滕沁伶，劉章英，賀曉春

新生兒呼吸窘迫綜合征也稱為新生兒肺透明膜病，指新生兒出生后不久（多為6 h）內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、發(fā)紺、三凹征等臨床表現(xiàn)的疾病，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭［1-2］。新生兒呼吸窘迫綜合征主要是因肺泡表面活性物質(zhì)缺乏而引起肺泡進(jìn)行性萎陷所致，其發(fā)病率與胎齡、出生體質(zhì)量顯著相關(guān)，出生體質(zhì)量越低發(fā)病率越高［3］。該病的治療目前常用肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣的方法，該療法療效確切，可有效降低病死率，但增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生率，因此盡快恢復(fù)自主呼吸是治療的關(guān)鍵［4-5］。過去國內(nèi)常在撤機(jī)后采取經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）進(jìn)行呼吸支持，但仍有16%～40%的病兒需再次進(jìn)行機(jī)械通氣，因此尋找更為安全有效的通氣方法迫在眉睫［6］。經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣模式（noninvasive high-frequency oscillation ventilation，NHFOV）是通過經(jīng)鼻氣管、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而起到呼吸支持的作用，可持續(xù)肺膨脹而改善氧合［7］。但目前關(guān)于NHFOV在新生兒的臨床研究尚處于起步階段，尤其在極低出生體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征拔管撤機(jī)后應(yīng)用方面研究相對較少，因此本研究旨在通過分析NHFOV在極低出生體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征拔管撤機(jī)后病兒安全性與有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月至2019年2月四川省婦幼保健院接受有創(chuàng)呼吸支持超48 h，并在出生3周內(nèi)撤機(jī)的極低出生體質(zhì)量呼吸窘迫綜合征病兒85例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡在37周以下且出生體質(zhì)量低于1 500 g；②符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南：2016版》［8］相關(guān)診斷，并經(jīng)X線檢查確診為Ⅲ～Ⅳ級新生兒呼吸窘迫綜合征；③病兒近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因感染、胎糞吸入等其他明確原因而引起呼吸窘迫者；②先天性心臟病、先天畸形者；③入院治療24 h內(nèi)死亡者；④心力衰竭進(jìn)行機(jī)械通氣者。視病兒病情醫(yī)生建議并經(jīng)病兒近親屬同意選擇呼吸支持類型，根據(jù)病兒接受呼吸支持的不同將其分為兩組，對照組43例行NCPAP，觀察組42例行NHFOV。兩組性別、胎齡、發(fā)病時間、拔管時體質(zhì)量等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 極低出生體質(zhì)量呼吸窘迫綜合征病兒85例一般資料比較

1.2方法兩組入院后均由同一組醫(yī)護(hù)人員行治療，病兒采用經(jīng)口氣管插管，以豬肺磷脂注射液200 mg∕kg氣管內(nèi)滴入后行機(jī)械通氣，選擇A∕C模式，根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，待癥狀好轉(zhuǎn)、參數(shù)正常后撤機(jī)。對照組撤機(jī)后行NCPAP，采用美國EME公司生產(chǎn)的Infant Flow System，參數(shù)：流速4～8 L∕min，呼氣末正壓（PEEP）為0.49～0.69 kPa（5～7 cmH2O），吸氧分?jǐn)?shù)（FiO2）40%，視病兒癥狀及血氣分析結(jié)果可適當(dāng)調(diào)整儀器參數(shù)，以維持氧分壓（PaO2）60～80 mmHg，二氧化碳分壓（Pa-CO2）40～50 mmHg，及經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）88%～92%。觀察組行NHFOV，無創(chuàng)高頻呼吸機(jī)選擇高頻振蕩通氣模式，參數(shù)如下：頻率7～12 Hz，F(xiàn)iO20.30～0.40，平均氣道壓（MAP）初設(shè)為8 cmH2O，視病兒情況在6～12 cmH2O范圍調(diào)整，胸部X線片顯示肺容量在第8～9肋間，振幅為MAP值的2～3倍，血清指標(biāo)控制范圍同對照組。無創(chuàng)輔助通氣失敗指征：FiO2＞60%仍無法維持SpO2≥88%；24 h內(nèi)出現(xiàn)6次以上呼吸暫?；?次以上采用復(fù)蘇囊正壓通氣；面色蒼白，四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間延長，無法維持正常血壓；出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒，出現(xiàn)上述指征時需再次進(jìn)行有創(chuàng)呼吸支持。

1.3 評價指標(biāo)對比兩組7 d內(nèi)撤機(jī)成功率、血氣分析指標(biāo)、一般情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)：X線片及臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，SpO2及血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常，F(xiàn)iO2＜25%；（2）血氣分析指標(biāo)：治療前后采用雷度公司ABL70系列血氣分析儀對病兒PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)（PaO2∕FiO2）指標(biāo)進(jìn)行檢測；（3）一般情況：對比兩組開奶時間、全腸道喂養(yǎng)時間、總輔助通氣時間；（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間對比行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比行配對樣本t檢驗，均以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組7 d內(nèi)撤機(jī)成功率對比觀察組7 d內(nèi)撤機(jī)成功率為83.72%（36例），明顯高于對照組的65.12%（28例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.85，P=0.028）。

2.2 兩組血氣指標(biāo)對比兩組PaCO2水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，兩組病兒PaO2及PaO2∕FiO2水平均明顯升高，但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 極低出生體質(zhì)量呼吸窘迫綜合征病兒85例血氣指標(biāo)對比（∕mmHg，±s）

表2 極低出生體質(zhì)量呼吸窘迫綜合征病兒85例血氣指標(biāo)對比（∕mmHg，±s）

注：PaCO2為二氧化碳分壓，PaO2為氧分壓，PaO2∕FiO2為氧合指數(shù)。

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2.3 兩組總輔助通氣時間、開奶時間及全腸喂養(yǎng)時間對比兩組總輔助通氣時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組開奶時間及全腸喂養(yǎng)時間均明顯較對照組短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病兒總輔助通氣時間、開奶時間及全腸喂養(yǎng)時間對比∕±s

表3 兩組病兒總輔助通氣時間、開奶時間及全腸喂養(yǎng)時間對比∕±s

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比對照組共出現(xiàn)14例（33.33%）并發(fā)癥，其中氣漏7例，鼻損傷5例，顱內(nèi)出血2例；觀察組出現(xiàn)5例（11.63%）并發(fā)癥，鼻損傷3例，氣漏2例，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.77，P=0.016）。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征為極低出生體質(zhì)量新生兒死亡的重要原因［9-11］。新生兒呼吸窘迫綜合征生命體征不穩(wěn)定時需實施有創(chuàng)機(jī)械通氣［12］。然而有創(chuàng)通氣可引起或加重肺部感染，造成病情反復(fù)、機(jī)械通氣時間延長甚至呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致撤機(jī)困難，撤機(jī)失敗比例達(dá)到25%以上［13］。NHFOV已被廣泛用于NICU，但對于呼吸窘迫綜合征病兒的管理仍采用NCPAP為主，NHFOV為新型無創(chuàng)通氣模式，具有高頻振蕩通氣及NCPAP的雙重優(yōu)點，具有小潮氣量、持續(xù)肺膨脹、無創(chuàng)等優(yōu)點，改善氧合及清除二氧化碳能力均較強(qiáng)，因而筆者認(rèn)為該通氣模式是一種有效的輔助通氣，可減少高危兒氣管插管的風(fēng)險，尤其對于降低極低出生體質(zhì)量新生兒死亡率，有非常積極的作用。

目前關(guān)于新生兒NHFOV的研究較少，對其使用指征尚無標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于NHFOV研究主要集中于以下幾方面［14-16］：①新生兒呼吸衰竭；②其他無創(chuàng)通氣治療失敗后的營救性治療；③氣管插管機(jī)械通氣拔管后過度治療。本研究中觀察組病兒7 d內(nèi)撤機(jī)成功率為83.72%，明顯高于對照組的65.12%（P＜0.05），提示NHFOV用于極低出生體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征拔管后過渡治療具有確切效果。進(jìn)一步對氣血氣分析指標(biāo)對比結(jié)果顯示：兩組PaCO2水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，兩組PaO2及PaO2∕FiO2水平均明顯升高，但觀察組升高更明顯（P＜0.05），分析原因可能主要與其工作原理有關(guān)：NHFOV以無創(chuàng)的方式與呼吸設(shè)備連接，直接將高頻、低潮氣量的氣流送入氣道，在偏向氣流作用下產(chǎn)生持續(xù)膨脹壓，再經(jīng)過振蕩在自主呼吸的基礎(chǔ)上疊加，持續(xù)的氣道壓對支氣管起到機(jī)械支撐的作用，可有效擴(kuò)張細(xì)支氣管而增加殘氣量，改善通氣∕血流比值以提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排出［17］，有效避免高碳酸血癥、呼吸暫停等撤機(jī)失敗情況的出現(xiàn)［18］。過去有研究顯示無創(chuàng)呼吸支持可對新生兒消化道功能造成一定影響，本研究顯示兩組總輔助通氣時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組開奶時間及全腸喂養(yǎng)時間均明顯較對照組短（P＜0.05），提示NHFOV對病兒消化功能影響更小，可能與NHFOV無需頭部包裹，直接以適宜雙側(cè)鼻孔的導(dǎo)管置入鼻腔，無需外力壓迫，對新生兒聲門下肌肉影響較小，可有效避免聲門下肌肉痙攣的出現(xiàn)而減少氣流對胃腸功能的影響，縮短開奶時間及全腸喂養(yǎng)時間。不良反應(yīng)方面：對照組共出現(xiàn)14例（33.33%）并發(fā)癥；觀察組出現(xiàn)5例（11.63%）并發(fā)癥，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能與NCPAP時可引起病兒鼻翼受壓、鼻周皮膚受損、鼻孔擴(kuò)張變形而出現(xiàn)鼻損傷、氣漏等并發(fā)癥。NHFOV則不需外力的壓迫，可有效避免頭部變形及鼻損傷等并發(fā)癥的發(fā)生［19-20］。

綜上所述，無創(chuàng)高頻振蕩通氣較經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣可明顯提高極低出生體質(zhì)量兒呼吸窘迫綜合征拔管撤機(jī)成功率，改善病兒血氣分析指標(biāo)，縮短開奶時間及全腸喂養(yǎng)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因本研究為四川省婦幼保健院單中心研究，樣本量小、選擇的指標(biāo)有限，結(jié)果可能有一定的偏差，下一步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。