左鐵牛 周芳芳 張亞峰 鮑小健 俞娟芬 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省鎮(zhèn)江市 212000

近年來隨著大量廣譜抗生素的不合理使用以及侵襲性操作的開展，燒傷患者病原菌分布及耐藥情況發(fā)生了變遷，阿祥仁等[1]大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，燒傷科已經(jīng)成為發(fā)生多重耐藥菌(Multi drug resistant organisms,MDROs)感染的高?？剖?，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。鑒于此，本研究通過對(duì)某燒傷科近5年出院的燒傷感染患者開展回顧性分析，分析燒傷患者M(jìn)DROs感染特點(diǎn)及其臨床危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和控制燒傷患者M(jìn)DROs感染提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2014年1月—2018年12月我院燒傷科出院的60例感染患者基線資料，根據(jù)是否發(fā)生MDROs感染，分為MDROs組32例和非MDROs組28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，(2)臨床病歷信息完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲，(2)社區(qū)獲得性感染。

1.2 研究方法 回顧性收集燒傷感染患者基線資料，主要包括：性別、年齡、燒傷面積、合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)、既往手術(shù)史、住院時(shí)間、有無入住ICU、是否使用碳青霉烯類藥物、抗生素使用天數(shù)、是否聯(lián)用抗生素、抗生素聯(lián)用天數(shù)、抗生素使用種類、有無中心靜脈置管、有無尿路插管、有無氣管切開、有無吸入性損傷。若燒傷患者發(fā)生MDROs感染，統(tǒng)計(jì)其病原菌種類和標(biāo)本來源。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料描述采用百分比、頻數(shù)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型，P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷患者M(jìn)DROs感染特點(diǎn) 本次調(diào)查顯示，燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染60例，其中發(fā)生MDROs感染32例，檢出率為53.33%。檢出MDROs 59株，其中MDR-AB 37株、MRSA 22株，分別占62.71%、37.29%，分離標(biāo)本包括分泌物、痰液、血液、靜脈置管、膿液、中段尿，分別占47.46%、22.03%、13.56%、10.17%、5.08%、1.69%。

2.2 燒傷患者M(jìn)DROs感染單因素分析 單因素分析顯示，燒傷面積、住院天數(shù)、使用碳青霉烯類藥物、抗生素使用天數(shù)、聯(lián)用抗生素、抗生素聯(lián)用天數(shù)、抗生素聯(lián)用種類、中心靜脈插管、尿路插管、氣管切開以及吸入性損傷是燒傷患者發(fā)生MDROs感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1。

表1 燒傷患者多重耐藥菌感染單因素分析[n(%)]

2.3 燒傷患者M(jìn)DROs感染危險(xiǎn)因素多因素分析 將燒傷患者是否發(fā)生MDROs感染定義為因變量，將單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)定義為自變量。Logistic回歸分析顯示，燒傷面積≥40%、存在氣管切開以及吸入性損傷是燒傷患者發(fā)生MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 燒傷患者M(jìn)DROs感染危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討論

本次調(diào)查顯示，燒傷患者發(fā)生MDROs感染檢出率為53.33%，提示燒傷感染患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)較高。燒傷患者感染的MDROs種類包括MDR-AB、MRSA 2種，其中MDR-AB檢出率較高，占62.71%，提示本院燒傷患者感染的MDROs以MDR-AB為主。MDROs分離的標(biāo)本主要以分泌物、痰液以及血液為主，分析其原因可能是：(1)燒傷患者創(chuàng)面治療過程中，創(chuàng)面在抗生素長期使用的負(fù)荷下，病原菌容易在燒傷創(chuàng)面定植，從而逐漸進(jìn)展為感染。(2)部分燒傷患者合并不同程度的吸入性損傷和氣管切開等侵襲性診療行為，脫落的呼吸道黏膜加重呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，侵襲性診療行為可能將創(chuàng)面病菌遷移至下呼吸道。(3)本次調(diào)查入選的大部分燒傷患者燒傷程度較重，嚴(yán)重?zé)齻颊叽嬖跈C(jī)體免疫功能紊亂、長期使用抗生素以及插管等指征，容易導(dǎo)致持續(xù)感染，加重血液感染風(fēng)險(xiǎn)，湯陳琪等[3]研究發(fā)現(xiàn)67.8%的嚴(yán)重?zé)齻颊吆喜⒀焊腥尽?/p>

本次研究發(fā)現(xiàn)，燒傷面積≥40%是燒傷患者發(fā)生MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。燒傷面積與患者病情密切相關(guān)，燒傷面積越大，病情恢復(fù)周期越久，此類患者治療過程中，抗生素使用時(shí)間較長，種類較多，接受侵襲性操作和護(hù)理的機(jī)會(huì)明顯較高，多重因素的作用下，容易導(dǎo)致感染的燒傷患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，針對(duì)燒傷面積較大患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該合理的使用抗菌藥物，規(guī)范診療行為，重視手衛(wèi)生以及日常環(huán)境消毒等流程，盡量減少患者發(fā)生耐藥現(xiàn)象。趙丹丹等[4]研究發(fā)現(xiàn)合并氣管切開患者下呼吸道MDROs定植風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。本次研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者存在氣管切開是感染MDROs的危險(xiǎn)因素，燒傷患者呼吸肌功能減弱，需要行氣管切開輔助呼吸，氣管切開破壞氣道天然保護(hù)屏障，缺失鼻腔過濾、氣管黏液等保護(hù)屏障，促使氣道與外界病房環(huán)境直接接觸，增加了患者感染風(fēng)險(xiǎn)，從而促使病菌獲得耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，燒傷患者行氣管切開時(shí)，護(hù)理人員需要加強(qiáng)對(duì)此類患者的集束化護(hù)理工作[5]。吸入性損傷是燒傷患者的常見并發(fā)癥，并發(fā)吸入性損傷的燒傷患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高，預(yù)后較差，有研究表明，合并重度吸入性損傷的燒傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)80%以上[6]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸入性損傷是燒傷患者發(fā)生MDROs感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能是發(fā)生吸入性損傷的燒傷患者容易損傷呼吸道黏膜，造成患者呼吸不暢，大部分患者需要通過機(jī)械通氣輔助呼吸，侵襲性操作會(huì)進(jìn)一步損傷呼吸道功能，加重患者肺部感染癥狀[7]。

綜上所述，燒傷感染患者發(fā)生MDROs的風(fēng)險(xiǎn)較高，耐藥菌種類以MDR-AB 最為常見 ，標(biāo)本分布主要以分泌物、痰液以及血液為主，其中燒傷面積≥40%、氣管切開以及吸入性損傷是燒傷患者感染MDROs的危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)燒傷患者的感染監(jiān)測(cè)工作，早期篩選MDROs感染高危人群，以便及時(shí)采取個(gè)體化防控措施，促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。