林金城 福建省廈門(mén)市集美區(qū)灌口醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 361023

2型糖尿病(T2DM)是一種慢性代謝性疾病，治療以控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥為主。該類(lèi)患者機(jī)體代謝呈異常聚集狀態(tài)，大約19.27%的患者會(huì)并發(fā)高尿酸血癥(HUA)[1]。HUA會(huì)促進(jìn)T2DM患者代謝紊亂，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。大量證據(jù)證明，HUA與心血管病變、糖尿病微血管病變等并發(fā)癥緊密相關(guān)[2]，降低血尿酸(SUA)可使T2DM患者在治療中受益。研究發(fā)現(xiàn)，鈉—葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑能降低T2DM患者SUA水平及心血管、腎臟等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。達(dá)格列凈是常用的SGLT2抑制劑，本文對(duì)T2DM合并HUA患者采用胰島素聯(lián)合達(dá)格列凈治療，觀察對(duì)患者的血糖和UA有何影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月在我院就診的70例T2DM合并HUA患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且符合《中國(guó)腎臟疾病HUA診治的實(shí)踐指南(2017年版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)了解研究?jī)?nèi)容并愿意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類(lèi)型糖尿病；(2)出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥；(3)伴精神疾??；(4)半年內(nèi)應(yīng)用過(guò)大劑量的糖皮質(zhì)激素或降尿酸藥物；(5)處于嚴(yán)重感染或應(yīng)激狀態(tài)；(6)合并痛風(fēng)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受DM、HUA健康知識(shí)指導(dǎo)，給予DM及低嘌呤飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等基礎(chǔ)性干預(yù)。對(duì)照組患者接受胰島素治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予達(dá)格列凈(阿斯利康制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040)治療，每日晨口服10mg，1次/d。兩組患者均接受12周的治療。治療期間，患者每月門(mén)診隨訪1次，根據(jù)血糖指標(biāo)調(diào)整胰島素劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前、治療12周后兩組患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(SUA)、24h尿尿酸(24hUUA)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標(biāo)比較 治療前，兩組患者FBG、2hPG、HbA1c水平比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療12周后，兩組患者FBG、2hPG、HbA1c水平較治療前均下降(P<0.01)，且觀察組FBG、2hPG、HbA1c水平均低于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血糖指標(biāo)比較

2.2 兩組尿酸指標(biāo)比較 治療前，兩組患者SUA水平、24hUUA排泄量比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療12周后，兩組SUA水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.01)；治療12周后，觀察組24hUUA排泄量高于治療前及對(duì)照組(P<0.01)，但對(duì)照組治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組SUA水平、24hUUA排泄量比較

3 討論

T2DM患者以老年人居多，其中部分患者合并SUA升高，其發(fā)病機(jī)制主要為：(1)為保護(hù)機(jī)體應(yīng)對(duì)異常氧化產(chǎn)物的影響，具有抗氧化作用的正常生理濃度內(nèi)的SUA會(huì)代償性升高；(2)腎臟是UA代謝的主要器官，持續(xù)高血糖損害腎小管致功能發(fā)生障礙，UA排泄減少；(3)T2DM患者機(jī)體細(xì)胞內(nèi)的果糖作用于腎近端小管上皮細(xì)胞果糖激酶，產(chǎn)生AMP，AMP脫氨酶被激活生成UA。此外，部分用于T2DM治療的降血糖藥物也會(huì)影響UA在體內(nèi)的生成和排泄，加重HUA癥狀。HUA不僅參與T2DM糖、脂的異常代謝，還可能通過(guò)多種機(jī)制參與并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展[6]。因此，控制T2DM的UA水平對(duì)延緩疾病進(jìn)展，改善患者預(yù)后極為重要。在治療方面，藥物的合理選擇相當(dāng)重要，既要考慮到藥物的降糖、降尿酸效果，還要注意避免多種藥物間的相互作用和加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，SGLT2抑制劑治療T2DM具有一定優(yōu)勢(shì)，可以降低血糖、HbA1c、體質(zhì)量、血壓和SUA等指標(biāo)[7]。本文在胰島素降糖治療基礎(chǔ)上，加用達(dá)格列凈治療12周后發(fā)現(xiàn)，觀察組FBG、2hPG、HbA1c水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05或0.01)，說(shuō)明達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素治療可降低T2DM合并HUA患者血糖指標(biāo)，獲得持久降糖效果。達(dá)格列凈對(duì)腎近端小管SGLT2具有高度選擇性并能產(chǎn)生顯著的抑制作用，阻斷腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖排泄，減少葡萄糖的再利用，并且通過(guò)SGLT1代償性重吸收避免了SGLT2不足造成過(guò)度降糖的風(fēng)險(xiǎn)，可以穩(wěn)定調(diào)控空腹及餐后血糖[8]。從以上機(jī)制可以發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈降糖效果的發(fā)揮對(duì)胰島素不具依賴性，可避免因胰島素敏感性的降低削弱降糖效果[9]。通過(guò)胰島素強(qiáng)化治療聯(lián)合應(yīng)用達(dá)格列凈，可實(shí)現(xiàn)作用機(jī)制互補(bǔ)，增強(qiáng)降糖效果[10]。一項(xiàng)關(guān)于研究34 941例T2DM患者使用SGLT2抑制劑對(duì)SUA影響的meta分析證實(shí)SGLT2抑制劑使SUA平均降低了37.73μmol/L，達(dá)格列凈使SUA平均降低36.99μmol/L[11]。在本文中，經(jīng)治療后，觀察組SUA水平低于對(duì)照組，24hUUA排泄量高于對(duì)照組，差異明顯(P<0.01)，說(shuō)明達(dá)格列凈聯(lián)合胰島素治療可改善T2DM合并HUA患者UA水平。但達(dá)格列凈降低UA的機(jī)制尚不明確。有研究認(rèn)為，腎臟近曲小管頂膜中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9(GLUT9)參與了葡萄糖和尿酸交換，SGLT2抑制劑利于尿糖排泄，與腎小管細(xì)胞頂膜中尿酸交換相應(yīng)增多，促進(jìn)尿中尿酸排泄[12]；也可能與達(dá)格列凈可下調(diào)Nrf2/Keap1信號(hào)通路有關(guān)[13]。

綜上所述，T2DM合并HUA患者使用胰島素聯(lián)合達(dá)格列凈治療，能有效降低FPG、2hPG 水平，更好地控制HbA1c，同時(shí)可降低SUA水平，促進(jìn)UUA排泄。社區(qū)醫(yī)師應(yīng)強(qiáng)化對(duì)T2DM合并HUA患者的宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)對(duì)UA的監(jiān)測(cè)，合理控制UA水平。