，穿刺針緊貼輸精管外側(cè)，注意避開上述結(jié)構(gòu)，緩慢推注同等劑量的局部麻醉藥。2組患者完成精索阻滯后改截石位。

1.3手術(shù)方式 選擇患側(cè)陰囊中部少血管區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，注射1%利多卡因溶液2～3 mL進(jìn)行局部浸潤后，尖刀橫向切開皮膚約0.3 cm，蚊式鉗撐開肉膜，利用2把Allis組織鉗鉗夾固定切口兩側(cè)皮膚及肉膜，以F4.8可視腎鏡（鉑立公司）緩慢輕柔地穿刺進(jìn)入鞘膜腔，操作過程中由助手通過注射器緩慢推注生理鹽水，以保持操作視野清晰，避免不必要損傷；同時(shí)于患側(cè)陰囊穿刺點(diǎn)上方約1 cm處刺入一20 mL注射器針頭，引流鞘膜腔內(nèi)液體［6］。仔細(xì)觀察陰囊內(nèi)容物，包括是否存在睪丸或附睪附件、有無包塊、睪丸和附睪的形態(tài)與色澤以及精索是否扭曲等。根據(jù)術(shù)中所見，必要時(shí)于鏡體直接置入200μm鈥激光光纖，進(jìn)行相應(yīng)操作：（1）附睪附件于蒂部激光切除。（2）附睪囊腫行囊腫去頂術(shù)。術(shù)后的病理標(biāo)本利用蚊式鉗經(jīng)切口處稍擴(kuò)大鞘膜層，在可視腎鏡監(jiān)視下取出。術(shù)畢排空鞘膜腔內(nèi)液體，并放置引流條固定，上抬陰囊后無菌敷料加壓包扎，術(shù)后24 h拔除引流條，所有患者術(shù)后無需應(yīng)用抗生素。見圖1。

Fig.1 Scrotal endoscopic excision of left epididymal appendage圖1 左側(cè)附睪附件行陰囊鏡下鈥激光切除

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)及隨訪（1）記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥（按Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)）、術(shù)后陰囊水腫情況。（2）記錄患者精索阻滯成功率（術(shù)中未追加麻醉性藥物或未更改麻醉方式者，視為阻滯成功），血管性并發(fā)癥（刺破血管、血腫形成）、術(shù)中麻醉性藥物追加以及麻醉方式更改等情況。（3）分別在手術(shù)5 min，術(shù)后2 h、6 h以及12 h采取視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；0～3分為鎮(zhèn)痛效果滿意；術(shù)后疼痛率=使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)/每組總例數(shù)。（4）分別于術(shù)后1、3、12個(gè)月復(fù)查陰囊多普勒超聲，評(píng)估術(shù)后睪丸和附睪的大小、形態(tài)、血運(yùn)以及鞘膜積液情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)概況 82例陰囊鏡手術(shù)均順利進(jìn)行，其中64例附睪囊腫行鏡下鈥激光囊腫去頂術(shù)，18例術(shù)前診斷附睪實(shí)性腫物者，術(shù)中見腫物如水草樣漂浮，蒂部較長，局部充血、水腫，考慮附睪附件不全扭轉(zhuǎn)，采用激光切除蒂部，術(shù)后病理結(jié)果與附件不全扭轉(zhuǎn)壞死診斷相符。手術(shù)時(shí)間12～35 min，平均（22.5±5.5）min，手術(shù)5 min的VAS評(píng)分0～6分，平均（3.7±1.8）分，未出現(xiàn)睪丸破裂、附睪損傷及陰囊血腫等Ⅲ～Ⅳ級(jí)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 麻醉情況 與盲探穿刺組相比，超聲引導(dǎo)穿刺組精索阻滯成功率更高，血管性并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉方式更改率更低（P＜0.05），2組術(shù)中麻醉性藥物追加率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

Tab.2 Comparison of anesthesia between the two groups表2 2組患者麻醉情況比較 ［例（%）］

2.3 術(shù)后情況 盲探穿刺組和超聲引導(dǎo)穿刺組分別有6例（14.6%）和1例（2.4%）術(shù)后出現(xiàn)傷口疼痛（Ⅰ級(jí)），VAS評(píng)分5～6分，予止痛處理后緩解。盲探穿刺組疼痛率高于超聲引導(dǎo)穿刺組（χ2=3.905，P＜0.05）。9例患者術(shù)后陰囊壁輕度水腫（Ⅰ級(jí)），其中盲探穿刺組4例（9.7%），超聲引導(dǎo)穿刺組5例（12.2%），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.125，P＞0.05），且均于附睪囊腫去頂減壓術(shù)后經(jīng)過托高陰囊，適當(dāng)加壓包扎處理水腫逐漸消退。超聲引導(dǎo)穿刺組手術(shù)5 min、術(shù)后2 h VAS顯著低于盲探穿刺組（P＜0.01），而術(shù)后6 h以及12 h的VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染，住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但超聲引導(dǎo)穿刺組住院費(fèi)用低于盲探穿刺組（P＜0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后隨訪 除3例附睪囊腫患者在術(shù)后1個(gè)月失訪外，其余79例患者于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別復(fù)查陰囊彩超，58例患者于術(shù)后12個(gè)月復(fù)查陰囊彩超，均提示患側(cè)陰囊睪丸、附睪及精索無異常，未出現(xiàn)繼發(fā)性鞘膜積液、繼發(fā)性附睪炎、附睪硬結(jié)、囊腫復(fù)發(fā)及睪丸萎縮等并發(fā)癥。

3 討論

陰囊疾病既往以開放性手術(shù)治療為主，創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后活動(dòng)短期受限，并可能出現(xiàn)切口感染、陰囊血腫、陰囊內(nèi)容物損傷及慢性疼痛等并發(fā)癥［7］，不利于患者快速康復(fù)。由于睪丸鞘膜腔天然存在，其內(nèi)含的少許鞘膜液能夠?yàn)閮?nèi)鏡手術(shù)提供觀察和操作的空間。因此，陰囊疾病特別是睪丸附睪良性病變的手術(shù)治療也逐漸朝著微創(chuàng)方向發(fā)展。陰囊鏡既可直視下對(duì)睪丸、附睪及精索等部位的病變進(jìn)行檢查，又可對(duì)病灶進(jìn)行活檢或切除，甚至可發(fā)現(xiàn)超聲、MRI等影像學(xué)檢查無法探及的部分病變，可部分替代開放的陰囊探查［8-9］。

Tab.3 Comparison of postoperative condition between the two groups表3 2組患者術(shù)后相關(guān)情況的比較

目前臨床上尚無專門用于陰囊鞘膜腔的內(nèi)窺鏡，多由泌尿內(nèi)鏡替代。F4.8可視腎鏡是一種新型的泌尿內(nèi)鏡，主要用于經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石手術(shù)［10］，其特點(diǎn)是“可視化精準(zhǔn)穿刺”。作為陰囊鏡使用，F(xiàn)4.8可視腎鏡有其獨(dú)特之處：（1）長度僅20 cm，直徑約為0.16 cm，相比常用的泌尿內(nèi)鏡更短，更纖細(xì)，因此操作更方便。（2）穿刺過程中僅切開陰囊皮膚，無需切開陰囊全層，創(chuàng)傷更小。（3）直視下精準(zhǔn)穿刺，更容易進(jìn)入鞘膜腔，可最大程度避免損傷睪丸、附睪及精索結(jié)構(gòu)。（4）尾端工作通道可置入激光光纖或網(wǎng)籃等特殊器械以治療病灶，且注水通道細(xì)小，低壓、低流量的沖洗液即可保持視野清晰，術(shù)中鞘膜腔內(nèi)壓力較低，有助于減少術(shù)后陰囊疼痛、水腫的發(fā)生［11］。

尹焯等［12］發(fā)現(xiàn)，在附睪腫物的鑒別方面，陰囊鏡附睪腫塊診斷與病理診斷符合率為76.2%，而B超與病理診斷符合率為58.7%。本課題組既往研究也表明陰囊鏡診斷與術(shù)后病理診斷符合率為100%［5］。本次研究納入82例附睪良性腫物的患者，其中64例附睪囊腫行鈥激光附睪囊腫去頂術(shù)，18例附睪無痛性實(shí)性腫物行鈥激光附睪附件切除，術(shù)程順利，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)繼發(fā)性附睪炎、附睪硬結(jié)及囊腫復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。魏永寶等［13］探討陰囊鏡治療附睪頭腫物的效果及安全性，發(fā)現(xiàn)陰囊鏡下附睪腫物切除術(shù)是一種有效、安全的微創(chuàng)治療方法。本研究中，9例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度陰囊水腫，經(jīng)保守治療后緩解，考慮與手術(shù)時(shí)間偏長、沖洗液滲入組織間隙有關(guān)。使用F4.8可視腎鏡處理附睪腫物應(yīng)注意幾點(diǎn)：（1）操作時(shí)應(yīng)于陰囊外確認(rèn)并手法固定腫物，避免激光誤傷睪丸及精索。（2）行附睪囊腫去頂時(shí)，光纖應(yīng)貼近囊腫邊緣，盡可能多地切除囊壁組織，以免術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)。（3）創(chuàng)緣應(yīng)徹底止血，避免術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫。（4）注水時(shí)應(yīng)把握進(jìn)水的壓力和脈沖變化，保持視野清晰即可，避免用力過猛導(dǎo)致水進(jìn)入組織間隙，引起術(shù)后陰囊水腫［14］。

與既往研究不同的是，本研究采取超聲引導(dǎo)精索阻滯麻醉下進(jìn)行陰囊手術(shù)，除F4.8可視腎鏡本身的器械優(yōu)勢以外，還基于以下理由：（1）陰囊及其內(nèi)容物是由生殖股神經(jīng)生殖支、髂腹股溝神經(jīng)等軀體神經(jīng)支配，上述神經(jīng)走行于腹股溝管外環(huán)處的位置較表淺，有報(bào)道在此處進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可封閉治療睪丸疼痛［15］。（2）與全身麻醉及硬膜外麻醉相比，精索阻滯麻醉具有術(shù)后鎮(zhèn)痛更好、并發(fā)癥更少，康復(fù)更快、費(fèi)效比更高等優(yōu)勢［16］。（3）傳統(tǒng)的盲探穿刺法易損傷精索內(nèi)的脈管系統(tǒng)（蔓狀靜脈叢、睪丸動(dòng)脈以及輸精管），特別是肥胖患者，常發(fā)生刺破血管、局部出血或血腫形成、輸精管損傷，甚至出現(xiàn)局麻藥進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥［17］。本研究結(jié)果表明，與盲探穿刺法相比，采用超聲引導(dǎo)下精索阻滯麻醉，一方面能夠?qū)⒕致樗帨?zhǔn)確地浸潤至睪丸動(dòng)脈及輸精管周圍，血管性并發(fā)癥的發(fā)生率更低；另一方面充分阻滯精索神經(jīng)，成功率更高，為陰囊手術(shù)提供了有效鎮(zhèn)痛。值得注意的是，當(dāng)穿刺過程中發(fā)生血管性并發(fā)癥時(shí)，首先應(yīng)停止操作，以紗布?jí)K+棉墊壓迫穿刺點(diǎn)，并予彈力繃帶加壓包扎（6～8 h后解除壓迫），然后改行插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉以完成手術(shù)，術(shù)后密切觀察穿刺局部情況。本研究中，超聲引導(dǎo)穿刺組、盲探穿刺組分別有2例（4.9%）和11例（26.8%）患者需更改麻醉方式，因此前者的平均住院費(fèi)用也低于后者，表明精準(zhǔn)阻滯麻醉精索后，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更佳，耐受度更好，一定程度上避免了麻醉方式的更換，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2組術(shù)中麻醉性藥物追加率無明顯差異，可能與本研究的樣本量較小有一定關(guān)系。此外，術(shù)中激光的使用是否對(duì)睪丸生精細(xì)胞功能產(chǎn)生影響尚不明確，有待臨床病例的積累和遠(yuǎn)期隨訪資料的完善來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，超聲引導(dǎo)精索阻滯下F4.8可視腎鏡治療附睪腫物具有微創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)且安全有效等特點(diǎn)，在臨床中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。