韋小勇，葛圣林，朱正艷，張成鑫

心臟瓣膜病易并發(fā)心房顫動，而發(fā)生心房顫動后，病人易發(fā)生血栓栓塞、心功能不全、卒中、心源性猝死等并發(fā)癥，對心臟手術(shù)圍術(shù)期及遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生負(fù)面影響，故臨床上對心臟瓣膜病合并心房顫動的病人應(yīng)同期對心房顫動實(shí)施積極的干預(yù)［1-2］。近十余年來，同期實(shí)施射頻消融已被逐漸用于心臟瓣膜置換手術(shù)中并取得良好效果［3］，但上述干預(yù)措施的早期臨床效果報(bào)道較少。本研究探討心臟瓣膜置換術(shù)中同期實(shí)施心房顫動射頻消融術(shù)對病人早期臨床結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2018年3月，于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科三病區(qū)診斷為心臟瓣膜病合并心房顫動的100例病人的臨床資料，并根據(jù)其手術(shù)治療方式進(jìn)行分組，實(shí)施單純瓣膜置換術(shù)的為對照組，在瓣膜置換術(shù)的基礎(chǔ)上同期實(shí)施射頻消融術(shù)的為觀察組。所有病人術(shù)前均完善超聲心動圖、胸部X線片、心電圖及生化指標(biāo)等常規(guī)檢查，50歲以上行冠狀動脈造影檢查，在排除手術(shù)禁忌證并病人或其近親屬簽署手術(shù)知情同意書后行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)心電圖證實(shí)存在心房顫動，心臟超聲證實(shí)具有心臟瓣膜病者；②藥物治療無效且癥狀明顯者；③年齡范圍30～80歲；④臨床資料及隨訪問卷完整；排除標(biāo)準(zhǔn)為：①合并除心房顫動之外的復(fù)雜心律失常的心肌病病人；②左心房明顯增大（左房內(nèi)徑＞65 mm）者；③Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及病竇綜合征者；④合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)疾病具有手術(shù)禁忌證者；⑤冠脈造影檢查證實(shí)冠心病者；⑥隨訪缺失者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法所有病人行氣管插管全身麻醉，于胸骨正中切口，建立體外循環(huán)，根據(jù)病人年齡及病人意愿選擇機(jī)械或生物瓣膜進(jìn)行相應(yīng)瓣膜置換術(shù)，有心房血栓者于心臟停搏后先取血栓；中重度三尖瓣關(guān)閉不全者復(fù)跳后對其進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)，并心表縫置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線裝置。觀察組在瓣膜置換術(shù)的基礎(chǔ)上實(shí)施同期射頻消融術(shù)，于胸骨正中手術(shù)入路，淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，心肌保護(hù)采用順行灌注方式，體外循環(huán)建立后，在并行循環(huán)下右肺靜脈前庭環(huán)形消融隔離，右心房小切口到上腔、下腔、三尖瓣環(huán)、右心耳線性消融。降溫阻斷主動脈，心臟停搏后切開右房壁、房間隔、房間溝，切斷Marshall韌帶，左肺靜脈環(huán)形消融隔離，切除左心耳，做左心耳與左上肺靜脈間消融，縫閉左心耳殘端。冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)峽部、至下腔靜脈連線消融，房間溝切口下端至二尖瓣環(huán)峽部連線消融，右上肺靜脈-左上肺靜脈、右下肺靜脈-左下肺靜脈線性消融并與之前消融線交合形成Box-Lesion。每條線路確保3～5次消融，射頻消融完畢后，再對心臟瓣膜進(jìn)行置換；心臟復(fù)跳后對右房切口予以縫合，撤離體外循環(huán)，留置臨時(shí)心外膜起搏導(dǎo)線。

1.3 術(shù)后處理病人術(shù)后均入ICU行監(jiān)護(hù)治療，監(jiān)測心率及心律，術(shù)后心率＞70次∕分者，無論是否轉(zhuǎn)為竇性心律，均予胺碘酮靜脈持續(xù)泵入治療，拔除氣管插管后均改為胺碘酮口服治療維持。心率＜70次∕分者不用胺碘酮，并使用臨時(shí)起搏器或異丙腎上腺素維持心率在70次∕分以上。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診心電圖和超聲心動圖，觀察組如有心房顫動或心房撲動，予門診24 h動態(tài)心電圖檢查。

1.4 研究指標(biāo)包括主動脈阻斷時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后靜息和運(yùn)動時(shí)心室率，術(shù)后即刻、出院時(shí)、出院后1、6個(gè)月竇性心律比例，及術(shù)后生活質(zhì)量評分，評估工具為生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOL-74）量表，包括4個(gè)維度，即心理健康、軀體功能、社會關(guān)系、生活環(huán)境，單個(gè)維度分值最低0分，最高100分（病人生活質(zhì)量越好，得分越高）。同時(shí)，通過超聲心動圖測量病人手術(shù)前及手術(shù)后1、6個(gè)月時(shí)的左房內(nèi)徑（LA）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等參數(shù)，并記錄病人的心功能分級（NYHA標(biāo)準(zhǔn)）情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較觀察組50例，男27例、女23例，年齡（55.93±18.41）歲；對照組50例，男32例、女18例，年齡（57.65±20.37）歲。余見表1。

表1 心臟瓣膜病合并心房顫動100例一般資料比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后的臨床指標(biāo)比較兩組病人均順利完成手術(shù)，無死亡、術(shù)后大出血、低心排綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后竇性心律恢復(fù)率方面，觀察組手術(shù)效果良好，在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)，竇性心律病人比例達(dá)94%（2例為心房顫動復(fù)發(fā)，1例為心房撲動心律），而對照組此時(shí)已無竇性心律病人。見表2。

表2 心臟瓣膜病合并心房顫動100例術(shù)中及術(shù)后的臨床指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后生存質(zhì)量評分比較生活質(zhì)量綜合評定問卷量表-74成人表（GQOL-74量表）評分，觀察組均高于對照組（均P＜0.001），見表3。

表3 心臟瓣膜病合并心房顫動100例術(shù)后生存質(zhì)量評分比較∕(分，xˉ±s）

2.4 術(shù)后超聲心動圖參數(shù)及心功能情況的比較與術(shù)前相比，兩組病人的LA和LVEDD呈下降趨勢，LVEF則呈上升趨勢。且觀察組上述參數(shù)的改善情況優(yōu)于對照組，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，心功能（NYHA）分級≥Ⅱ級以上的病人觀察組也要高于對照組，43例（86%）比34例（68%）（χ2=4.573，P=0.032）。見表4。

表4 心臟瓣膜病合并心房顫動100例術(shù)后超聲心動圖參數(shù)及心功能情況的比較∕±s

表4 心臟瓣膜病合并心房顫動100例術(shù)后超聲心動圖參數(shù)及心功能情況的比較∕±s

注：①與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05。

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3 討論

心臟瓣膜病屬于臨床常見心臟病變，主要是由于風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性變、感染等因素導(dǎo)致的心臟瓣膜受損，其發(fā)病人群集中于中老年人，發(fā)病率隨著老齡化趨勢的加劇而出現(xiàn)增高趨勢［4-5］。

心臟瓣膜病的病人心臟血流動力學(xué)受到影響，其心功能受損，其竇房結(jié)發(fā)生退行性改變，心房負(fù)荷加重，加上心房發(fā)生纖維性改變，易導(dǎo)致病人心房肌異位起搏點(diǎn)的自律性和興奮性傳導(dǎo)出現(xiàn)異常，引發(fā)心房顫動，病人的生活質(zhì)量也明顯下降［6］。因此，臨床上需對心臟瓣膜病合并心房顫動實(shí)施積極治療［7-9］。目前美國心臟協(xié)會（AHA）-美國心臟病學(xué)會（ACC）的指南中均指出，在接受其他類型心臟手術(shù)的病人中進(jìn)行心房顫動消融是合理的［10-11］。

單純的心臟瓣膜置換術(shù)對病人心房顫動的改善作用并不理想［12-13］。近十余年，臨床治療心臟瓣膜病合并心房顫動逐漸采用心臟瓣膜置換術(shù)與射頻消融術(shù)聯(lián)合方案。同期射頻消融術(shù)多選擇改良迷宮線路，主要是通過連續(xù)線性消融，對相互連結(jié)的心房組織折返線路予以減少，達(dá)到治療目的，有效保證良好的心房同步傳輸功能，確保心臟瓣膜置換手術(shù)效果；而射頻消融改良迷宮手術(shù)基本遵循經(jīng)典迷宮Ⅲ手術(shù)的切口和心房透壁原則，取代傳統(tǒng)手術(shù)中的大量切口的“切與縫”，簡化了手術(shù)難度，降低手術(shù)并發(fā)癥，有效減輕了手術(shù)操作對病人心臟組織造成的創(chuàng)傷，增強(qiáng)其透壁性，保證射頻路徑通暢，有效促使其心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)［14］。

隨著心房顫動射頻消融技術(shù)的成熟和發(fā)展，我們中心近年來也不斷增加瓣膜合并心房顫動中消融手術(shù)比例，并對術(shù)中消融體會總結(jié)以下幾點(diǎn)。①肺靜脈隔離消融次數(shù)根據(jù)解剖大小及前庭厚度決定，但至少2～3道，每道至少3次，必要時(shí)反方向（從上至下）鉗夾肺靜脈前庭，保證沒有肺靜脈前庭頂端的漏隙。消融隔離范圍越大，所包括的左房后壁在內(nèi)的組織越多，對肺靜脈前庭及左房壁范圍內(nèi)的異位誘發(fā)病灶和折返環(huán)路的隔離效果越好，同時(shí)也越接近Cox-MazeⅢ（切∕縫）手術(shù)的效果。②對于二尖瓣環(huán)的處理，雙極加單極是最佳方案，單極分為射頻與冷凍，其中從研究角度來講，冷凍的透壁性和安全性（對于冠狀竇和冠狀動脈）要優(yōu)于射頻［15］。但在冷凍消融未臨床普及之前，雙極射頻系統(tǒng)在消融質(zhì)量方面明顯優(yōu)于單極射頻系統(tǒng)［16-17］。③左心耳的處理只要能夠留有滿足縫合空間∕組織的程度即可，且以切除縫合最佳，心內(nèi)膜雙層縫合是最安全最常用，而心外膜的結(jié)扎簡單安全但最不可靠。④右心房的處理方面，因?yàn)榧s有10%～30%的心房顫動起源于右房，在右心房內(nèi)徑正常的情況下，如果不處理右心房，術(shù)后典型房撲的發(fā)生率會很高。術(shù)后心房撲動發(fā)生原因包括右房房撲（典型性房撲）、非三尖瓣峽部依賴性房撲（非典型性心房撲動，最常見）、切口瘢痕性房撲，本研究觀察組1例術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)心房撲動可能為第三種原因所致。⑤左心房是心房顫動復(fù)發(fā)的重要因素，大部分學(xué)者認(rèn)為左心房內(nèi)徑＜50 mm心房顫動消融效果較好，有文獻(xiàn)提出不同左房內(nèi)徑對外科射頻消融治療效果不盡相同，內(nèi)徑≥60 mm是影響心房顫動射頻消融術(shù)后竇性恢復(fù)率的負(fù)性因素［18-19］。本研究觀察組所選病例中部分病例的左心房內(nèi)徑上限適當(dāng)放寬至65 mm，術(shù)中增加2～3條右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)消融線路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同組術(shù)后心房顫動復(fù)發(fā)率早期還是較低的。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組竇性心律恢復(fù)率高于對照組，術(shù)后觀察組的靜息及運(yùn)動心室率均低于對照組，其LA、LVEDD、LVEF等心功能指標(biāo)在術(shù)后6個(gè)月明顯優(yōu)于對照組，其軀體功能、心理健康、社會關(guān)系、生活環(huán)境等方面生存質(zhì)量評分均高于對照組，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符［20-21］，這充分說明同期射頻消融術(shù)用于心臟瓣膜病合并心房顫動病人瓣膜置換術(shù)中切實(shí)可行，在與單純瓣膜置換術(shù)相比下不僅不會增加手術(shù)并發(fā)癥，而且可促使病人竇性心律恢復(fù)，改善其后期左心功能和恢復(fù)整體心功能，還可有效改善其生存質(zhì)量，具有顯著的臨床療效。

當(dāng)然，由于本研究資料及樣本量所限，且選取的病例受手術(shù)者主觀選擇性的干擾，術(shù)后隨訪時(shí)間短，中長期隨訪可能會增加心房顫動再復(fù)發(fā)病例，回顧性研究增加研究的偏倚等問題，這都可能對統(tǒng)計(jì)結(jié)果產(chǎn)生影響，因此還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善各種相關(guān)因素分析和延長隨訪時(shí)間。