劉艷佳 楊雪琴 羅金鳳 王從軍 荊楚理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北省荊門(mén)市 448000

衛(wèi)生法學(xué)是一門(mén)由醫(yī)學(xué)與法學(xué)相互交叉的新興學(xué)科，涉及眾多衛(wèi)生法律條文，具有較強(qiáng)理論性和實(shí)踐指導(dǎo)性。作為我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育的主干課程，它是醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)教育階段能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)，是高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的必修課，亦是護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的必考科目。但是，衛(wèi)生法學(xué)課程在我國(guó)醫(yī)學(xué)類(lèi)院校開(kāi)設(shè)時(shí)間較短，課程發(fā)展緩慢，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較低，教學(xué)現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[1]。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道，首都醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)等高校積極開(kāi)展衛(wèi)生法教學(xué)改革與探索[2]，對(duì)進(jìn)一步的探索創(chuàng)新教學(xué)提供了新思路。目前標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科學(xué)、診斷學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、外科護(hù)理學(xué)等課程教學(xué)中使用廣泛[3]，但在醫(yī)學(xué)人文課程中開(kāi)展甚少。本研究在教學(xué)內(nèi)容模塊化的基礎(chǔ)上，將以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-based learning，CBL)聯(lián)合學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(Student as standardized patient，SSP)教學(xué)模式應(yīng)用于《衛(wèi)生法學(xué)》教學(xué)中，取得一定效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取整群抽樣的方法，選取本學(xué)院2017級(jí)護(hù)理本科生52名作為對(duì)照組，選取2018級(jí)護(hù)理本科生45名作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全日制本科生；(2)已完成教學(xué)大綱里先行基礎(chǔ)課程；(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)普通高等教育專(zhuān)升本學(xué)生；(2)因疾病、意外等原因休學(xué)不能參與課程；(3)不能按要求參與課程且中途要求退出。兩組對(duì)象在年齡、性別、年級(jí)、生源地、學(xué)習(xí)課程背景和成績(jī)等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 《衛(wèi)生法學(xué)》教學(xué)內(nèi)容模塊化：鑒于哈爾濱某醫(yī)科大學(xué)對(duì)衛(wèi)生法課程模塊化的研究成果[4]，參照本校關(guān)于護(hù)理學(xué)生的人才培養(yǎng)計(jì)劃，將現(xiàn)有課程內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，分類(lèi)為五大教學(xué)模塊。第一模塊基礎(chǔ)概述，包括衛(wèi)生法概述、基本理論；第二模塊醫(yī)療機(jī)構(gòu)及技術(shù)人員法律制度，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律制度、衛(wèi)生技術(shù)人員法律制度；第三模塊是健康保健法律制度，包括藥品管理、血液制品管理、醫(yī)療器械管理、精神衛(wèi)生、母嬰保健法律制度；第四模塊疾病預(yù)防與控制，包括傳染病防治、職業(yè)病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理法律制度；第五模塊醫(yī)療糾紛處理法律制度，包括侵權(quán)責(zé)任法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例。

1.2.2 對(duì)照組采用PBL教學(xué)模式：將護(hù)生分為8組，7～8人/組，以第五模塊的案例為例，將案例發(fā)給護(hù)生，引導(dǎo)并鼓勵(lì)其提出案例所涉及專(zhuān)業(yè)相關(guān)和衛(wèi)生法律相關(guān)問(wèn)題，教師總結(jié)問(wèn)題并組織小組分工合作，充分利用書(shū)本、文獻(xiàn)庫(kù)、教師輔導(dǎo)群、組內(nèi)討論群等資源或平臺(tái)來(lái)尋求答案，最后教師梳理反饋并有條理性地總結(jié)。

1.2.3 觀察組采用CBL聯(lián)合SSP教學(xué)模式。

1.2.3.1 CBL的教學(xué)計(jì)劃準(zhǔn)備。以《衛(wèi)生法學(xué)》教學(xué)內(nèi)容模塊化為基礎(chǔ)，本課題組的教師對(duì)每個(gè)模塊的章節(jié)進(jìn)行討論，選定衛(wèi)生技術(shù)人員法律制度、血液及血液制品管理、母嬰保健法律制度、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理法律制度、傳染病防治、職業(yè)病防治和醫(yī)療糾紛處理法律制度共7個(gè)章節(jié)作為CBL教學(xué)的案例編寫(xiě)來(lái)源。并分配小組內(nèi)教師制作案例PPT,隨后與章節(jié)相關(guān)的視頻和文獻(xiàn)資料一起上傳學(xué)習(xí)通班級(jí)管理平臺(tái)。

1.2.3.2 SSP的招募與準(zhǔn)備。因本課程所涉及法學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)較淺，對(duì)SSP的專(zhuān)業(yè)能力要求較低，故招募學(xué)生SP 5名。招募條件：(1)能在課余時(shí)間按教學(xué)計(jì)劃參與培訓(xùn)并通過(guò)考核；(2)具有較好的表演能力和溝通能力；(3)有一定的情景應(yīng)對(duì)能力，反應(yīng)靈敏。

1.2.3.3 CBL聯(lián)合SSP教學(xué)模式的實(shí)施。將護(hù)生分為6組，7～8人/組，以第五模塊的案例為例，將案例和章節(jié)相關(guān)的學(xué)習(xí)資料發(fā)給護(hù)生，護(hù)生在課前自學(xué)。在上課時(shí)，由SSP演繹案例情景，與此同時(shí)教師陳列課中的提問(wèn)提綱，包括：(1)什么是醫(yī)療損害(概念、責(zé)任主體、鑒定、賠償)？(2)什么是醫(yī)療事故(概念、分級(jí)、鑒定、賠償)？(3)醫(yī)療損害與醫(yī)療事故的關(guān)系(相同點(diǎn)、不同點(diǎn))？(4)醫(yī)療活動(dòng)中，過(guò)錯(cuò)推定是什么？什么情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任？情景模擬后，小組開(kāi)始討論課前和課中所提問(wèn)題。討論中遇到意見(jiàn)不統(tǒng)一或解答困難時(shí)，教師可給予指導(dǎo)性的意見(jiàn)，且留一定的思考空間給護(hù)生。討論結(jié)束后，護(hù)生對(duì)案例教學(xué)內(nèi)容無(wú)疑惑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)生人文執(zhí)業(yè)能力：采用顏海萍[5]研制的護(hù)士人文執(zhí)業(yè)能力量表評(píng)定護(hù)生的人文關(guān)懷和法律溝通能力。該測(cè)量工具包括人文關(guān)懷實(shí)踐能力、人際溝通能力、自我管理能力、倫理與法律實(shí)踐能力和心理調(diào)適能力5個(gè)維度，共26個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)每條目進(jìn)行正向賦分，總分為130分。分?jǐn)?shù)越高，人文執(zhí)業(yè)能力越好。

1.3.2 批判性思維能力：采用中文版批判性思維能力測(cè)量表(CTDI-CV)[6]對(duì)兩組護(hù)生的批判性思維能力進(jìn)行評(píng)定。該測(cè)量工具含有7個(gè)維度，且每維度包括10個(gè)條目，每條目用Likert 6級(jí)評(píng)分法從“非常贊同”到“非常不贊同”賦值1～6分，量表總分420分。

1.3.3 護(hù)生期末成績(jī)和滿(mǎn)意度：課程結(jié)束后比較兩組護(hù)生的期末成績(jī)，在參閱文獻(xiàn)[7]后自行設(shè)計(jì)的教學(xué)滿(mǎn)意度問(wèn)卷評(píng)估學(xué)生對(duì)教學(xué)的認(rèn)可度，其內(nèi)容包括教學(xué)模式吸引力、情景模擬體驗(yàn)感、學(xué)習(xí)興趣、表達(dá)能力、知識(shí)獲得感、臨床應(yīng)對(duì)能力和思維決策等10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，總分100分。分?jǐn)?shù)越高，滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生人文執(zhí)業(yè)能力比較 觀察組的倫理與法律實(shí)踐能力評(píng)分和人文執(zhí)業(yè)能力總分高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)生人文執(zhí)業(yè)能力比較分)

2.2 兩組護(hù)生批判性思維能力、期末成績(jī)和滿(mǎn)意度評(píng)分比較 觀察組的批判性思維能力、期末成績(jī)和滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)生批判性思維能力、期末成績(jī)和滿(mǎn)意度評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 CBL聯(lián)合SSP的教學(xué)模式為《衛(wèi)生法學(xué)》教學(xué)改革提供可能性 在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育背景下，以崗位勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式催化了護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育的精耕，一定程度上傾斜著人文教育的深種，致使仍存在“重技術(shù)輕人文”的問(wèn)題，專(zhuān)業(yè)教育與人文教育融合不充分。這種融合不足在衛(wèi)生法教學(xué)中典型的表現(xiàn)就是，絕大多數(shù)護(hù)生對(duì)課程內(nèi)容的認(rèn)知偏移，否定衛(wèi)生法內(nèi)容與護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)容的關(guān)聯(lián)關(guān)系。另外，在大健康人文理念的深入下，醫(yī)學(xué)教育的改革熱切呼吁人文教育的回歸。這也提示著醫(yī)學(xué)教育理念需要轉(zhuǎn)變、醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)水平和實(shí)踐教學(xué)水平需要提高、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)形式的相統(tǒng)一。而現(xiàn)實(shí)是，傳統(tǒng)教學(xué)模式使衛(wèi)生法教學(xué)內(nèi)容雜亂無(wú)章，教學(xué)形式較單一，教學(xué)效果不理想。目前，CBL聯(lián)合SSP的教學(xué)模式在專(zhuān)業(yè)教育應(yīng)用中取得一定效果，其高度仿真性、有效互動(dòng)性、課堂趣味性、能深入直觀地解決問(wèn)題等特點(diǎn)[2]，為衛(wèi)生法教學(xué)改革提供可能性。

3.2 CBL聯(lián)合SSP教學(xué)模式應(yīng)用于《衛(wèi)生法學(xué)》的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

3.2.1 有利于提高護(hù)士人文執(zhí)業(yè)能力：護(hù)士人文執(zhí)業(yè)能力是指在工作中護(hù)理人員展現(xiàn)人文知識(shí)運(yùn)用的能力和技巧。作為護(hù)士人文素養(yǎng)的外在體現(xiàn)，它也是專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)能力的補(bǔ)充內(nèi)容，兩者構(gòu)成護(hù)士執(zhí)業(yè)能力[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的人文執(zhí)業(yè)能力總分高于對(duì)照組，說(shuō)明CBL聯(lián)合SSP教學(xué)模式能提高護(hù)生的人文執(zhí)業(yè)能力。但其總分低于規(guī)培護(hù)士、ICU護(hù)士、精神科護(hù)士，分析其原因?yàn)樽o(hù)生未進(jìn)入臨床工作，沒(méi)有工作經(jīng)驗(yàn)，接受相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)不足，不能將法律法規(guī)知識(shí)內(nèi)化后進(jìn)行有效應(yīng)用，也尚不具備處理臨床情景的綜合能力。因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)創(chuàng)新教學(xué)模式，合理利用情景模擬教學(xué)方法，注重人文知識(shí)以及技能同專(zhuān)業(yè)教育相融合，引導(dǎo)護(hù)生樹(shù)立正確的生命觀和專(zhuān)業(yè)核心價(jià)值觀，為步入臨床護(hù)理工作和學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

3.2.2 有利于提高護(hù)生的批判性思維能力：評(píng)判性思維能力，是當(dāng)前護(hù)士培養(yǎng)體系中教學(xué)改革目標(biāo)之一，是護(hù)士專(zhuān)業(yè)核心能力之一，也是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)之一。有研究表明，評(píng)判性思維能力越強(qiáng)，處理醫(yī)療事件的能力也較強(qiáng)[7]，這提示在大多數(shù)護(hù)理人員法律意識(shí)和倫理觀念較薄弱的現(xiàn)狀下，在全日制教育中加強(qiáng)對(duì)護(hù)生批判性思維能力培養(yǎng)存在必要性和緊迫性。本研究中，觀察組的批判性思維能力優(yōu)于對(duì)照組，與相關(guān)研究的結(jié)果一致[7]。其原因是基于學(xué)習(xí)通線(xiàn)上教學(xué)平臺(tái)，CBL聯(lián)合SSP教學(xué)模式的有序開(kāi)展需要案例規(guī)范、情景演繹和討論交流相統(tǒng)一，那就要求護(hù)生在課前對(duì)案例所需知識(shí)有宏觀認(rèn)知，且課中案例和提綱問(wèn)題環(huán)環(huán)相扣的陳列，使護(hù)生持續(xù)吸收法律知識(shí)的同時(shí)，還要反思案例產(chǎn)生的原因和法律的應(yīng)用，從而訓(xùn)練批判性思維能力。

3.2.3 有利于提高護(hù)生成績(jī)和對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度：從本研究結(jié)果可知，觀察組的成績(jī)高于對(duì)照組，且對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度更高。分析其原因可能是CBL聯(lián)合SSP教學(xué)模式的實(shí)施，使護(hù)生學(xué)會(huì)管理課前和課中的任務(wù)目標(biāo)，增強(qiáng)護(hù)生參與課堂教學(xué)的自主性和參與度，從而提升護(hù)生的溝通能力、自我管理能力、倫理與法律實(shí)踐能力和應(yīng)對(duì)能力，也利于促進(jìn)形成性評(píng)價(jià)的落實(shí)，提高護(hù)生的成績(jī),利于有效地促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成和教學(xué)效果的實(shí)現(xiàn)，提高護(hù)生對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度。

衛(wèi)生法案例的簡(jiǎn)潔性與學(xué)生的專(zhuān)業(yè)身份和演繹能力相適應(yīng)，CBL聯(lián)合SSP教學(xué)模式的應(yīng)用能幫助護(hù)生獲取有用的情景信息，可激發(fā)護(hù)生思考能力和行為策略，有利于提高護(hù)生的人文執(zhí)業(yè)能力和批判性思維能力，提高護(hù)生的成績(jī)和對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度。鑒于研究對(duì)象局限性和課程教學(xué)總課時(shí)較短等因素的影響，本研究教學(xué)效果的長(zhǎng)效性和在不同專(zhuān)業(yè)不同學(xué)歷層次實(shí)施的普及性值得進(jìn)一步探討。