馬琴，厚玉瑾，高旭彤，劉新蘭△

2020年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，全球新發(fā)乳腺癌女性大約226萬例，占全部新發(fā)癌癥病例的11.7%，首次超過肺癌成為全球最常見的腫瘤［1］。乳腺癌分為4種不同特征和預(yù)后的分子亞型，其中激素受體陽性（HR+）和人表皮生長因子受體2陰性（HER2-）乳 腺癌是最常見的亞型［2］。在HR+/HER2-乳腺癌中，基于基因表達(dá)分析至少可分為Luminal A和Luminal B型［3］。Ki-67抗原作為免疫組織化學(xué)常規(guī)檢測的分子標(biāo)志物，其增殖率是區(qū)分HR+/HER2-乳腺癌分子亞型的重要指標(biāo)。然而，不同研究所確定的Ki-67高、低表達(dá)的臨界值亦不相同，其最佳臨界值仍存在較大爭議［4-6］。2011年乳腺癌國際工作組關(guān)于Ki-67評估推薦指南指出，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法，目前尚無統(tǒng)一的Ki-67增殖指數(shù)評估“金標(biāo)準(zhǔn)”，Ki-67評估結(jié)果的一致性和可重復(fù)性均較低［7］。國內(nèi)外各大指南均建議Ki-67臨界值應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶒炇疫M(jìn)行解釋［8-9］。本研究旨在確定本中心Ki-67表達(dá)高低的臨界值，探討其對乳腺癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響，以指導(dǎo)乳腺癌患者的規(guī)范化治療。

當(dāng)學(xué)生受到班主任不恰當(dāng)?shù)呐u后，會對班主任產(chǎn)生不信任感，認(rèn)為班主任對自己有偏見，冷酷無情，沒有人情味。這時，班主任要有意識地主動親近學(xué)生，關(guān)心其學(xué)習(xí)、生活，幫助其解決實際問題，鼓勵其積極向上，使學(xué)生感到班主任的過激言行是一時沖動，并無惡意，從而消除對班主任的不信任感。

利用信息新技術(shù)改進(jìn)英語教學(xué)方式，實現(xiàn)混合式教學(xué)課堂?；旌鲜浇虒W(xué)設(shè)計通過漸進(jìn)式地發(fā)布學(xué)習(xí)資源、學(xué)習(xí)任務(wù)和問題答疑等來刺激學(xué)生遞進(jìn)階梯式思考，為線上線下混合式教學(xué)提供有效途徑。以課上的師生、生生現(xiàn)場和線上互動學(xué)習(xí)為中心，教師可以圍繞教學(xué)目標(biāo)，充分利用課程數(shù)字化資源，對課前、課中和課后三個階段進(jìn)行合理設(shè)計。在課堂實施過程中，采用靈活多樣的教學(xué)手段，如小組合作的方式，且學(xué)習(xí)評價方式要多元化。通過線上線下兩個平臺實施多元化的德育教育和職業(yè)人文素質(zhì)培養(yǎng)。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2015年1月1日—2019年12月31日經(jīng)手術(shù)病理確診的HR+/HER2-乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)病理確診的HR+/HER2-的乳腺癌。（2）術(shù)前行影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）術(shù)后行規(guī)范輔助全身化療、放射治療、內(nèi)分泌治療。（4）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Luminal B型（HER2+）、三陰性和HER2+型乳腺癌。（2）行新輔助治療者。（3）合并其他惡性腫瘤患者。（4）合并嚴(yán)重影響預(yù)后的循環(huán)、呼吸和血液等系統(tǒng)疾病者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入956例HR+/HER2-乳腺癌患者，均為女性，中位年齡49歲（25～80歲），絕經(jīng)前769例，絕經(jīng)后187例；T1～T2期937例，T3期19例。

1.2乳腺癌的免疫組化結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性閾值定義為≥1%的腫瘤細(xì)胞染色［10］。HER2表達(dá)水平被劃分為0～3+，對HER2表達(dá)為2+的病例進(jìn)一步行熒光原位雜交檢測（FISH）。HER2陰性定義為0、1+或2+經(jīng)FISH檢測陰性；HER2陽性定義為3+或2+經(jīng)FISH檢測陽性［11］。Ki-67表達(dá)率為Ki-67陽性染色細(xì)胞占全部腫瘤細(xì)胞的百分比。

本橋梁直接橫跨某既有高速公路，和高速公路一定角度相交，墩身和高速公路的邊坡直相緊挨，場地限制較大，現(xiàn)場施工條件相對較差。除此之外，公路的車流量很大，橫跨高速公路進(jìn)行施工，安全保障難度較大。通過現(xiàn)場考察以后，決定采用龍門吊進(jìn)行吊裝施工。在臨時支架進(jìn)行腹桿拼裝后，采用空門吊將其安放在橫梁要求的位置。在橫梁上，一般設(shè)置有調(diào)整機(jī)構(gòu)，主要用于線性調(diào)整。

Ki-67蛋白編碼基因位于人類10號染色體（10q25）的長臂上［13］，Ki-67蛋白主要位于細(xì)胞核內(nèi)，在G1期和S早期表達(dá)較低，有絲分裂時表達(dá)逐漸增加，至M期達(dá)到高峰，有絲分裂后期和末期迅速下降，進(jìn)入G0期后則不表達(dá)［14］。Ki-67在靜止細(xì)胞中缺失，在增殖細(xì)胞中表達(dá)，這一特征使其成為評估腫瘤細(xì)胞增殖活性的標(biāo)志物［15］。目前Ki-67在HR+/HER2-乳腺癌中高低表達(dá)臨界值的選擇主要由研究人員根據(jù)研究目的進(jìn)行選擇或定義，可以為平均數(shù)、中位數(shù)或已建立的任意值［16］。2015年St Gallen國際乳腺癌會議建議以當(dāng)?shù)貙嶒炇襅i-67表達(dá)的中位數(shù)作為參考確定臨界值并被專家小組接受［8］。有研究在確定乳腺癌Ki-67的臨界值時均使用中位數(shù)［17-18］，故本研究最終決定以中位數(shù)作為Ki-67表達(dá)高低的臨界值。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，Ki-67表達(dá)水平、組織學(xué)分級、T分期、N分期、脈管/神經(jīng)侵犯是乳腺癌患者出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素，見表2。納入上述指標(biāo)行多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，N1～N3分期、Ki-67≥20%是HR+/HER2-乳腺癌DFS的獨立危險因素，見表3。進(jìn)一步將Ki-67≥20%的患者分層為20%～＜30%、30%～＜50%和≥50%共3個亞組，比較Ki-67不同表達(dá)水平對HR+/HER2-乳腺癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與Ki-67＜20%相比，隨著Ki-67表達(dá)水平的增高，患者早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險比增加，5年DFS降低，見表4、圖2。

2 結(jié)果

2009年St Gallen國際乳腺癌會議專家共識建議將Ki-67作為全身治療的增殖標(biāo)志物，按3個水平進(jìn)行分類：低水平（≤15%）、中等水平（16%～30%）和高水平（＞30%）［19］。Cheang等［20］通過對PAM50基因表達(dá)譜和免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果對比后發(fā)現(xiàn)，區(qū)分Luminal A型和Luminal B型（HER2-）乳腺癌Ki-67表達(dá)的最佳臨界值為13.25%。2011年St Gallen會議根據(jù)這一結(jié)果將區(qū)分這兩類亞型的Ki-67臨界值確定為14%［21］。2013年St Gallen會議將Ki-67表達(dá)的臨界值提高至20%［22］。而至2015年St Gallen會議專家組建議Ki-67應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶒炇覚z測結(jié)果進(jìn)行解釋［8］。多個研究在探討Ki-67表達(dá)對乳腺癌患者預(yù)后的影響時采取了不同的臨界值，分別為14%［4］、15%［5］、20%［6］、22%［23］、25%［24］。Meta分析顯示Ki-67臨界值在5%～30%之間［25］。

Tab.1 Distribution characteristics of Ki-67 value of HR+/HER2-breast cancer in different years表1 不同年份HR+/HER2-乳腺癌Ki-67值分布特征

2.3 Ki-67表達(dá)對HR+/HER2-乳腺癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響 956例乳腺癌患者中位隨訪時間為37個月（4～71個月）。隨訪期間56例出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，包括4例局部復(fù)發(fā)，7例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，45例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以Ki-67=20%為界，56例患者中Ki-67低表達(dá)7例，Ki-67高表達(dá)49例。

Fig.1 The Ki-67 distribution curve of HR+/HER2-breast cancer patients from 2015 to 2019圖1 2015—2019年HR+/HER2-乳腺癌患者Ki-67分布曲線

2.2 HR+/HER2-乳腺癌Ki-67表達(dá)臨界值 本研究以Ki-67=20%為表達(dá)高低的臨界值，956例患者中Ki-67低表達(dá)比例37.1%（355/956），高表達(dá)比例62.9%（601/956）。按照2011年國際乳腺癌分子分型定義，以Ki-67=14%為界，Ki-67低表達(dá)比例33.5%（320/956），高表達(dá)比例66.5%（636/956），2種方法判斷一致性較好（Kappa值=0.846）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0及GraphPad Prism 8.0.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以中位數(shù)作為HR+/HER2-乳腺癌Ki-67表達(dá)的臨界值，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗分析不同Ki-67表達(dá)水平對HR+/HER2-乳腺癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響，多因素Cox回歸分析Ki-67對HR+/HER2-乳腺癌預(yù)后的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

Tab.2 Univariate analysis of early recurrence and metastasis in patients with HR+/HER2-breast cancer表2 HR+/HER2-乳腺癌患者早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果

Tab.3 Cox multivariate analysis of early recurrence andmetastasis in patients with HR+/HER2-breast cancer表3 HR+/HER2-乳腺癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的Cox多因素分析結(jié)果

Tab.4 Effects of different Ki-67 expression levels on early recurrence and metastasis of HR+/HER2-breast cancer表4 不同Ki-67表達(dá)對HR+/HER2-乳腺癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響

Fig.2 Kaplan-Meier survival curves of patients with different Ki-67 expression levels圖2 不同Ki-67表達(dá)患者的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

1.3隨訪 通過查閱住院或門診病歷、電話回訪等方式隨訪，隨訪起始時間為手術(shù)時間，隨訪截止時間為2020年12月31日。以患者疾病進(jìn)展、死亡、失訪或隨訪截止日期為終點。無病生存時間（disease-free survival，DFS）定義為從術(shù)后到疾病第1次出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡的時間。早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移定義為術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［12］。

2.1 HR+/HER2-乳腺癌患者Ki-67表達(dá)值分布特點 956例HR+/HER2-乳腺癌患者中Ki-67表達(dá)在1%～90%范圍內(nèi)，中位數(shù)為20%，平均值為25%。Ki-67表達(dá)＜50%的患者占84.9%（812/956）；Ki-67表達(dá)以數(shù)字0或5結(jié)尾的值高達(dá)93.3%（892/956）。5年間Ki-67表達(dá)中位數(shù)均為20%，Ki-67均值在22%～28%范圍內(nèi)變化。不同年份之間Ki-67值分布曲線差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.010，P＞0.05）。見表1、圖1。

本研究在確定HR+/HER2-乳腺癌Ki-67表達(dá)的最佳臨界值之前，首先評估了本院病理實驗室近5年Ki-67值的穩(wěn)定性和可靠性。本研究通過比較Ki-67值在各年份分布變化，發(fā)現(xiàn)Ki-67值在不同年份間具有可比性，Ki-67值分布曲線形狀和位置在不同年份之間無差異，可見本院病理實驗室近5年HR+/HER2-乳腺癌Ki-67值分布的一致性和可靠性較高。研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67值集中聚集在以數(shù)字0或5結(jié)尾的數(shù)值［26-27］。Cserni等［26］認(rèn)為，由于Ki-67陽性細(xì)胞的比例傾向于聚集在以0或5結(jié)尾的數(shù)值周圍，因此建議選擇以這2個數(shù)字中的一個結(jié)尾值為臨界值。本研究將20%作為區(qū)分Ki-67表達(dá)高低的臨界值，與臨床最常用的Ki-67臨界值（14%）相比，2種方法判斷的一致性較好。

然而，這兩個比喻的差異之處在于冰山下面埋藏著隱形文化面積大于冰山表面的顯性文化面積，但是洋蔥的表皮面積卻比核心面積要大。所以，“文化冰山論”更能準(zhǔn)確地表達(dá)出人們平時看到的文化表象只是文化概念的一小部分而已，正如胡文仲在他的《跨文化交際學(xué)概論》第41頁所畫的冰山圖一樣讓人一目了然。

研究表明，在乳腺癌中Ki-67高表達(dá)與復(fù)發(fā)風(fēng)險高、生存率下降有關(guān)［24，28］；但也有研究認(rèn)為，Ki-67表達(dá)水平與生存率沒有相關(guān)性［29］?；虮磉_(dá)研究顯示，Luminal B型乳腺癌中細(xì)胞周期蛋白B1（CCNB1）、KI-67和MYBL2等增殖基因表達(dá)水平明顯高于Luminal A型［30］。Liang等［17］研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67是Luminal型乳腺癌無復(fù)發(fā)生存期的獨立影響因素，但在其他亞型中未得到該結(jié)論。另有研究發(fā)現(xiàn)，與Luminal A型相比，Luminal B型乳腺癌的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險升高了2.86倍，但晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險不高［30］。本研究提示，Ki-67是HR+/HER2-乳腺癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，Ki-67≥20%的患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高，生存率低，并且隨著Ki-67表達(dá)水平的增高，患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加，DFS降低。

綜上所述，筆者建議將本院病理中心Ki-67表達(dá)高低的臨界值提高至20%。由于隨著Ki-67表達(dá)水平的增高，患者早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加，因此對于Ki-67高表達(dá)的患者應(yīng)加強術(shù)后治療和隨訪。但是，本研究仍存在一定的局限性。首先，作為一項單中心回顧性研究，本結(jié)論不能直接用于其他機(jī)構(gòu)。其次，HR+/HER2-乳腺癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時間較晚，大多數(shù)患者在5年，甚至10年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，本研究隨訪時間較短，仍需更長時間的隨訪進(jìn)一步證實。