劉 蓉 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣東省廣州市 510180

1 病例資料

患者男，50余歲，5年前曾于外院行左上后牙拔除術(shù)，自述有斷根進(jìn)入左上頜竇內(nèi)，同時(shí)行“上頜竇側(cè)壁開窗斷根取出術(shù)”，現(xiàn)自覺影響進(jìn)食，今來要求種植修復(fù)左上后牙。無系統(tǒng)性疾病史，無藥物過敏史，無鼻竇炎史，有吸煙史(10支/d)?；颊呙娌孔笥覍ΨQ，上中下比例協(xié)調(diào)，口內(nèi)見25、26牙缺失，牙槽嵴吸收中等，黏膜無紅腫、無潰瘍，嵴頂頰腭側(cè)角化齦寬度尚可。對頜36牙過長，伸長2～3mm，牙合齦距較小，近遠(yuǎn)中距正常?？谇恍l(wèi)生一般，牙石(+)，大量色素沉著。CBCT顯示：25、26根尖距牙槽嵴頂3mm處可見一大小約15mm×10mm大小的骨缺損區(qū)域，上頜竇黏膜未見明顯異常，上頜竇內(nèi)未見明顯炎癥，25牙骨板高度約為3mm，寬度約為6.8mm，26牙骨板高度約為3mm，寬度約為7mm(見圖1)。遂診斷為上頜牙列缺損、左側(cè)上頜竇外提升術(shù)后5年。術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗生素，取患者前壁靜脈血置于4個10ml離心管內(nèi)，不加抗凝劑，立即以2 700r/min離心14min，制作富含血小板的CGF備用。常規(guī)消毒鋪巾，碧蘭局麻藥局部浸潤麻醉，25、26行牙槽嵴頂切口，24近中做頰側(cè)松弛切口，延伸至膜齦聯(lián)合處，鈍性分離牙齦黏膜組織瓣，充分暴露初次斷根取出術(shù)中開窗所形成的瘢痕組織，超聲骨刀定位于第1次開窗外1.5～2mm的上頜竇前壁骨，環(huán)繞第1次入路窗口重新開窗，上頜竇外提升器械剝離上頜竇底黏膜連同骨窗上的骨板，單純上頜竇黏膜與軟組織粘連處小心銳性分開，隨著兩者的分開，可以看到開窗部位的正中出現(xiàn)了一黏膜穿孔，直徑<5mm，穿孔部位覆蓋兩層CGF膜(見圖2)，繼續(xù)向上頜竇頂方向上抬起黏膜，形成植骨空間，逐級備洞，將CGF與Bio-Oss 0.5g骨替代材料混合，取少量植于上頜竇黏膜下腔隙的后壁，同期植入2顆Straumann RN 4.1mm×10mm，初期穩(wěn)定性>35N·cm，采用非嵌入式愈合，放置3mm愈合帽，上頜竇外側(cè)壁植骨空間繼續(xù)嚴(yán)密填塞混合了CGF的骨粉，最外層覆蓋可吸收膠原膜，縫合。術(shù)后需預(yù)防性使用抗生素(頭孢呋辛酯：250mg×2，10片；甲硝唑：400mg×6，18片)，消腫藥(地塞米松：按需)，止痛藥(芬必得：按需)，密切觀察恢復(fù)情況，10d后復(fù)診拆線，傷口愈合良好。種植體植入后9個月二期種植體暴露，影像學(xué)顯示種植體周圍骨質(zhì)愈合良好(見圖3)，安裝愈合帽，開窗式印模，戴入最終修復(fù)體。修復(fù)完成之后每半年回訪。

圖1 術(shù)前CBCT，上頜后牙區(qū)有骨開窗影像

圖2 上頜竇黏膜穿孔，CGF膜覆蓋穿孔區(qū)

圖3 種植體植入術(shù)后9個月，骨結(jié)合良好

2 討論

本病例患者初次于外院行“上頜竇前壁開窗術(shù)”的原因是拔牙時(shí)斷根進(jìn)入了上頜竇內(nèi)，這在臨床上比較常見。雙側(cè)后牙區(qū)牙根尖與上頜竇下壁之間隔著較薄的骨質(zhì)或無骨質(zhì)(僅以黏膜覆蓋)。根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，我國成人上頜后牙牙根與上頜竇相通者為20%，其中以第一磨牙牙根與上頜竇相通的最多，第二磨牙次之，第一、第二磨牙占上頜竇相通總數(shù)的80%[1]。當(dāng)牙根斷入上頜竇時(shí)，首先利用CBCT通過三維模擬可以從多個平面獲取斷根大小、位置、形態(tài)，與鄰近組織的關(guān)系等多個信息，從而可以準(zhǔn)確定位，選擇合適的術(shù)式[2]。如黏膜下入竇頰側(cè)翻瓣去骨法、上頜竇穿刺術(shù)或拔牙窩沖洗法、上頜竇前壁開窗法等。浦江等[3]報(bào)道17例上頜后牙斷根進(jìn)入上頜竇的患者，根據(jù)上頜竇底部形態(tài)結(jié)構(gòu)的不同以及上頜竇與牙根的位置關(guān)系不同，臨床上采用不同入路的斷根取出方式，7例患者采用牙槽窩入路的方式，3例采用了前壁開窗入路方式，7例采用了下鼻道入路方式，均順利取出斷根。上頜竇前壁開窗，需要在上頜竇前壁另建一通路，創(chuàng)傷較大，增加患者的痛苦，容易引起患者情緒的對立。近年來，隨著微創(chuàng)理念的提出，鼻內(nèi)窺鏡斷根取出術(shù)這一術(shù)式，因其突出的優(yōu)點(diǎn)，簡單容易快速、出血少損傷少，效果好，越來越廣泛應(yīng)用于臨床。韓翔等[4]報(bào)道7例斷根完全進(jìn)入上頜竇，采用經(jīng)牙槽窩擴(kuò)大內(nèi)窺鏡取根法可以在直視下取出進(jìn)入上頜竇的斷根，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)良好，是一種微創(chuàng)、快捷的方法。

上頜竇黏膜較薄，在上頜竇外提升術(shù)中，上頜竇黏膜穿孔是其主要并發(fā)癥。有研究顯示：側(cè)壁開窗的竇底提升術(shù)，黏膜穿孔的發(fā)生率高達(dá)14%～56%[5-6]。正常上頜竇黏膜有一定彈性，上頜竇無提升術(shù)時(shí)仔細(xì)分離一般不易穿孔，但二次上頜竇外提升時(shí)，上頜竇外側(cè)骨壁的大面積缺損，上頜竇黏膜與周圍軟組織粘連，銳性分離時(shí)，增加了上頜竇底提升植骨術(shù)中上頜竇黏膜穿孔的概率[7]。最常見的穿孔部位為開窗中間，可以將穿孔兩側(cè)折疊縫合，隨后覆蓋Bio-Oss Gide可吸收生物膜或者CGF膜[8]。 若穿孔部位在最終植骨的區(qū)域內(nèi)，則需覆蓋一板層骨片，外側(cè)覆蓋膠原膜，才可植入植骨材料[9]。此病例穿孔區(qū)域位于開窗下方近中靠中央處，筆者將2管10ml靜脈血離心所得的CGF壓成1張大膜，置入竇腔，覆蓋穿孔區(qū)域，下方植入骨粉，游離部分反折于外側(cè)壁，將骨粉包繞入CGF膜內(nèi)，這于Hernández-Alfaro等提出經(jīng)典的Loma Linda Pouch黏膜修補(bǔ)方法相類似[10]。

在此例中，上頜后牙區(qū)骨高度嚴(yán)重不足伴隨初次上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)后再行上頜竇側(cè)壁二次提升術(shù)取得可預(yù)期臨床療效，同時(shí)影像學(xué)也表明成骨效果良好，穩(wěn)定性佳，因此這一術(shù)式為此類患者帶來福音，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。