黎燦強，徐樂，梁鴻毅，邱敏捷，楊毅

大多數(shù)涉及陰囊內容物的手術操作時間＜1 h，且局部神經阻滯較方便，為此精索神經阻滯成為了陰囊手術的一種重要麻醉方法。但是，由于傳統(tǒng)的體表解剖標志定位下盲穿法進行精索神經阻滯存在一定的風險［1］，如刺破血管、局麻藥進入循環(huán)系統(tǒng)等情況下只能選擇全身麻醉或椎管內麻醉。然而，全麻或椎管內麻醉均存在不足，如術后易出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不良反應，或者穿刺困難，對血流動力學影響較大等。近年來，超聲引導下神經阻滯技術迅速發(fā)展成熟，使神經阻滯變得更加簡便、安全和有效［2］。此外，隨著內鏡器械的不斷改進，新型F4.8可視腎鏡因其更短、更細，操縱性更好、創(chuàng)傷更小而被越來越多地應用于臨床［3-4］，但其在精索神經阻滯下用于治療睪丸或附睪疾病的相關研究較少。本研究嘗試在超聲引導下精準阻滯精索后，利用F4.8可視腎鏡作為陰囊鏡治療附睪腫物，并對其治療效果及安全性進行評估。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月—2021年5月于廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院泌尿外科接受陰囊鏡手術的附睪良性腫物患者為研究對象。納入標準：所有患者術前接受陰囊彩色多普勒超聲或MRI檢查，均考慮良性病變。排除標準［5］：（1）年齡＜18歲。（2）全身出血性疾病。（3）陰囊皮膚感染。（4）懷疑或確診附睪結核。（5）交通性鞘膜積液。（6）腹股溝斜疝。共納入82例患者，年齡18～56歲，病程1～48個月；術前診斷附睪囊腫64例，附睪無痛性實性腫物18例；左側53例（64.6%），右側29例（35.4%）。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為盲探穿刺組和超聲引導穿刺組，每組41例。2組患者病程、年齡、體質量指數(shù)（BMI）、手術部位及術前診斷比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，嚴格按照臨床研究規(guī)范進行。所有研究對象均被詳細告知研究過程及注意事項，自愿接受麻醉和手術方案并簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2組患者一般情況比較 （n=41）

1.2麻醉方式 患者先取平臥位，暴露患側腹股溝，穿刺部位皮膚常規(guī)消毒鋪巾。盲探穿刺組采用恥骨結節(jié)定位，于腹股溝管外環(huán)處盲探穿刺進行精索阻滯，進針到位后回抽無血，緩慢推注0.375%羅哌卡因5 mL和1%利多卡因5 mL混合溶液。超聲引導穿刺組使用α-2000E型彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司）及CX-50型彩色多譜勒超聲診斷儀（Philips公司），超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，于腹股溝管外環(huán)處通過實時超聲圖像辨認輸精管及睪丸動脈，穿刺針緊貼輸精管外側，注意避開上述結構，緩慢推注同等劑量的局部麻醉藥。2組患者完成精索阻滯后改截石位。

1.3手術方式 選擇患側陰囊中部少血管區(qū)域為穿刺點，注射1%利多卡因溶液2～3 mL進行局部浸潤后，尖刀橫向切開皮膚約0.3 cm，蚊式鉗撐開肉膜，利用2把Allis組織鉗鉗夾固定切口兩側皮膚及肉膜，以F4.8可視腎鏡（鉑立公司）緩慢輕柔地穿刺進入鞘膜腔，操作過程中由助手通過注射器緩慢推注生理鹽水，以保持操作視野清晰，避免不必要損傷；同時于患側陰囊穿刺點上方約1 cm處刺入一20 mL注射器針頭，引流鞘膜腔內液體［6］。仔細觀察陰囊內容物，包括是否存在睪丸或附睪附件、有無包塊、睪丸和附睪的形態(tài)與色澤以及精索是否扭曲等。根據(jù)術中所見，必要時于鏡體直接置入200μm鈥激光光纖，進行相應操作：（1）附睪附件于蒂部激光切除。（2）附睪囊腫行囊腫去頂術。術后的病理標本利用蚊式鉗經切口處稍擴大鞘膜層，在可視腎鏡監(jiān)視下取出。術畢排空鞘膜腔內液體，并放置引流條固定，上抬陰囊后無菌敷料加壓包扎，術后24 h拔除引流條，所有患者術后無需應用抗生素。見圖1。

Fig.1 Scrotal endoscopic excision of left epididymal appendage圖1 左側附睪附件行陰囊鏡下鈥激光切除

1.4評價指標及隨訪（1）記錄所有患者的手術時間、圍手術期并發(fā)癥（按Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進行分級）、術后陰囊水腫情況。（2）記錄患者精索阻滯成功率（術中未追加麻醉性藥物或未更改麻醉方式者，視為阻滯成功），血管性并發(fā)癥（刺破血管、血腫形成）、術中麻醉性藥物追加以及麻醉方式更改等情況。（3）分別在手術5 min，術后2 h、6 h以及12 h采取視覺模擬評分（VAS）對患者進行疼痛評估，分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴重；0～3分為鎮(zhèn)痛效果滿意；術后疼痛率=使用鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)/每組總例數(shù)。（4）分別于術后1、3、12個月復查陰囊多普勒超聲，評估術后睪丸和附睪的大小、形態(tài)、血運以及鞘膜積液情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。重復測量數(shù)據(jù)比較采用重復測量資料的方差分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術概況 82例陰囊鏡手術均順利進行，其中64例附睪囊腫行鏡下鈥激光囊腫去頂術，18例術前診斷附睪實性腫物者，術中見腫物如水草樣漂浮，蒂部較長，局部充血、水腫，考慮附睪附件不全扭轉，采用激光切除蒂部，術后病理結果與附件不全扭轉壞死診斷相符。手術時間12～35 min，平均（22.5±5.5）min，手術5 min的VAS評分0～6分，平均（3.7±1.8）分，未出現(xiàn)睪丸破裂、附睪損傷及陰囊血腫等Ⅲ～Ⅳ級嚴重并發(fā)癥。

2.2 麻醉情況 與盲探穿刺組相比，超聲引導穿刺組精索阻滯成功率更高，血管性并發(fā)癥發(fā)生率、麻醉方式更改率更低（P＜0.05），2組術中麻醉性藥物追加率差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of anesthesia between the two groups表2 2組患者麻醉情況比較 ［例（%）］

2.3 術后情況 盲探穿刺組和超聲引導穿刺組分別有6例（14.6%）和1例（2.4%）術后出現(xiàn)傷口疼痛（Ⅰ級），VAS評分5～6分，予止痛處理后緩解。盲探穿刺組疼痛率高于超聲引導穿刺組（χ2=3.905，P＜0.05）。9例患者術后陰囊壁輕度水腫（Ⅰ級），其中盲探穿刺組4例（9.7%），超聲引導穿刺組5例（12.2%），組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.125，P＞0.05），且均于附睪囊腫去頂減壓術后經過托高陰囊，適當加壓包扎處理水腫逐漸消退。超聲引導穿刺組手術5 min、術后2 h VAS顯著低于盲探穿刺組（P＜0.01），而術后6 h以及12 h的VAS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組術后均未出現(xiàn)切口感染，住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但超聲引導穿刺組住院費用低于盲探穿刺組（P＜0.05）。見表3。

2.4 術后隨訪 除3例附睪囊腫患者在術后1個月失訪外，其余79例患者于術后1個月、3個月分別復查陰囊彩超，58例患者于術后12個月復查陰囊彩超，均提示患側陰囊睪丸、附睪及精索無異常，未出現(xiàn)繼發(fā)性鞘膜積液、繼發(fā)性附睪炎、附睪硬結、囊腫復發(fā)及睪丸萎縮等并發(fā)癥。

3 討論

陰囊疾病既往以開放性手術治療為主，創(chuàng)傷相對較大，術后活動短期受限，并可能出現(xiàn)切口感染、陰囊血腫、陰囊內容物損傷及慢性疼痛等并發(fā)癥［7］，不利于患者快速康復。由于睪丸鞘膜腔天然存在，其內含的少許鞘膜液能夠為內鏡手術提供觀察和操作的空間。因此，陰囊疾病特別是睪丸附睪良性病變的手術治療也逐漸朝著微創(chuàng)方向發(fā)展。陰囊鏡既可直視下對睪丸、附睪及精索等部位的病變進行檢查，又可對病灶進行活檢或切除，甚至可發(fā)現(xiàn)超聲、MRI等影像學檢查無法探及的部分病變，可部分替代開放的陰囊探查［8-9］。

Tab.3 Comparison of postoperative condition between the two groups表3 2組患者術后相關情況的比較

目前臨床上尚無專門用于陰囊鞘膜腔的內窺鏡，多由泌尿內鏡替代。F4.8可視腎鏡是一種新型的泌尿內鏡，主要用于經皮腎穿刺造瘺碎石手術［10］，其特點是“可視化精準穿刺”。作為陰囊鏡使用，F(xiàn)4.8可視腎鏡有其獨特之處：（1）長度僅20 cm，直徑約為0.16 cm，相比常用的泌尿內鏡更短，更纖細，因此操作更方便。（2）穿刺過程中僅切開陰囊皮膚，無需切開陰囊全層，創(chuàng)傷更小。（3）直視下精準穿刺，更容易進入鞘膜腔，可最大程度避免損傷睪丸、附睪及精索結構。（4）尾端工作通道可置入激光光纖或網籃等特殊器械以治療病灶，且注水通道細小，低壓、低流量的沖洗液即可保持視野清晰，術中鞘膜腔內壓力較低，有助于減少術后陰囊疼痛、水腫的發(fā)生［11］。

尹焯等［12］發(fā)現(xiàn)，在附睪腫物的鑒別方面，陰囊鏡附睪腫塊診斷與病理診斷符合率為76.2%，而B超與病理診斷符合率為58.7%。本課題組既往研究也表明陰囊鏡診斷與術后病理診斷符合率為100%［5］。本次研究納入82例附睪良性腫物的患者，其中64例附睪囊腫行鈥激光附睪囊腫去頂術，18例附睪無痛性實性腫物行鈥激光附睪附件切除，術程順利，術后隨訪未出現(xiàn)繼發(fā)性附睪炎、附睪硬結及囊腫復發(fā)等并發(fā)癥。魏永寶等［13］探討陰囊鏡治療附睪頭腫物的效果及安全性，發(fā)現(xiàn)陰囊鏡下附睪腫物切除術是一種有效、安全的微創(chuàng)治療方法。本研究中，9例患者術后出現(xiàn)輕度陰囊水腫，經保守治療后緩解，考慮與手術時間偏長、沖洗液滲入組織間隙有關。使用F4.8可視腎鏡處理附睪腫物應注意幾點：（1）操作時應于陰囊外確認并手法固定腫物，避免激光誤傷睪丸及精索。（2）行附睪囊腫去頂時，光纖應貼近囊腫邊緣，盡可能多地切除囊壁組織，以免術后囊腫復發(fā)。（3）創(chuàng)緣應徹底止血，避免術后出現(xiàn)陰囊血腫。（4）注水時應把握進水的壓力和脈沖變化，保持視野清晰即可，避免用力過猛導致水進入組織間隙，引起術后陰囊水腫［14］。

與既往研究不同的是，本研究采取超聲引導精索阻滯麻醉下進行陰囊手術，除F4.8可視腎鏡本身的器械優(yōu)勢以外，還基于以下理由：（1）陰囊及其內容物是由生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經等軀體神經支配，上述神經走行于腹股溝管外環(huán)處的位置較表淺，有報道在此處進行神經阻滯，可封閉治療睪丸疼痛［15］。（2）與全身麻醉及硬膜外麻醉相比，精索阻滯麻醉具有術后鎮(zhèn)痛更好、并發(fā)癥更少，康復更快、費效比更高等優(yōu)勢［16］。（3）傳統(tǒng)的盲探穿刺法易損傷精索內的脈管系統(tǒng)（蔓狀靜脈叢、睪丸動脈以及輸精管），特別是肥胖患者，常發(fā)生刺破血管、局部出血或血腫形成、輸精管損傷，甚至出現(xiàn)局麻藥進入血液循環(huán)系統(tǒng)等嚴重并發(fā)癥［17］。本研究結果表明，與盲探穿刺法相比，采用超聲引導下精索阻滯麻醉，一方面能夠將局麻藥準確地浸潤至睪丸動脈及輸精管周圍，血管性并發(fā)癥的發(fā)生率更低；另一方面充分阻滯精索神經，成功率更高，為陰囊手術提供了有效鎮(zhèn)痛。值得注意的是，當穿刺過程中發(fā)生血管性并發(fā)癥時，首先應停止操作，以紗布塊+棉墊壓迫穿刺點，并予彈力繃帶加壓包扎（6～8 h后解除壓迫），然后改行插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉以完成手術，術后密切觀察穿刺局部情況。本研究中，超聲引導穿刺組、盲探穿刺組分別有2例（4.9%）和11例（26.8%）患者需更改麻醉方式，因此前者的平均住院費用也低于后者，表明精準阻滯麻醉精索后，術中鎮(zhèn)痛效果更佳，耐受度更好，一定程度上避免了麻醉方式的更換，從而減輕了患者的經濟負擔。2組術中麻醉性藥物追加率無明顯差異，可能與本研究的樣本量較小有一定關系。此外，術中激光的使用是否對睪丸生精細胞功能產生影響尚不明確，有待臨床病例的積累和遠期隨訪資料的完善來進一步驗證。

綜上，超聲引導精索阻滯下F4.8可視腎鏡治療附睪腫物具有微創(chuàng)、簡便、經濟且安全有效等特點，在臨床中具有較好的應用價值。