范琳峰，曾祥福，曾翔輝，鄧偉

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)為結(jié)直腸癌手術(shù)的新方法。隨著結(jié)直腸癌治療微創(chuàng)理念和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果佳的手術(shù)方式不斷被開發(fā)和完善。近年來有學(xué)者提出了單孔腹腔鏡根治性手術(shù)（single-incision laparoscopic surgery，SILS）的概念［1］，但是其對操作醫(yī)師及手術(shù)器械的要求高，現(xiàn)階段臨床無法普及。單孔+1孔腹腔鏡根治性手術(shù)（single-incision plus one-port laparoscopic surgery，SILS+1）降低了單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)操作難度，縮短了手術(shù)時間，逐漸受到外科醫(yī)師的關(guān)注［2-3］?；诖耍狙芯客ㄟ^對42例結(jié)直腸癌患者臨床資料的分析，探討經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡根治性手術(shù)治療結(jié)直腸癌的療效及對患者生活質(zhì)量的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年10月—2021年5月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的42例結(jié)直腸癌患者的臨床資料。按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組（對照組）和經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡手術(shù)組（研究組）各21例。研究組中男13例，女8例，年齡37～77歲；對照組中男12例，女9例，年齡41～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)指征的乙狀結(jié)腸癌及中上段直腸癌患者；腫瘤距肛門＞5 cm，腫瘤直徑＜5 cm，患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2；術(shù)前均取得明確的病理學(xué)證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、肝、腎、肺嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；直腸癌復(fù)發(fā)或無法行根治性手術(shù)者；術(shù)前接受放化療者；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并腸梗阻者；合并其他惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；有腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。2組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較 （n=21）

1.2手術(shù)方法 研究組采用經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡根治性手術(shù)。（1）在臍部左側(cè)的皮膚壁處做一長3～5 cm弧形小切口，使用單孔4通道腹腔鏡手術(shù)穿刺裝置，套管由彈性聚合物制成，中心有4個通道，2個直徑5 mm，2個直徑10 mm，另有2個進(jìn)出風(fēng)口。觀察孔氣腹建立后，氣腹壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)旁放置12 mm套管針作為主手術(shù)孔。（2）進(jìn)入腹腔鏡檢查腹腔：排除肝臟轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散，各種腸管及其他器官轉(zhuǎn)移等。確定病變的位置以及是否侵犯周圍的器官和血管。探查完畢后，將患者頭部置于較低的位置，同時暴露盆腔。（3）解剖學(xué)：按照“自上而下，由內(nèi)而外”的手術(shù)順序，首先在骶岬前切開腸系膜，向上游離至腸系膜下動脈根部并切斷，沿著直腸后間隙向下游離直腸至腫瘤下方5 cm并裸化腸管，用切割閉合器離斷遠(yuǎn)端腸管；如果女性患者子宮較大或游離，可采用鈦夾鉗固定兩側(cè)輸卵管及腹膜，最大限度地擴(kuò)大有限的手術(shù)空間，發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，操作完畢，取出鈦夾，檢查夾緊位置。（4）腸道重建：關(guān)閉氣腹，取出單孔設(shè)備，將切口保護(hù)套置入切口，距腫瘤近端10 cm處切斷結(jié)腸并取出腫瘤。近端腸管均在自然下垂無張力的狀態(tài)下經(jīng)肛門完成腸道重建，滅菌水沖洗腹腔，經(jīng)肛門行充氣試驗(yàn)檢查吻合口無漏氣，右下腹穿刺孔放置腹腔引流管引流，縫合臍部切口，標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

對照組采用傳統(tǒng)5孔腹腔鏡根治性手術(shù)，建立氣腹壓力在12～15 mmHg，在左右兩側(cè)髂前上棘內(nèi)約2 cm處分別放置直徑5 mm及12 mm穿刺套管，右側(cè)作為主要手術(shù)操作孔，左右腹壁與臍平行的位置置入2個直徑5 mm套管，腹腔觀察孔在臍上10 mm處，余操作同研究組。術(shù)后定期隨訪，主要是門診和電話隨訪。隨訪包括體格檢查、胸腹CT、血清學(xué)檢查等。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）描述，進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)過程相關(guān)指標(biāo)對比 研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups表2 2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（n=21，±s）

Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups表2 2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較（n=21，±s）

均P＞0.05

組別對照組研究組t手術(shù)時間（min）149.30±6.81 152.20±6.63 1.401術(shù)中出血量（mL）90.62±7.08 94.14±6.86 1.638

2.2 2組患者的術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比 研究組術(shù)后住院時間短于對照組（P＜0.05），2組術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay,exhaust time and number of lymph node dissection between the two groups表3 2組術(shù)后住院時間、排氣時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較（n=21，±s）

Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay,exhaust time and number of lymph node dissection between the two groups表3 2組術(shù)后住院時間、排氣時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較（n=21，±s）

＊＊P＜0.01

組別對照組研究組t或U術(shù)后住院時間（d）13.86±2.44 10.90±2.51 3.870＊＊術(shù)后排氣時間（d）3.0（1.5，4.0）2.0（1.0，3.0）152.500淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）15.10±4.38 14.62±4.11 0.364

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者術(shù)后均無吻合口瘺，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較［n=21，例（%）］

3 討論

3.1 單孔腹腔鏡的臨床研究進(jìn)展 國際癌癥研究署數(shù)據(jù)顯示，2020年全球結(jié)直腸癌發(fā)病率位列全部惡性腫瘤的第三位，結(jié)直腸癌死亡率列全部惡性腫瘤的第2位［4］。近年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展使得手術(shù)時間顯著縮短、患者術(shù)后生存率明顯提高［5］。隨著腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，因具備美容效果好和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)已成為微創(chuàng)外科研究的熱點(diǎn)之一，并被逐步應(yīng)用于普通外科領(lǐng)域。曾祥福等［6］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)是安全可行的，值得臨床推廣。鄧健中等［7］分析了36例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，證實(shí)單孔腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療乙狀結(jié)腸下段、直腸中上段癌安全可行。但是，由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的器械置入部位集中，存在共軸效應(yīng)，操作過程中無法形成有效的牽拉，視野平行導(dǎo)致術(shù)野暴露不足，致使術(shù)中操作精準(zhǔn)度下降。同時，經(jīng)臍單孔切口術(shù)后經(jīng)臍部切口放置引流管，不僅引流效果差，而且易增加切口感染和切口疝的發(fā)生率［8］。上述原因使得經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)未能像傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一樣，在短時間內(nèi)得到迅速普及和推廣。

3.2 2種手術(shù)方式的對比 為了降低經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)操作難度，經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)需在臍部周圍腹壁做一3～5 cm切口，可容納一個復(fù)合套筒或多套筒，并通過臍部插入腹腔鏡和手術(shù)器械來操作，利用人體天然瘢痕覆蓋手術(shù)切口，達(dá)到較滿意的美容效果。筆者開展經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，團(tuán)隊(duì)克服了因操作孔減少而造成的操作三角丟失，儀器相互干擾、拉出和暴露不良等操作困難。在手術(shù)過程中，筆者認(rèn)為“共進(jìn)共退”是完成手術(shù)的關(guān)鍵，即盡可能保持腹腔鏡與手術(shù)器械平行，運(yùn)動軌跡一致。本研究使用的腹腔鏡器械均為傳統(tǒng)的腹腔鏡器械，而非專門為單孔腹腔鏡設(shè)計(jì)的弧形器械。傳統(tǒng)的腹腔鏡器械更符合術(shù)者使用習(xí)慣，可以結(jié)合以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)縮短學(xué)習(xí)曲線。有研究顯示，兩孔法腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，操作孔更少，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術(shù)后疼痛減輕，住院時間縮短，同時可獲得更加滿意的美容效果［9］。筆者團(tuán)隊(duì)共完成了21例經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無差異，研究組術(shù)后住院時間較對照組縮短。2組患者術(shù)后吻合口出血、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均無吻合口瘺。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，其臨床治療效果尚需大樣本中遠(yuǎn)期隨訪予以證實(shí)。

3.3 經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡的優(yōu)勢 筆者認(rèn)為對于結(jié)直腸癌患者行單孔+1孔腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢：（1）由于右下腹部置入12 mm主操作孔，可有效形成操作三角，同時將手術(shù)操作中活動最為頻繁的主刀右手獨(dú)立出來，一方面能最大限度降低器械間的沖突，另一方面還能建立有效對抗?fàn)坷?，大幅度縮短了手術(shù)時間并降低了手術(shù)難度［10］。（2）腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)區(qū)域范圍較大，術(shù)后必然存在一定量的滲液、滲血及壞死組織等，若腹腔引流不及時，可能導(dǎo)致腹盆腔積液或感染。筆者認(rèn)為術(shù)后局部放置引流管是必要的，因?yàn)橛行〞车囊魇欠乐剐g(shù)后并發(fā)癥的一個重要措施，其主要目的是引流創(chuàng)面的滲血積液和吻合口瘺的腸液及糞便，右下腹操作孔術(shù)后常規(guī)置入引流管引流，改善了經(jīng)單孔切口放置引流管所帶來的引流效果差、切口感染率高、切口疝發(fā)生率高等風(fēng)險。相比于單孔腹腔鏡手術(shù)，此術(shù)式組織暴露更充分，器械操作更靈活，術(shù)后通過此操作孔放置引流管，最大程度實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)、美容的目的。此外，患者的選擇也是非常重要的。低位直腸癌手術(shù)中進(jìn)入骶前間隙后的解剖空間極小，器械相互影響的缺點(diǎn)更加明顯，不推薦使用。相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡手術(shù)由于缺少了3個輔助操作孔，受女性子宮的影響，手術(shù)視野暴露不充分，可能會影響手術(shù)。筆者用子宮懸吊方法提拉子宮，順利完成了手術(shù)。筆者認(rèn)為腫瘤直徑≤5 cm、術(shù)前評估為Ⅰ～Ⅱ期的患者適合行經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡手術(shù)。隨著技術(shù)的進(jìn)步、儀器設(shè)備的完善和術(shù)者手術(shù)技能的積累，經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)會更多應(yīng)用于早中期結(jié)直腸癌治療。

綜上所述，筆者認(rèn)為經(jīng)臍單孔+1孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中增加的主操作孔可降低手術(shù)操作難度，同時經(jīng)右下腹主操作孔放置引流管，可以解決術(shù)后出血、腹腔引流、吻合口瘺等并發(fā)癥不能及時診治的問題，非常適用于基層醫(yī)院臨床推廣。