周和平 查正江 王雷 陳敏 張清超 唐劍

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院1神經(jīng)外科，2神經(jīng)內(nèi)科（安徽安慶246003）

重型腦室出血起病急、進(jìn)展快，病死率居高不下，早期易出現(xiàn)梗阻性腦積水、顱高壓危象、意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)腦干功能衰竭死亡［1-2］。重型腦室出血的治療目前大多采用腦室穿刺外引流，療效不佳且并發(fā)癥多。如何提高臨床療效，尋求更好的治療方法尤為重要。近十年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展，在鞍區(qū)腫瘤、腦積水、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、微血管減壓等方面顯示獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用越來(lái)越廣泛［3-4］。腦室內(nèi)出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)鏡具有較好的操作空間，可以很好的直視下清除腦室內(nèi)出血，降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡在重型腦室出血中的治療報(bào)道不多，所以本研究將就神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療重型腦室出血的臨床療效及安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年5月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的96 例重型腦室出血患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)制定的腦室出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＜75 歲；（2）格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）4 ～8 分；（3）頭顱CT 檢查證實(shí)為自發(fā)性腦室內(nèi)出血合并腦室鑄型，Graeb評(píng)分≥9 分；（4）麻醉科醫(yī)師評(píng)估能夠行全麻插管耐受手術(shù)；（5）患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)腦干功能衰竭，雙側(cè)瞳孔散大固定，生命體征不能維持；（2）懷疑或證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤卒中等引起繼發(fā)性腦室內(nèi)出血；（3）血液病、肝臟疾病、感染、藥物等引起的凝血功能障礙性出血。按照不同治療方案將病例分為神經(jīng)內(nèi)鏡組49 例，單純腦室外引流組47 例。神經(jīng)內(nèi)鏡組中，男26 例，女23 例，平均年齡（62.6±5.5）歲，術(shù)前平均GCS評(píng)分（5.36±0.16）分，平均Graeb 評(píng)分（10.85±0.47）分；單純腦室外引流組中，男24 例，女23 例，平均年齡（63.5 ± 4.7）歲，術(shù)前平均GCS 評(píng)分（5.25 ± 0.17）分，平均Graeb 評(píng)分（10.91±0.43）分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法（1）神經(jīng)內(nèi)鏡組：全麻后采用仰臥位，選取側(cè)腦室出血量多一側(cè)內(nèi)鏡進(jìn)入。以冠狀縫前1 cm，旁開(kāi)2.5 cm 的Kocher 點(diǎn)為中心行一長(zhǎng)約5.0 ～6.0 cm 橫弧形切口，銑刀形成2 ～3 cm骨瓣，剪開(kāi)硬膜，燒灼額中回皮層表面，按照腦室穿刺角度及方向使用Endoport 透明套筒牽開(kāi)器進(jìn)入側(cè)腦室，固定套筒后，使用0 度內(nèi)鏡進(jìn)入套筒清除同側(cè)腦室內(nèi)出血。調(diào)整套筒置入方向及深度，通過(guò)室間孔吸除三腦室內(nèi)積血，沿破壞透明隔吸除對(duì)側(cè)腦室內(nèi)積血，清除腦室血腫后留置腦室引流管。術(shù)中滲血采用壓迫止血，如有活動(dòng)性出血使用雙極電凝止血，見(jiàn)圖1。（2）單純腦室外引流組：以冠狀縫前1 cm，旁開(kāi)2.5 cm 的Kocher 點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，根據(jù)腦室出血量及位置選擇單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺引流，置管深度距皮層5.0 ～6.5 cm，術(shù)中見(jiàn)血性腦脊液流出，行皮下隧道妥善固定，接腦室專用引流瓶。兩組患者手術(shù)后進(jìn)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，按神經(jīng)重癥管理與治療。

圖1 重型腦室出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)影像資料Fig.1 Imaging data of patients with severe intraventricular hemorrhage undergoing neuroendoscopic surgery

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT 評(píng)估血腫清除程度及是否再出血，計(jì)算血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。術(shù)后第1、14 天對(duì)患者進(jìn)行GCS 評(píng)分。術(shù)后評(píng)估兩組導(dǎo)管相關(guān)性顱內(nèi)感染、術(shù)后癲癇、腦梗塞等情況。術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者行臨床隨訪，隨訪內(nèi)容包括定期復(fù)查頭顱CT 評(píng)估患者腦積水情況，根據(jù)日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評(píng)估患者預(yù)后，Barthel 指數(shù)（barthel index，BI）≥90%表示預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS 10.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后24 h 血腫清除率［（85.9 ± 5.93）%］明顯高于腦室外引流組［（19.8 ± 3.16）%］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后第1、14 天GCS 評(píng)分均高于單純腦室外引流組，意識(shí)狀態(tài)改善明顯好于腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后顱內(nèi)感染、住院治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組術(shù)后再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組重型腦室出血患者手術(shù)觀察指標(biāo)結(jié)果Tab.1 Results of surgical observation indexes of patients with severe intraventricular hemorrhage in the two groups x±s

2.2 兩組患者隨訪資料神經(jīng)內(nèi)鏡組預(yù)后良好35例（71.42%），死亡4例（8.16%）。單純腦室外引流組預(yù)后良好18 例（（38.29%），死亡11 例（23.40%）。隨訪結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組預(yù)后良好，死亡、腦積水發(fā)生率明顯低于腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組腦梗塞、癲癇發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組重型腦室出血患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪結(jié)果Tab.2 6-months follow-up results of patients with severe intraventricular hemorrhage in the two groups 例（%）

3 討論

重型腦室出血急性起病，腦室內(nèi)出血量大，出血位置深，周邊丘腦、胼胝體等結(jié)構(gòu)重要，早期難以及時(shí)清除血腫、解除腦室梗塞、通暢腦脊液循環(huán)，臨床療效不佳，致殘率、病死率高，文獻(xiàn)報(bào)道，重型腦室出血病死率高達(dá)50% ～80%［5］。重型腦室出血的傳統(tǒng)手術(shù)治療大多采用單純腦室穿刺外引流，此術(shù)式操作快速簡(jiǎn)單，已在臨床上廣泛使用［6-7］。通過(guò)血性腦脊液持續(xù)引流并可中后期行腰大池腦脊液置換對(duì)重型腦室出血的救治有一定的積極治療作用［8-9］。但患者腦室內(nèi)血凝塊較多，腦室外引流短時(shí)間難以大量引出腦室內(nèi)積血，難以達(dá)到及早解除腦室系統(tǒng)的梗塞及血腫壓迫，因而臨床療效不甚理想。此外，腦室引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，有研究報(bào)道采用神經(jīng)內(nèi)鏡能夠有效清除腦室內(nèi)積血，通暢腦脊液循環(huán)，可作為重型腦室出血手術(shù)治療的有效新方法［12］。

本研究中49 例重型腦室出血患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額手術(shù)清除腦室內(nèi)血腫治療，手術(shù)采用小切口、微骨窗，術(shù)中置入Endoport 透明套筒，可直視下清除腦室內(nèi)血腫，術(shù)后24 h 血腫清除率達(dá)到85.9%，具有非常好的血腫清除率。47 例采用單純腦室外引流治療，術(shù)后血腫清除率僅為19.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血，有效血腫清除率為73.8%～93.5%，與本研究的結(jié)果相一致［13-14］。神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后留置腦室引流管3 ～7 d，留置時(shí)間短，術(shù)后腦積水、顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯下降，本組資料術(shù)后腦積水發(fā)生率10.2%，術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率4.08%。腦室外引流組術(shù)后腦積水、顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，發(fā)生率分別為40.42%、17.02%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KATSUKI 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，與單純腦室引流術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療中，重型腦室出血患者引流管放置時(shí)間短，術(shù)后腦積水及顱內(nèi)感染率低。神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)在于腦組織深部操作時(shí)可以提供良好的照明，抵近觀察視野好、無(wú)死角［16］。部分患者術(shù)中可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，如為靜脈性出血，可用棉片、止血紗布?jí)浩戎寡?。若為活?dòng)性動(dòng)脈出血，通過(guò)雙極電凝燒灼明確止血，因而能夠有效降低術(shù)后再出血發(fā)生［17］。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后再出血發(fā)生率為6.12%，腦室外引流組術(shù)后再出血發(fā)生率8.51%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究資料兩組病例通過(guò)術(shù)后GCS 評(píng)分改善程度及術(shù)后6 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)后GCS 評(píng)分改善程度及ADL 評(píng)分預(yù)后良好均明顯好于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究資料結(jié)果顯示通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡治療能夠較好改善重型腦室出血的預(yù)后，降低死亡率，有效降低術(shù)后腦積水及顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

神經(jīng)內(nèi)鏡因有良好的光源照明，可直視下靈活操作清除腦室內(nèi)積血［18］。手術(shù)入路選擇非常關(guān)鍵，文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)入路有經(jīng)三角區(qū)、額角、枕角等［19］。經(jīng)三角區(qū)、枕角入路較難清除側(cè)腦室前角血腫，不能良好的通暢室間孔堵塞，且常需側(cè)臥位或俯臥位，體位擺放費(fèi)時(shí)繁瑣。本研究中通常采用經(jīng)Kocher 點(diǎn)額中回入路，置入Endoport 專用內(nèi)鏡套筒，能夠較好進(jìn)入腦室進(jìn)行內(nèi)鏡下操作，額中回為非功能區(qū)、血管少，手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能損傷不大，易于掌握，符合微侵襲理念［20］。內(nèi)鏡手術(shù)操作時(shí)沿著血腫依次清除同側(cè)及對(duì)側(cè)腦室內(nèi)積血，避免損傷腦室內(nèi)脈絡(luò)叢、丘紋靜脈和透明隔靜脈及外側(cè)丘腦、穹窿、胼胝體等重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)。四腦室積血嚴(yán)重鑄型的患者，單純通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡行幕上腦室內(nèi)血腫清除往往效果不佳，四腦室腦脊液循環(huán)梗阻難以解除，應(yīng)同期行枕后正中膜-帆入路第四腦室血腫清除，通暢腦脊液循環(huán)同時(shí)解除對(duì)腦干的壓迫，提高患者搶救成功率［21］。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)kocher 點(diǎn)額中回入路手術(shù)治療重型腦室出血合并腦室鑄型患者是可行的。同傳統(tǒng)腦室穿刺外引流相比，該術(shù)式具有較高的血腫清除率，較少的顱內(nèi)感染、腦積水的發(fā)生率，可改善患者臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，適合臨床推廣。