張 喆 莊柏潤 陳 超 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院胃腸外科 516000

消化系統(tǒng)疾病中，較常見的一種疾病類型是結(jié)腸癌，而在發(fā)生結(jié)腸癌的患者中，大約20%的患者同時還合并腸梗阻，并且合并疾病的患者大多為左半結(jié)腸癌(>70%)。左半結(jié)腸癌合并腸梗阻需要給予患者及時的治療，治療方法以手術為主，具體經(jīng)手術對腫瘤進行切除，之后做吻合處理，以此達到治療疾病的目的[1]。結(jié)腸支架是一種簡單、安全及可靠的治療方式，幾年來被廣泛應用于左半結(jié)腸并梗阻的治療中，然而臨床實踐中，因支架置入術后腸壁水腫消退時間較長，手術風險大，難度高，使得手術難度比較大，因此臨床中有學者指出可以加入新輔助化療作為延長手術等待時間的治療方式[2]。在左半結(jié)腸癌并梗阻患者中，支架聯(lián)合新輔助化療還可進一步的降低造口率及增加手術安全性，延長生存時間，但由于NCCN指南并未在左半結(jié)腸癌并梗阻的治療中加入新輔助化療，目前僅有少數(shù)臨床研究中心在開展相關研究[3]。本文中應用回顧性分析，探討了應用結(jié)腸支架聯(lián)合新輔助化療并行根治性手術的方法治療左半結(jié)腸癌并梗阻的價值。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 回顧性分析本院2015年1月—2018年2月收治的117例左半結(jié)腸并梗阻患者的資料。納入標準：(1)經(jīng)組織病理確診結(jié)腸癌，根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像檢查確診存在梗阻，梗阻部位為左半結(jié)腸[4]。(2)無腫瘤遠處組轉(zhuǎn)移并且有良好溝通能力。(3)初次在本醫(yī)院被確診為疾病的患者，本人自愿參加并簽署知情同意書，積極配合。排除標準：(1)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者。(2)合并腸壞死及穿孔者。(3)凝血功能障礙及拒絕手術治療者。(4)新輔助化療禁忌者。按照治療方法的不同分成3組:甲組18例，男10例，女8例；年齡35～71歲，平均年齡(54.12±2.56)歲。乙組43例，男25例，女18例；年齡33～72歲，平均年齡(53.96±2.51)歲。丙組56例，男33例，女23例；年齡34～72歲，平均年齡(54.18±2.47)歲。3組患者性別與年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 甲組患者先植入支架減壓治療，待梗阻解除后，予以CAPEOX 2個療程或mFolfox6 3個療程，新輔助化療后3周內(nèi)擇期實施結(jié)腸癌根治術治療。新輔助化療方案：奧沙利鉑(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093487，規(guī)格50mg/s)130mg/m2，靜滴2h，第1天；卡培他濱(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20073024，規(guī)格0.5g×12s)口服，1 000mg/m2，2次/d，第1～14天，持續(xù)化療21d為1個化療周期。支架置入成功標準：支架順利穿過狹窄部位，置入支架后的梗阻癥狀在24h內(nèi)緩解，支架置入成功后行新輔助化療。新輔助化療后觀察等待3周后擇期行結(jié)腸癌根治術，具體手術上外科醫(yī)師結(jié)合患者一般情況、腫瘤分期與腫瘤同周圍組織間的關系選擇行開腹或者腹腔鏡手術治療。乙組在支架置入成功后7～14d行結(jié)腸癌根治術，依術中探查情況，腸管行一期吻合或近端造口或吻合后行預防性造瘺。丙組入院24h內(nèi)急診行開腹結(jié)腸癌根治切除術(D2清掃)，依術中探查情況，腸管斷端行一期吻合或近端造口或吻合后行預防性造瘺。

1.3 觀察指標 (1)對比3組圍術期指標情況，包括術中出血量、術中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、造口率、腹腔鏡手術率、術后吻合口漏發(fā)生率、切口感染率、術后住院時間。(2)術后進行追蹤隨訪，分析3組3年局部復發(fā)率、3年無病生存率與3年總生存率。(3)在入院時與術后1周均留取血清標本，應用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤標志物水平，具體包括癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)與CA125。

2 結(jié)果

2.1 圍術期指標 術中出血量、造口率、吻合口瘺率與住院時間：甲組<乙組<丙組；腹腔鏡手術率：甲組>乙組>丙組；差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組術中淋巴結(jié)清掃率無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者圍術期指標比較

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪3年的結(jié)果顯示，甲組復發(fā)率明顯要比乙、丙兩組更低，無病與總生存率比乙、丙兩組更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，乙、丙兩組復發(fā)率與生存率上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組隨訪3年復發(fā)與生存率比較[n(%)]

2.3 腫瘤標志物水平 術后1周3組各腫瘤標志物(CEA、CA199、CA125)水平均較入院時降低，其中甲組降低幅度較乙、丙兩組顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，乙、丙兩組降低幅度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者血清腫瘤標志物水平比較

3 討論

結(jié)腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，對此類疾病如若伴有急性梗阻，患者往往病情較嚴重，對此需給予患者及時、準確的治療[5]。結(jié)腸癌伴急性梗死的治療以手術為主，在將腫瘤切除后做吻合處理，可進行一期吻合或者二期吻合，但是多數(shù)患者會在術后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的問題，同時還會引起貧血及電解質(zhì)紊亂等情況，這樣會增加急診手術風險。近年研究顯示，經(jīng)腔內(nèi)支架植入可用于左半結(jié)腸癌并梗阻的治療，但是該方式可增加術后局部復發(fā)率及降低總生存率[6]。相關研究表明，術前經(jīng)內(nèi)鏡輔助將支架置入使得腸梗阻得到解除后，在等候時間通過一些輔助干預方式有助于提升對疾病的治療效果，其中新輔助化療是近年來推廣使用的處理措施，該方式可通過定向化療將腫瘤細胞殺滅，使得患者預后滿意。對一些消化道腫瘤疾病，研究證實術前的新輔助化療可取得較術后常規(guī)放化療更為滿意的效果，可對潛藏在深層的腫瘤病灶有效清除，同時也能在一定程度上避免因手術所致相關炎癥因子的刺激，讓腫瘤體積顯著降低及提高臨床治療效果[7-8]。

本文結(jié)果顯示，3組除了淋巴結(jié)清掃數(shù)量各組無顯著差異，其他圍術期指標上甲組均優(yōu)于乙、丙兩組；在隨訪3年的復發(fā)率上甲組低于乙、丙兩組，無病生存率與總生存率甲組高于乙、丙兩組，這表明結(jié)腸支架聯(lián)合新輔助化療后行腫瘤根治術的治療效果好，遠期生存率高。此外在血清腫瘤標志物水平上，各組經(jīng)治療后腫瘤標志物水平均較入院時降低，且甲組降低幅度更明顯，表明新輔助化療的應用效果滿意，可使腫瘤疾病進展得到很好的控制，且明顯改善患者腫瘤惡性生物學行為，繼而抑制腫瘤侵襲、浸潤和轉(zhuǎn)移。

綜上所述，對左半結(jié)腸癌并梗阻應用結(jié)腸支架、新輔助化療聯(lián)合腫瘤根治術的治療方式，可以提高腹腔鏡手術率與一期愈合率，降低造口率、吻合口瘺率與復發(fā)率，提高患者生存率，并且也有助于改善惡性腫瘤生物學行為，使得腫瘤疾病得到很好的控制，因此可作為一種安全有效的方法推廣應用于臨床中。