黃思琪, 于波, 陳辦成

北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518035

皮下包塊性腫物包括表皮樣囊腫、毛鞘囊腫、鈣化上皮瘤等一類具有明確邊界且表皮可有正常皮膚的腫物，是常見的皮膚良性腫瘤。常用的手術(shù)術(shù)式為沿腫物邊緣盡可能順皮紋設(shè)計(jì)的梭形切口，術(shù)后切口較大，存在遺留較明顯瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。隨著人們對(duì)美觀的追求日益提高，尤其是發(fā)于面部等最直接影響美觀部位的皮下腫物，此類梭形切口逐漸不被患者接受。良性腫瘤切除手術(shù)除了考慮切除的徹底性,還應(yīng)兼顧對(duì)患者外觀的影響和修復(fù)后的美容效果等問題[3]。本研究應(yīng)用兩端弧形開窗術(shù)式切除特殊部位皮下包塊性腫物并取得良好的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院的皮下腫物手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①表皮具有正常皮膚且有明確邊界；②術(shù)前皮疹未見炎癥感染。排除有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、疤痕體質(zhì)及麻藥過敏等禁忌癥者。共納入10例，其中男6例，女4例；年齡15～50歲；腫物直徑1.0～3.0 cm,突出于皮面0.5～1.0 cm；腫物位于面部3例，頭皮2例，四肢3例，軀干2例；診斷為表皮樣囊腫5例，鈣化上皮瘤3例，毛鞘囊腫2例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)診斷和檢查排除禁忌癥，術(shù)前標(biāo)記擬切除腫物邊緣設(shè)計(jì)切口?；颊咂脚P，選擇適合的體位充分暴露手術(shù)部位，常規(guī)消毒鋪巾。麻醉方式選擇皮下局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉液為0.25%利多卡因伴1∶20萬腎上腺素新鮮混合液。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，切口為沿腫物邊緣的1/2作弧形切口，不完全切除腫物上方的皮膚，潛行游離切緣皮下組織，切開皮下組織后，用組織鉗翻起一端皮瓣，輕輕提起腫物，再用組織剪或者血管鉗沿腫物邊緣分離，使之完全游離。傷口沖洗、止血后，使用可吸收美容縫線分層縫合切口，術(shù)后常規(guī)小敷料稍微加壓包扎。皮損按需送病理活檢檢查。術(shù)后囑患者切口處避免沾水，注意清潔并保持干燥。第2天起隔日換藥,未見炎癥感染、滲血滲液者可適當(dāng)暴露傷口，必要時(shí)外用抗生素軟膏。頭面部切口7 d拆線，四肢軀干切口10～14 d拆線。有條件者再外用抗疤膏3～6個(gè)月。

1.3 滿意度評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)[1]:滿意：1米距離肉眼看不到疤痕,膚色與周圍一致；基本滿意：1米距離肉眼能見線狀疤痕,膚色周圍皮膚基本一致；不滿意：疤痕明顯,1米距離以上能見。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

10例患者治療后，術(shù)中腫物均完整剝離，切口較小，術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，干潔無滲液。

典型病例展示見圖1。

圖1 典型病例展示 患者1：頭皮外毛根鞘囊腫;患者2:右下頜表皮樣囊腫;患者3:左前臂鈣化上皮瘤

患者1，男，37歲，頭皮腫物10余年。診斷：外毛根鞘囊腫。腫物直徑約1.4 cm，設(shè)計(jì)腫物兩端弧形開窗術(shù)式，在皮下充分游離腫物?；⌒吻锌诩瓤稍黾有g(shù)中視野范圍，又不切除多余的正常頭皮組織，減少皮膚張力，避免大面積疤痕形成，且后期可將疤痕隱藏于頭發(fā)中。術(shù)后1個(gè)月，切口愈合良好。

患者2，男，42歲，右下頜腫物6年。診斷：表皮樣囊腫。腫物直徑約為1.7 cm。設(shè)計(jì)腫物兩端弧形開窗術(shù)式，將手術(shù)開口于偏下的下頜緣處，術(shù)中完整剝離囊腫，患者痊愈后可將疤痕隱藏于下頜緣下方。

患者3，女，19歲，左前臂皮下腫物半年。診斷：鈣化上皮瘤。腫物大小約為2 cm×1 cm。采用腫物兩端弧形開窗術(shù)式，微創(chuàng)切口完整剝離皮下腫物，術(shù)后瘢痕較小。

2.2 不良反應(yīng)

部分切口位于皮膚較薄嫩處，術(shù)后有輕微瘀斑，5～7 d后自行消退。

2.3 隨訪情況

10例患者均無術(shù)后傷口感染，拆線時(shí)傷口均已完全愈合。術(shù)后1個(gè)月隨訪，切口均恢復(fù)良好。患者1毛發(fā)部位切口疤痕未見拉寬，且毛囊存在、毛發(fā)生長(zhǎng)，疤痕基本被掩蓋于毛發(fā)內(nèi)，美觀度極高?；颊?下頜緣處切口痊愈，疤痕隱藏于下頜緣下方，正面觀時(shí)基本未見疤痕。其余部位傷口均以微小的創(chuàng)口愈合。

隨訪3個(gè)月以上，10例患者均無明顯疤痕，均未見復(fù)發(fā)。其中滿意6例，基本滿意4例，無不滿意者。

3 討論

美學(xué)原則在良性腫瘤切除修復(fù)時(shí)應(yīng)該被主要考慮。傳統(tǒng)的皮下腫物切除術(shù)式為確定表皮腫物長(zhǎng)軸位置或皮紋方向后，以腫物為中心作梭形或者菱形的切口，部分正常皮膚連同腫物一起切除；部分術(shù)者采取小切口梭形切開后腫物剝離[4]。腫物切除后，創(chuàng)面可以通過皮下游離、減張縫合等方法達(dá)到美觀效果，但是面部某些部位如果腫物偏大，縫合張力偏大，可導(dǎo)致局部解剖單位牽扯變形，或者梭形夾角大于30°時(shí)可能產(chǎn)生“貓耳”，影響美觀。為了盡量避免“貓耳”的產(chǎn)生，梭形夾角設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)小于30°，即延長(zhǎng)梭形切口來避免“貓耳”形成。但梭形切口因去除了較多正常皮膚，切口縫合后形成的線狀傷口長(zhǎng)度約為原腫物長(zhǎng)軸的2～3倍[5]。術(shù)后瘢痕較長(zhǎng)、張力較大，且直線瘢痕視覺上比較明顯，遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)瘢痕拉寬、凹陷而影響美觀[6]。

開窗式的弧形切口由于未切除正常皮膚組織，縫合后既不會(huì)出現(xiàn)局部變形，同時(shí)瘢痕可位于隱蔽位置；頭皮、眉毛等處可避免毛發(fā)區(qū)的被動(dòng)切除，減少毛發(fā)區(qū)術(shù)后疤痕性脫發(fā)；可以減少因“貓耳”修除時(shí)造成的組織浪費(fèi)，縮短瘢痕長(zhǎng)度[7]，較短的傷口也一定程度上減少了傷口術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)和愈合時(shí)間。

本組10例患者采用開窗式的弧形切口，在完整剝除腫物的前提下，可不切除正常皮膚，且皮膚張力方向不一致，疤痕擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)較直線切口低，愈合美觀，弧形切口也為術(shù)中提供更大的視線范圍。患者1若按腫物邊緣梭形切口直接切除腫物，必然切除大部分正常頭皮，導(dǎo)致頭皮張力過大,后期疤痕拉寬，疤痕的部位毛囊單位不能恢復(fù)，且疤痕長(zhǎng)度較長(zhǎng)，形成片狀疤痕性脫發(fā)區(qū)，嚴(yán)重影響患者痊愈后頭皮美觀;患者2若按腫物邊緣梭形切口直接切除腫物，必然切除大部分正常皮膚，張力大，且疤痕位于較靠前的面部皮膚，后期疤痕拉寬等較明顯影響正面的美觀,在重要部位如下頜緣采用兩端弧形開窗術(shù)式可以起到隱藏疤痕的作用。若皮疹過大時(shí)，例如表皮樣囊腫，可先在切口內(nèi)盡可能游離囊壁，再從已剝離的部分囊壁中切開，擠出內(nèi)容物減少囊腫體積、增加術(shù)野范圍后再徹底分離囊壁，從而起到微創(chuàng)手術(shù)治療的效果。此類具有明確邊界且表皮有正常皮膚的皮下包塊性腫物均可采用開窗式的弧形切口。

表皮囊腫復(fù)發(fā)的主要原因之一是囊壁未完全切除[8]。手術(shù)完整剝離囊腫包括囊壁，可最大限度地減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，且術(shù)中剝離常為貼合腫物表面剝離，可減小術(shù)中誤切重要神經(jīng)及血管等風(fēng)險(xiǎn)。如果沒有明顯的感染跡象，腫物很容易切除。但表皮囊腫感染時(shí)，常因組織炎癥或囊壁破裂而難以切除。如果囊壁沒有完全去除，表皮囊腫會(huì)有復(fù)發(fā)可能。因此，當(dāng)表皮囊腫感染時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)考慮先將囊腫部分切開引流，1～2周炎癥消退后再完全切除[9]。另外由于部分皮疹過于巨大，為避免去除巨大的腫物后出現(xiàn)皮膚下垂，允許對(duì)手術(shù)切口邊緣進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整,可適當(dāng)去除腫物上方的小部分表皮片[10]。

綜上所述，相比傳統(tǒng)的梭形切除術(shù)，皮下包塊性腫物兩端弧形開窗術(shù)式簡(jiǎn)單易操作，術(shù)后切口小且可易于隱蔽，愈后切口瘢痕不明顯；在不切除正常皮膚的條件下完整切除皮下腫塊，同時(shí)兼顧術(shù)后的美觀問題，尤其是面部、頭皮等特殊部位，得到患者的極大認(rèn)可，是皮膚外科一種優(yōu)選的腫物切除術(shù)式。