王勇，李傳剛

子癇前期（preeclampsia，PE）根據(jù)其發(fā)病時(shí)間可分為早發(fā)型子癇前期（early-onset preeclampsia，EPE）和晚發(fā)型子癇前期。E-PE發(fā)病時(shí)間較早、距胎兒足月時(shí)間較長，與晚發(fā)型子癇前期相比孕婦及胎兒的預(yù)后普遍更差，若能在早期對E-PE高風(fēng)險(xiǎn)孕婦實(shí)施有效的干預(yù)，可降低E-PE的發(fā)病率［1］。子宮動脈血流檢測是評估E-PE風(fēng)險(xiǎn)的傳統(tǒng)方法，可通過阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulse index，PI）、子宮動脈收縮期與舒張期血流速度比值（systolic phase velocity/diastolic phase velocity，S/D）等參數(shù)了解孕婦的子宮動脈血流阻力情況，但其預(yù)測E-PE的敏感度較低［2］。研究顯示，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力下降導(dǎo)致的子宮螺旋動脈重鑄障礙是PE的病理 基 礎(chǔ)［3］。微 小RNA-18a（microRNA-18a，miR-18a）被認(rèn)為是與PE密切相關(guān)的微小RNA。Jairajpuri等［4］研究發(fā)現(xiàn)，PE患者血漿中miR-18a表達(dá)水平下調(diào)，尤其在重度PE中下調(diào)更為明顯。另有研究證實(shí)，miR-18a可影響滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤能力，在PE的發(fā)生、發(fā)展中均起到重要作用［5］。目前，有關(guān)miR-18a聯(lián)合子宮動脈血流參數(shù)對E-PE的預(yù)測價(jià)值的相關(guān)研究鮮見。本研究對此進(jìn)行分析，以期為臨床相關(guān)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年1月—12月于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院孕檢的孕婦628例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～40歲，完成了本次研究所需檢測項(xiàng)目。（2）孕16～20周時(shí)入組，均為單胎妊娠。（3）有完整臨床資料以及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非自然受孕。（2）流產(chǎn)或因E-PE以外的原因提前終止妊娠。（3）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。（4）有嗜煙、嗜酒等不良習(xí)慣。（5）合并精神疾病，無法配合研究。（6）合并妊娠期糖尿病等其他妊娠疾病。所有孕婦均隨訪至孕34周。隨訪方式為門診檢查，根據(jù)孕婦是否發(fā)生E-PE將其分為E-PE組（34例）和對照組（594例），E-PE診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版。E-PE組和對照組年齡、入組孕周、孕次、產(chǎn)次、收縮壓及舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2主要儀器與試劑 彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司Voluson E8）；血壓計(jì)（魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司）；PCR檢測儀7500（Bio-Rad公司）；Trizol試劑、實(shí)時(shí)定量PCR試劑盒（Invitrogen公司）；逆轉(zhuǎn)錄試劑盒（Fermentas公司）。

1.3研究方法

1.3.1一般資料收集 在孕16～20周時(shí)，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測所有孕婦的子宮動脈血流情況，探頭頻率為3.5 MHz，膀胱輕度充盈情況下收集RI、PI、S/D等參數(shù)。另檢測所有孕婦孕16～20周時(shí)的收縮壓和舒張壓。

Tab.1 Comparison of general information between the EPE group and the control group表1 E-PE組和對照組的一般資料比較（±s）

Tab.1 Comparison of general information between the EPE group and the control group表1 E-PE組和對照組的一般資料比較（±s）

均P＞0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組E-PE組t n 594 34年齡（歲）27.33±5.84 28.15±4.67 0.804入組孕周（周）18.18±1.26 18.32±1.03 0.636孕次（次）1.72±0.31 1.68±0.24 0.740組別對照組E-PE組t產(chǎn)次（次）0.69±0.15 0.66±0.13 1.142收縮壓（mmHg）117.24±15.28 122.05±13.69 1.795舒張壓（mmHg）77.45±8.97 80.21±9.64 1.738

1.3.2miR-18a的相對表達(dá)水平檢測 收集所有研究對象在孕16～20周時(shí)的空腹靜脈血5 mL，在室溫下靜置60 min，3 000 r/min離心10 min提取血清，于-20℃冰箱中保存待測。實(shí)時(shí)定量PCR法檢測血清miR-18a的相對表達(dá)水平，應(yīng)用Trizol試劑提取血清中的總RNA，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，再以cDNA為模板、以U6為內(nèi)參，采用實(shí)時(shí)定量PCR試劑盒和PCR檢測儀檢測血清miR-18a的相對表達(dá)水平。反應(yīng)體系：cDNA 1μL、上下游引物各1μL、熒光定量PCR參比染料2μL、PCR Master Mix 10μL、RNase-free water補(bǔ)足至20μL。miR-18a引物：上游5′-GTGCTAAGGTGCATCTAGT?GCAG-3′，下游5′-GTGCAGGGTCCGAGGT-3′。內(nèi)參U6引物：上 游5′-CTCGCTTCGGCAGCACA-3′；下 游5′-AAC?GCTTCACGAATTTGCGT-3′。PCR引物由北京奧科公司合成，采用2-ΔΔCt法計(jì)算血清中miR-18a的相對表達(dá)水平。

1.3.3血清miR-18a、RI、PI、S/D對E-PE的預(yù)測價(jià)值 采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清miR-18a、RI、PI、S/D對E-PE的預(yù)測價(jià)值。聯(lián)合應(yīng)用時(shí)采用并聯(lián)診斷分析法，即兩者均為陽性或一陰一陽最終結(jié)果均判定為陽性，兩者均為陰性則將最終結(jié)果判定為陰性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)。ROC曲線分析血清miR-18a、RI、PI、S/D對E-PE的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清miR-18a相對表達(dá)水平、子宮動脈血流參數(shù)比較 與對照組比較，E-PE組血清miR-18a相對表達(dá)水平降低，而子宮動脈血流參數(shù)RI、PI及S/D升高（P＜0.05），見表2。

2.2 血清miR-18a相對表達(dá)水平與RI、PI、S/D的相關(guān)性分析 E-PE患者血清miR-18a相對表達(dá)水平與RI、PI、S/D均呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.426、-0.489、-0.397，均P＜0.05）。

2.3 血清miR-18a、RI、PI、S/D對E-PE的預(yù)測價(jià)值分析 ROC分析顯示，血清miR-18a、RI、PI用于預(yù)測E-PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)效果一般，敏感度均較低，miR-18a和PI診斷特異度較好，見表3、圖1。

Tab.2 Comparison of serum miR-18a relative expression and uterine artery blood flow parameters between the 2 groups表2 2組血清miR-18a相對表達(dá)水平、子宮動脈血流參數(shù)比較 （±s）

Tab.2 Comparison of serum miR-18a relative expression and uterine artery blood flow parameters between the 2 groups表2 2組血清miR-18a相對表達(dá)水平、子宮動脈血流參數(shù)比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別對照組E-PE組t n 594 34 miR-18a 1.03±0.34 0.73±0.17 5.106＊＊RI 0.49±0.14 0.56±0.12 2.855＊PI 0.80±0.16 0.96±0.22 5.542＊＊S/D 1.86±0.57 2.19±0.63 3.264＊＊

Tab.3 Analysis of the predictive value of serum miR-18a and uterine artery blood flow parameters for E-PE表3 血清miR-18a、子宮動脈血流參數(shù)對E-PE的預(yù)測價(jià)值分析

2.4 血清miR-18a聯(lián)合各項(xiàng)子宮動脈血流參數(shù)對E-PE的預(yù)測價(jià)值分析miR-18a聯(lián)合PI對E-PE的預(yù)測價(jià)值較高，敏感度82.35%、特異度83.84%，約登指數(shù)0.662，見表4。

Tab.4 Analysis of the predictive value of serum miR-18a combined with various uterine artery blood flow parameters for E-PE表4 血清miR-18a聯(lián)合各項(xiàng)子宮動脈血流參數(shù)對E-PE的預(yù)測能力

3 討論

PE是引起不良妊娠結(jié)局的重要疾病之一，最新《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中已摒棄了輕度PE概念，但依然保留了重度PE概念，以便臨床更加重視PE的危害［6-7］。除了短期不良影響之外，PE還會導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，并且其后代在妊娠時(shí)PE發(fā)病率明顯高于正常人群［8］。由于PE患者處于妊娠期，臨床用藥受到諸多限制，目前尚缺乏有效治療手段，因此在早期對疾病進(jìn)行有效預(yù)測，盡早進(jìn)行針對性干預(yù)，將對疾病防治起到積極作用。研究證實(shí)，在孕16～22周應(yīng)用小劑量阿司匹林能使EPE高危孕婦受益［9］。正常妊娠時(shí)為更好地維持胎兒發(fā)育，在孕早、中期會出現(xiàn)“子宮血管重鑄”，主要表現(xiàn)為血流阻力下降，血排量增多［10］。PE患者由于滋養(yǎng)層細(xì)胞浸潤能力不足引起胎盤淺著床，胎盤因血供出現(xiàn)障礙，釋放多種胎盤因子，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮功能受損，促使血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致血流循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)高阻低排的現(xiàn)象［11］。RI、PI、S/D等參數(shù)是臨床評估子宮動脈血流的常用指標(biāo)，其中RI可反映血流阻力大小，PI反映整個(gè)心動周期的血流波形情況，S/D是綜合考量收縮期血流速度與舒張期血流速度的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，E-PE組的RI、PI、S/D等子宮動脈血流參數(shù)均高于對照組，提示E-PE患者子宮動脈血流阻力增加，血排量減少，存在明顯的子宮動脈血流異常，這與相關(guān)研究結(jié)果一致［12］。

目前，PE的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但已確定子宮螺旋動脈重鑄障礙引起的胎盤缺血、缺氧是其重要的病理基礎(chǔ)，而滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力下降則是導(dǎo)致重鑄障礙的主要原因［13-14］。miR-18a是miR-17-92簇成員之一，既往研究多集中在其與惡性腫瘤的關(guān)系方面［15］。近年來研究顯示，miR-18a參與了PE的發(fā)生、發(fā)展［16］。目前，關(guān)于miR-18a與PE的臨床研究較少。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，E-PE組的血清miR-18a呈異常低表達(dá)，這與Jairajpuri等［4］研究具有一致性。Xu等［17］研究證實(shí)，miR-18a可增強(qiáng)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力，而miR-18a缺失則可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力下降?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-2、MMP-9均是可有效促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力的蛋白酶［18］。研究發(fā)現(xiàn)，在抑制miR-18a的表達(dá)后人絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞（HTR-8）中MMP-2、MMP-9的表達(dá)也明顯降低，認(rèn)為miR-18a可影響滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力［19］。因此，miR-18a對滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力的影響可能是其參與PE發(fā)生、發(fā)展的作用機(jī)制之一。本研究結(jié)果顯示，E-PE患者血清miR-18a相對表達(dá)水平與RI、PI、S/D均呈負(fù)相關(guān)，提示miR-18a的表達(dá)情況可能與患者的子宮動脈血流情況有關(guān)，考慮可能是因?yàn)閙iR-18a表達(dá)降低可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力下降，引起子宮螺旋動脈重鑄障礙，進(jìn)而出現(xiàn)子宮動脈血流高阻低排的現(xiàn)象，使得RI、PI、S/D等參數(shù)異常升高。

目前，臨床主要根據(jù)高血壓、蛋白尿、血小板減少、肝腎功能損害等情況綜合診斷PE，但這些臨床癥狀通常在孕20周以后才逐漸顯現(xiàn)，且需疾病發(fā)展至一定程度后才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。實(shí)際上，PE患者在出現(xiàn)這些臨床癥狀之前，機(jī)體就發(fā)生了明顯的病理性改變，如滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤能力下降和子宮動脈血流異常［20］。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清miR-18a、RI、PI、S/D對E-PE均有一定的預(yù)測價(jià)值，但敏感度普遍較低，而miR-18a聯(lián)合PI對EPE的預(yù)測價(jià)值較高，提示miR-18a與子宮動脈血流參數(shù)PI聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提升對E-PE的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，miR-18a在E-PE患者血清中表達(dá)下調(diào)，且其表達(dá)水平與RI、PI、S/D等子宮動脈血流參數(shù)均呈負(fù)相關(guān)。miR-18a聯(lián)合PI對E-PE的預(yù)測價(jià)值較高，對臨床早期預(yù)測E-PE的發(fā)生有一定的應(yīng)用價(jià)值，后續(xù)將分析miR-18a與PE患者妊娠結(jié)局的關(guān)系，進(jìn)一步探討miR-18a對不良妊娠結(jié)局的預(yù)測價(jià)值。