歐小紅 陳永忠 仝亞林

鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（河南鄭州450000）

在膽胰疾病的診療應用中，內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道縮短檢查距離，可提高疾病的診斷率，并給予相應治療［1］。為滿足日益增長的臨床需求，從經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）到SpyGlass 直視膽道鏡系統(tǒng)，內(nèi)鏡技術逐步實現(xiàn)膽胰管的直接可視化。在不明原因膽管狹窄、困難膽道結(jié)石診療方面，Spy-Glass 直視膽道鏡系統(tǒng)較ERCP 更顯優(yōu)勢?，F(xiàn)對我院應用新一代SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)臨床病例進行報道，分析該系統(tǒng)在膽胰疾病中的診療價值，為后續(xù)臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象2020年1月至2021年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院對23 例膽胰疾病的患者進行了SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)檢查及治療，入組患者均符合SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)診治的主要適應證：不明原因的膽管狹窄，難治性的膽管結(jié)石，困難膽管插管等?；颊呔鶡oERCP 禁忌證，均于術前被告知具體的手術操作過程及風險，并簽署知情同意書。

1.2 基線資料（1）不明原因膽管狹窄患者11例，其中男5 例，女6 例，年齡35 ～81 歲，平均（54.3 ±15.0）歲。狹窄位置在膽總管下段2 例，膽總管中上段6 例，肝門部3 例。臨床表現(xiàn)腹痛8 例，黃疸5 例，發(fā)熱3 例。術前有ERCP 膽道支架置入史5 例。（2）困難膽道結(jié)石患者9 例，男6 例，女3 例，年齡38 ～84 歲，平均（61.2 ± 14.5）歲，巨大結(jié)石3 例，膽總管結(jié)石合并膽管狹窄3 例，膽囊管結(jié)石2 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石1 例。術前有ERCP 取石失敗史6 例。（3）其他：困難膽道插管患者2 例，1 例為肝移植術后吻合口膽總管狹窄，1 例為肝內(nèi)膽管良性狹窄；急性胰腺炎合并胰管結(jié)石患者1 例。

1.3 方法

1.3.1 術前準備所有接受SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)診療的患者術前禁食6 h 以上，手術器材包括十二指腸鏡、X 光機，SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)，超細活檢鉗，術中耗材包括導絲、十二指腸乳頭括約肌切開刀、膽道擴張?zhí)綏l、膽管塑料或金屬支架、鼻膽引流管。

1.3.2 手術過程術前10 min靜推地西泮10 mg、肌注鹽酸消旋山莨菪堿針10 mg、肌注哌替啶50 mg。患者術中吸氧及監(jiān)護生命體征，應用十二指腸鏡進入十二指腸，找到十二指腸乳頭后調(diào)至合適位置，根據(jù)患者疾病情況通過對位對線調(diào)整切開刀頭方向，將切開刀頭插入乳頭開口后進入導絲，根據(jù)在造影劑透視下判斷的病變情況，選擇切開長度行十二指腸乳頭括約肌切開術（圖1）。將SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)傳送導管經(jīng)十二指腸鏡工作通道置入（圖2）并送至目標部位，通過調(diào)節(jié)手柄的旋鈕來調(diào)整攝像頭的位置，仔細觀察鏡下情況。正常的膽管壁在SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)鏡下呈灰白或灰紅色，壁光滑。對于不明原因膽管狹窄患者，直視下狹窄處見管壁新生物形成，表面糜爛伴新生血管考慮惡性病變（圖3），用超細活檢鉗膽道鏡直視下活檢（圖4），鏡下觀察無活動性出血后，置入鼻膽引流管或膽管支架；對于困難膽管結(jié)石的患者，直視下激光碎石（圖5），后續(xù)用球囊或取石網(wǎng)籃取石（圖6），球囊探查后再次造影避免結(jié)石殘留，置入鼻膽引流管或膽道支架。

圖1 乳頭括約肌切開術 圖2 插入SpyGlass DS 直視膽道鏡 圖3 膽道鏡顯示膽管狹窄處有富血管新生物 圖4 直視下Spybite 活檢 圖5 Spyglass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)激光碎石 圖6 取石網(wǎng)籃取石Fig.1 Endoscopic sphincterotomy Fig.2 The SpyGlass DS direct cholangioscopy inserted Fig.3 Choledochoscopy image showing vascular growth in the biliary stricture Fig.4 Spybite biopsy under direct vision Fig.5 Laser lithotripsy guided by SpyGlass DS direct cholangioscopy Fig.6 Stones removed with an extraction basket

1.3.3 術后處理術后禁食24 h，靜脈營養(yǎng)支持、護胃抑酸、抗感染治療。術后監(jiān)護生命體征，監(jiān)測術后10 h 胰腺炎指標，記錄患者有無發(fā)熱、腹痛腹脹、嘔血黑便等癥狀。膽管狹窄患者根據(jù)活檢病理結(jié)果選擇下一步治療方案；膽管結(jié)石患者術后行鼻膽管沖洗3 d，術后第3天行鼻膽管造影，觀察有無結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

（1）不明原因膽管狹窄的SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)可視化為100%，直視下視覺判斷為良性6 例，其中4 例行鼻膽管引流，2 例行球囊擴張+塑料支架置入；視覺判斷為惡性5 例，均行Spybite 獲取病理組織，3 例病理回示膽管腺癌，2 例顯示上皮組織不足，惡性不能排除，術中均根據(jù)具體病情及家屬要求置入金屬或塑料支架。術后1 例患者出現(xiàn)高熱，考慮膽道感染，給予膽道引流、抗感染保守治療后好轉(zhuǎn)。（2）SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)激光碎石的結(jié)石完全清除率為77.8%（7/9），7 例困難結(jié)石達到完全碎石，行球囊及網(wǎng)籃取石后均達到結(jié)石完全清除，術后留置鼻膽管；另外2 例因結(jié)石過多病人不耐受長時間碎石，行部分結(jié)石碎石，術后放置膽道塑料支架。術后1 例患者出現(xiàn)腹痛伴胰酶升高，考慮術后胰腺炎，給予生長抑素、抗感染保守治療后好轉(zhuǎn)。（3）2 例困難膽管插管患者行SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)直視下導絲置入超選均失敗，術后分別轉(zhuǎn)至外科行膽腸吻合術、介入行經(jīng)皮肝穿膽道引流術；1 例胰管結(jié)石患者在Spy-Glass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)下可見胰管內(nèi)仍有大量白色小顆粒樣結(jié)石，部分附著固定于管壁，使用Spybite 夾取、松動結(jié)石，后續(xù)行胰管沖洗。

3 討論

不明原因膽管狹窄的良惡性鑒別是臨床上的一大難題，在這方面?zhèn)鹘y(tǒng)的影像學及ERCP 透視征象仍有一定的局限性。SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)可以直接進入膽管腔，對不明原因膽管狹窄進行直接視覺判斷及靶向組織獲取，進一步作出良好的預測和診斷。DE OLIVEIRA 等［2］納入了6 項研究，共計283 例患者，得出SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)視覺診斷在惡性膽道狹窄中的綜合敏感性、特異性和準確性分別為94%、95%和94% 。一項前瞻性隨機多中心試驗［3］顯示SpyGlass 直視膽道鏡系統(tǒng)對不確定膽管狹窄的組織學診斷比ERCP 刷檢具有更高的敏感性。本研究中11 例不明原因膽管狹窄在SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)下均達到可視化，視覺判斷為良性6 例，另外5 例診斷為惡性狹窄并均行Spybite，其中3 例病理診斷為膽管癌。我院SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)在膽道狹窄良惡性鑒別診斷的應用病例數(shù)較少且未進行隨訪，其視覺判斷及組織學診斷的準確性未能作出統(tǒng)計。本研究SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)的視覺評估主要根據(jù)操作者對膽管狹窄處是否有富血管、表面結(jié)構(gòu)紊亂的新生物的判斷來鑒別良惡性。但STASSEN 等［4］研究顯示，在缺乏客觀的膽道鏡特征標準下，僅依靠操作者個人視覺印象做出自信的視覺良惡性判斷會導致過高診斷率和較差的觀察者間一致性。目前國外初步建立兩個標準：Monaco 分級和CRM 標準，經(jīng)驗證后兩者均有較高的觀察者間一致性和診斷準確率［5］。

WEN 等［6］的亞組研究分析顯示，活檢次數(shù)大于2 次的診斷敏感性要高于活檢次數(shù)＜2 次的敏感性，分別為75%和69%，準確診斷需要足夠的活檢組織。本研究中5 例患者行Spybite 的組織獲取率為60%（3/5），2 例獲取組織不足病例的平均活檢次數(shù)為1.5 次，另外3 例確診病例的平均活檢次數(shù)為4.3 次，活檢次數(shù)的增加似乎有助于組織的獲取和疾病的診斷，但對病理結(jié)果的確切影響仍不明確，有待進一步探究。一項應用SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)的大樣本調(diào)查［7］顯示，Spybite 對膽道病變活檢的組織采集充分率為86.4%，而術前是否行膽道支架植入術是重要影響因素。本研究2例獲取病理組織不足患者的既往支架平均置入率為50%，另外3 例的支架置入率為33.3%。另外患者的年齡、血膽紅素的水平、膽管狹窄的位置和操作者掌握SpyGlass DS 直視膽管鏡的專業(yè)程度也影響膽管標本的采集和組織學診斷結(jié)果［7-8］。在后續(xù)的SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)對疾病診斷的研究工作中，評估影響Spybite 組織獲取的因素同樣是一項重要任務。

大部分膽管結(jié)石通過十二指腸乳頭括約肌切開術和/或球囊擴張聯(lián)合取石器械即可順利清除，而仍有一部分石頭因各種復雜情況而難以取出。ESGE指南［9］確定的困難結(jié)石是根據(jù)其直徑、多發(fā)、形狀異常或位置，或解剖因素來定義的。ASGE 指南建議對這些難治性結(jié)石患者行導管內(nèi)治療（如激光碎石）或包括十二指腸乳頭括約肌切開術聯(lián)合大球囊擴張術在內(nèi)的常規(guī)治療［10］。BANG 等［11］對比了SpyGlass 直視膽道鏡系統(tǒng)下激光碎石與大球囊擴張的治療效果，結(jié)果顯示前者有更高的治療成功率，分別為93.9%和72.7%。本研究在巨大膽總管結(jié)石、肝內(nèi)結(jié)石、膽囊管結(jié)石及膽總管結(jié)石合并膽管狹窄這4 類困難結(jié)石進行了嘗試，取得總體結(jié)石完全清除率為77.78%（7/9）。該統(tǒng)計結(jié)果與既往研究結(jié)果仍有一定的差距，分析原因：（1）收集病例數(shù)不足，統(tǒng)計結(jié)果的準確性和穩(wěn)定性不足；（2）2 例多發(fā)結(jié)石未能達到完全清除，患者高齡合并基礎疾病，為避免因手術時間的過長致并發(fā)癥增加，仍有部分結(jié)石未能處理［12］。對此類患者，術前應更為詳細和綜合評估手術時間、療效、安全性，再選擇更優(yōu)治療方案。

內(nèi)鏡技術通過放置膽道支架解決大部分膽道狹窄問題，大大降低外科手術需求［13］。常規(guī)的內(nèi)鏡操作需要將導絲穿過狹窄段，為后續(xù)器械置入做準備，但有部分膽道狹窄導絲無法通過，需最終通過SpyGlass 直視膽道鏡系統(tǒng)識別狹窄口，直視下引導導絲穿過［14］。BOKEMEYER 等［15］對各類良惡性困難膽管狹窄進行SpyGlass 直視膽道鏡系統(tǒng)選擇性導絲放置，得到較高的成功率，避免更多的侵入性操作。我院中心在此方面亦進行初步探索，但2 例困難膽管狹窄導絲未能通過狹窄段，超選失敗。筆者認為失敗原因為：（1）當膽管高度狹窄或狹窄口過小時，導絲無法穿過狹窄口甚至狹窄口不能可視化。（2）膽管狹窄段存在拐角，而SpyGlass DS 直視膽道鏡鏡身較硬，鏡頭調(diào)整方向有限。（3）內(nèi)鏡醫(yī)師對該系統(tǒng)的掌握能力不足，技術不熟練。

SpyGlass 直視膽道鏡系統(tǒng)在胰腺疾病的診療應用亦有相關報道，進入胰管進行直接觀察及操作，降低對胰管的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生［16］。我院對一例胰腺炎合并胰腺大量結(jié)石患者應用SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)對胰管腔探查，Spybite 活檢鉗輔助下取石，胰管結(jié)石成功得到清除，術后該患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 結(jié)論

SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)對不明原因膽道狹窄的良惡性做出更為有效的鑒別診斷，為進一步提高診斷準確性，仍需建立SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)對膽道狹窄的視覺診斷標準及綜合評價Spybite 組織獲取的影響因素；SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)激光碎石術是治療不同特征的困難膽管結(jié)石的有效措施；SpyGlass DS 直視膽道鏡系統(tǒng)在困難膽管輔助插管、胰腺疾病的臨床應用方面仍在不斷探索和發(fā)展中。