林雪漲 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院檢驗(yàn)科 福建省適配體技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建省福州市 350025

血管炎相關(guān)的自身抗體主要包括抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(Antineutrophil cytoplasmic antibody,ANCA)和抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(Anti-endothelial cell antibody,AECA)。ANCA是一種以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，對(duì)系統(tǒng)性血管炎、炎癥性腸病的診斷和鑒別診斷具有重要意義，已成為自身免疫性疾病的一項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。ANCA相關(guān)性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)是包括肉芽腫性多血管炎(Granulomatosis with polyangiitis,GPA,Wegener’s granulomatosis)、顯微鏡下多血管炎(Microscopic polyangiitis,MPA)和嗜酸性肉芽腫性多血管炎(Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA,Churg-Strauss syndrome)等原發(fā)性系統(tǒng)系性小血管炎的統(tǒng)稱。AAV以小血管壞死性炎癥和ANCA存在為特征，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命，治療后容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)隨著多學(xué)科對(duì)AAV的廣泛重視，檢測(cè)手段和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，AAV的早期診斷和規(guī)范治療對(duì)改善預(yù)后尤為重要[1]。現(xiàn)將1例疑似ANCA相關(guān)性血管炎患兒的追蹤報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患兒女，1歲5個(gè)月，于2020年5月21日因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全1年”就診于我院兒科?；純耗赣H述2018年12月24日—2019年1月24日患兒因“(1)肝母細(xì)胞瘤(中危組)；(2)新生兒黃疸；(3)頭皮血腫；(4)重癥肺炎”于福建省婦幼保健院住院，病理提示：肝母細(xì)胞瘤，胎兒型。于2019年1月21日起行“C5V”方案(順鉑、長(zhǎng)春新堿、5-氟尿嘧啶)“右肝母細(xì)胞瘤切除”術(shù)前5個(gè)周期化療。5個(gè)化療周期中監(jiān)測(cè)尿素氮波動(dòng)(2.4～8.78mmol/L)、肌酐波動(dòng)于(19.3～61.2μmol/L↑)。2019年5月行“右半肝部分切除術(shù)”，術(shù)后于2019年5月1日7起行“C5V”方案(順鉑、長(zhǎng)春新堿、5-氟尿嘧啶)“右肝母細(xì)胞瘤切除”術(shù)后3個(gè)療程化療?；熎陂g監(jiān)測(cè)尿素(9.36～15.47mmol/L)、肌酐(60.8～168μmol/L)。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，疫苗接種未按計(jì)劃進(jìn)行?；純河?月25日在本實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體結(jié)果：酶免法檢測(cè)MPO:130.40RU/ml陽(yáng)性,PR3:107.86RU/ml陽(yáng)性，pANCA陰性，cANCA陰性，抗核抗體陰性。

1.2 檢測(cè)方法 間接免疫熒光法(IIF)是ANCA的參考方法或者標(biāo)準(zhǔn)方法，用于ANCA的初篩。ANCA的靶抗原主要包括蛋白酶3(Proteinase3,PR3)、髓過(guò)氧化物酶(Myeloperoxidase,MPO)、人白細(xì)胞彈性蛋白酶(Human leukocyte elastase,HLE)、乳鐵蛋白(Lactoferrin,LF)、組織蛋白酶G(Cathepsin G,Cath G)、殺菌通透性增強(qiáng)蛋白(Bactericidal/permeability increasing protein,BPI)、溶菌酶(Lysozyme,LYS)等。靶抗原的區(qū)分需要特異的檢測(cè)方法，如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和各種印跡技術(shù)。因抗MPO和PR3抗體的水平與疾病的活動(dòng)度相關(guān)，而ELISA能夠定量檢測(cè)，臨床上一般使用ELISA做確認(rèn)實(shí)驗(yàn)。本病例使用ELISA檢測(cè)抗MPO和PR3抗體。具體追蹤結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患兒追蹤檢測(cè)結(jié)果

2 討論

該患兒2020年5月25日在我院進(jìn)行抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測(cè)時(shí)，所用試劑是歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體IgG檢測(cè)試劑盒(間接免疫熒光法)、抗髓過(guò)氧化物酶抗體IgG檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附試法)、抗蛋白酶3(PR3-hn-hr)檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫吸附試法)。結(jié)果抗MPO：130.40RU/ml陽(yáng)性、抗PR3：107.86RU/ml陽(yáng)性、pANCA陰性、cANCA陰性。在進(jìn)行結(jié)果分析前確認(rèn)了本次檢測(cè)的室內(nèi)質(zhì)控均在控，且同批次檢測(cè)的其他標(biāo)本有陽(yáng)性、陰性結(jié)果。此標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果存在疑義，故進(jìn)行原因分析和追蹤檢測(cè)。

首先，間接免疫熒光法篩查試驗(yàn)陰性，而酶免法靶抗原的ANVA特異性自身抗體陽(yáng)性。這種情況可能是抗體過(guò)量引起的前帶反應(yīng)，導(dǎo)致間接免疫熒光法篩查結(jié)果為假陰性。驗(yàn)證方法是將待測(cè)血清經(jīng)倍比稀釋系統(tǒng)稀釋后再次檢測(cè)，分別進(jìn)行1∶20、1∶40、1∶80、1∶160的稀釋[2]，結(jié)果pANCA和cANCA仍為陰性。由此可排除抗體過(guò)量的可能。其次，抗MPO和抗PR3同時(shí)陽(yáng)性，且測(cè)定值較高。這種情況可能是藥物相關(guān)性血管炎導(dǎo)致。MPO-ANCA合并PR3-ANCA陽(yáng)性可占間接免疫熒光法檢測(cè)ANCA陽(yáng)性患者的1.9%，均為藥物治療導(dǎo)致的血管炎，表現(xiàn)為急性快速進(jìn)展性腎小球腎炎、上呼吸道疾病和肺出血等。藥物治療導(dǎo)致的血管炎一般不是急性出現(xiàn)的典型藥物導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)，而是服藥一段時(shí)間甚至是幾年后出現(xiàn)。肼酞嗪和丙硫氧嘧啶是最常見(jiàn)的可以導(dǎo)致血管炎的藥物，其他被證實(shí)的與血管炎存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性的藥物還有青霉素和四環(huán)素。此外也有一定證據(jù)顯示環(huán)丙沙星、嘌呤醇、柳氮磺吡啶、苯妥英與藥物導(dǎo)致血管炎存在關(guān)聯(lián)。經(jīng)與患者的經(jīng)治醫(yī)生溝通，排除藥物治療導(dǎo)致的抗MPO和抗PR3同時(shí)陽(yáng)性。再次，ANCA可以使用免疫印跡法進(jìn)行特異性抗體的區(qū)分。本病例患者血清經(jīng)免疫印跡法檢測(cè)抗MPO和抗PR3，結(jié)果均為陰性。由此對(duì)本病例使用ELISA檢測(cè)抗MPO和抗PR3同時(shí)陽(yáng)性的結(jié)果存疑。最后，將本病例患兒血清送檢ANCA除抗MPO和抗PR3外的常見(jiàn)特異性抗體。ELISA檢測(cè)患者血清抗BPI、抗 LF、抗Cath G和抗 HEL結(jié)果均為陽(yáng)性。推測(cè)本病例抗MPO和抗PR3陽(yáng)性與嗜異性抗體(HA)干擾導(dǎo)致的假陽(yáng)性有關(guān)，抗MPO和抗PR3陰性結(jié)果與臨床醫(yī)生的診斷一致。

因此，當(dāng)ANCA特異性抗體檢測(cè)結(jié)果與IIF-ANCA篩查結(jié)果不相符時(shí)，要警惕HA的干擾，同時(shí)更換檢測(cè)方法進(jìn)行驗(yàn)證。HA干擾檢測(cè)最早在2000年開(kāi)始被重視，當(dāng)時(shí)HA干擾所致12名未懷孕的青年女性血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-hCG)水平異常升高。HA能夠和試劑中的抗體Fc或者F(ab)段的抗原決定簇結(jié)合，即同時(shí)與酶標(biāo)抗體和固相抗體結(jié)合，從而干擾檢測(cè)[3]。鑒別HA干擾最直接的方法是使用其他免疫學(xué)方法進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)。還可以采用稀釋法，進(jìn)行連續(xù)倍比稀釋后檢測(cè)，若結(jié)果呈非線性關(guān)系，提示可能存在HA的干擾。有條件的可以使用嗜異性抗體阻斷劑來(lái)驗(yàn)證HA的干擾。此外，超速離心、凝膠過(guò)濾或色譜、聚乙二醇沉淀等較為煩瑣的物理化學(xué)技術(shù)可以減少HA的干擾[4]。

2017年修訂的GPA和MPA患者關(guān)于ANCA檢測(cè)的國(guó)際共識(shí)提出，對(duì)疑似AAV患者(GPA、MPA)，可使用高質(zhì)量特異性免疫學(xué)方法檢測(cè)抗MPO、抗PR3，可作為其篩查實(shí)驗(yàn)，而不一定使用IIF-ANCA[5]。那是否可以使用ELISA檢測(cè)抗MPO和抗PR3代替IIF-ANCA？通過(guò)本病例追蹤檢測(cè)，可以看出IIF-ANCA的應(yīng)用價(jià)值尚不能被抗MPO、抗PR3等ANCAs靶抗原檢測(cè)的其他方法所取代。該國(guó)際共識(shí)僅是針對(duì)GPA和MPA患者的ANCA檢測(cè)，而不是所有ANCA的檢測(cè)。

綜上所述，本疑似病例的追蹤檢測(cè)是基于IIF-ANCA篩查實(shí)驗(yàn)與靶抗原同時(shí)檢測(cè)得以發(fā)現(xiàn)為HA導(dǎo)致的AAV假陽(yáng)性。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員應(yīng)保持職業(yè)敏感性，專研存疑檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，才能更好地給臨床提供輔助。