陳瑛，馬秀梅，賈愛華，馮彩霞，劉海龍

榆林市第一醫(yī)院超聲科1、影像科2、內(nèi)分泌科3、婦產(chǎn)科4，陜西 榆林 719000

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，主要發(fā)生于乳腺腺上皮組織，且多好發(fā)于年輕女性。近年來，隨著社會(huì)發(fā)展、生活方式的改變，乳腺癌病發(fā)率呈逐漸上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡趨向年輕化[1]。臨床上，良性、惡性乳腺病灶的癥狀、體征比較相似，易混淆。有效鑒別診斷良惡性乳腺病灶是手術(shù)方案選擇與制定的關(guān)鍵，有助于保持患者軀體完整性，提高其生活質(zhì)量[2-3]。影像學(xué)檢查是目前臨床上診斷早期乳腺腫塊的主要手段，常見的檢查方法有超聲、核磁共振（MRI）、CT及乳腺鉬靶。其中超聲是首選的乳腺癌篩查方法，包括有常規(guī)超聲、彈性成像及容積成像等[4]。而MRI則具有高軟組織分辨率，可多方位成像，在腫瘤定性方面具有重要價(jià)值。本研究主要探討多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI檢查對(duì)良、惡性乳腺腫塊的鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析榆林市第一醫(yī)院2019年7月至2020年12月收治的95例乳腺占位性病變患者的臨床資料。納入指標(biāo)：（1）均符合乳腺占位性病變的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）術(shù)前均未接受放化療、抗氧化等治療，且均行多模態(tài)、核磁共振檢查；（3）均為女性患者，年齡＞18歲；（4）臨床資料齊全，無缺損或丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在超聲、MRI檢查禁忌證者；（2）合并血液、神經(jīng)等系統(tǒng)疾??；（4）存在既往乳腺手術(shù)史或乳腺有創(chuàng)性檢查史。95例患者年齡21～57歲，平均（39.62±6.81）歲；臨床表現(xiàn)：乳腺疼痛24例，乳頭溢液18例，乳頭凹陷17例，乳腺腫塊28例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均于手術(shù)或穿刺活檢前2周完成超聲、MRI檢查。

1.2.1 多模態(tài)超聲包括常規(guī)二維超聲+彩超、超聲彈性成像及三維容積超聲。設(shè)備采用飛利浦超聲診斷儀，具有多種超聲成像模式。先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察病灶回聲、大小等情況，隨后切換為彩色多普勒超聲，觀察患者血流情況。再進(jìn)行彈性超聲，獲取最佳成像角度，對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行定位，以病灶最大切面為目標(biāo)區(qū)域，探頭與皮膚垂直，定位在中心位置，觀察壓力條，壓力維持在3～4，穩(wěn)定在綠色時(shí)，晃動(dòng)探頭，進(jìn)行彈性成像。并利用聲觸診組織量化技術(shù)檢測(cè)感興趣組織剪切波速度值，測(cè)量多次取均值。分別采用不同超聲模式診斷，最后采用多種技術(shù)結(jié)合“乳腺癌影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)”分級(jí)系統(tǒng)診斷[6]。

1.2.2 MRI檢查儀器：西門子3.0T MRI成像儀，選用8通道乳腺專用線圈，患者取俯臥位，將患者兩個(gè)乳房垂于空洞內(nèi)。掃描參數(shù)：T1WI參數(shù)，射頻脈沖重復(fù)時(shí)間（TR）450 ms，回波時(shí)間（TE）9.7 ms，掃描視野（FOV）34 cm，層厚6 mm，間距0.6 mm。T2WI+脂肪抑制序列參數(shù)，TR/TE為3 800 ms/70 ms，F(xiàn)OV 34 cm，層厚3.5 mm，間距0.7 mm。DWI序列參數(shù)：b值為0 s/mm2、8 s/mm2，掃描層數(shù)為36層，TR/TE為7 600 ms/71 ms，層厚5 mm，F(xiàn)OV為34 cm×34 cm，間距1 mm（采集4次）。常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA試劑。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法（1）影像學(xué)圖像：影像學(xué)檢查由兩名及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，觀察病灶回聲、強(qiáng)化形式、信號(hào)等征象。（2）診斷價(jià)值：以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI檢查鑒別診斷乳腺腫瘤良、惡性的價(jià)值。（3）乳腺良惡性腫瘤超聲評(píng)分：彩色多普勒超聲（CDFI）分級(jí)參照Adler血流分級(jí)法，腫塊內(nèi)部、周邊無血流信號(hào)為0分；腫塊內(nèi)部或周邊存在1支血管為1分；腫塊內(nèi)部或周邊發(fā)現(xiàn)2支及以上血管為2分，或腫瘤內(nèi)可見貫穿血管。彈性成像采用Matsumura彈性系數(shù)評(píng)分：病灶富有彈性，如囊性病變計(jì)1分；大部分病灶富有彈性或有少量實(shí)性結(jié)構(gòu)，如纖維腺瘤計(jì)2分；病灶周邊區(qū)域富有彈性，中心區(qū)域?yàn)閷?shí)性結(jié)構(gòu)計(jì)3分；整個(gè)病灶無彈性，可疑似為乳腺癌，計(jì)4分；病灶及鄰近組織均無彈性計(jì)5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果95例乳腺占位性病變患者中良性病灶66例（69.47%），惡性病灶29例（30.53%），見表1。

表1 95例患者的臨床病理資料

2.2 不同檢查方法的乳腺良、惡性病灶檢出率比較95例患者經(jīng)多模態(tài)超聲共檢出乳腺病灶79例，檢出率為83.16%，MRI檢查共檢出81例，檢出率為85.26%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.158，P=0.691）；多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI檢查共檢出乳腺病灶92例，檢出率為96.84%，明顯高于單一多模態(tài)超聲、MRI檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.883、7.817，P=0.002、0.005），見表2。

表2 不同檢查方法對(duì)乳腺良、惡性病灶的檢出情況（例）

2.3 不同檢查方法鑒別診斷乳腺良、惡性病灶的價(jià)值比較多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI檢查鑒別診斷乳腺良、惡性病灶敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于單一多模態(tài)超聲、MRI檢查，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但多模態(tài)超聲、MRI檢查之間診斷價(jià)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同檢查方法鑒別診斷乳腺良、惡性病灶的價(jià)值比較（%）

2.4 乳腺良、惡性病灶超聲相關(guān)評(píng)分比較乳腺良性病灶的彈性系數(shù)、CDFI評(píng)分明顯低于乳腺惡性病灶，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 乳腺良、惡性病灶的超聲相關(guān)評(píng)分比較（例）

2.5 影像學(xué)圖像分析（1）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的影像學(xué)表現(xiàn)：左側(cè)乳腺外側(cè)象限可見大小約2.2 cm×2.6 cm結(jié)節(jié)影（圖1A、1B），MRI上呈等T1、短T2信號(hào)，呈分葉狀，邊緣模糊，強(qiáng)化形式呈“平臺(tái)型”（圖1C、1D）。（2）乳腺纖維瘤的影像學(xué)表現(xiàn)：病灶形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，規(guī)整，內(nèi)部回聲均勻，后壁回聲增強(qiáng)，應(yīng)變彈性成像與周圍組織硬度相同（圖2A、2B）；MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻（圖2C、2D）。

圖1 左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

圖2 乳腺纖維瘤

3 討論

乳腺疾病是女性較為常見的一種疾病，具有良、惡性之分[7]。最近研究表明，乳腺惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，對(duì)女性健康工作及生活造成嚴(yán)重影響，甚至危及生命[8-9]。早期診治是改善患者生活質(zhì)量、降低其死亡率的關(guān)鍵。

影像學(xué)檢查是臨床目前早期診斷各類疾病的常用手段，同時(shí)在治療方案的選擇與制定中具有重要作用。其中以超聲、MRI等較為常見。超聲檢查主要是利用人體對(duì)超聲波的反射，來觀察乳房軟組織與病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)，可重復(fù)性強(qiáng)，且無輻射損傷，價(jià)格低廉[10]。CDFI、彈性超聲成像是臨床常用的超聲診斷手段。其中CDFI操作簡(jiǎn)便，其圖像可清晰顯示緊貼胸壁與鎖骨，且在腫瘤囊實(shí)性鑒別、血供判斷等方面具有較高的敏感性；彈性超聲成像技術(shù)則可很好地反映組織硬度、強(qiáng)度等情況。RUVIO等[11]通過對(duì)比分析乳腺腫塊的彈性測(cè)量與病理發(fā)現(xiàn)，與低級(jí)別腫瘤病灶相比，高級(jí)別腫瘤具有侵襲性更強(qiáng)、腫瘤血管更豐富等，且上述因素與腫瘤彈性差存在明顯相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺惡性病灶患者彈性系數(shù)、CDFI評(píng)分顯著高于良性病灶者，存在一定差異性?？梢奀DFI、超聲彈性成像技術(shù)在診斷乳腺良、惡性疾病中具有一定價(jià)值，有助于判斷其侵襲程度。目前有關(guān)超聲鑒別診斷乳腺良惡性疾病的報(bào)道雖較多，但其應(yīng)用價(jià)值仍存在爭(zhēng)議；且診斷結(jié)果受多種因素影響[12]。陳爽等[13]發(fā)現(xiàn)，在鑒別診斷良惡性疾病上，單一超聲技術(shù)的診斷效能較差，常規(guī)超聲、彈性超聲及三維容積超聲診斷準(zhǔn)確性均低于82%。推測(cè)可能與其自身技術(shù)特點(diǎn)有關(guān)。如彈性超聲主要反映組織的致密程度，易受鈣化等因素影響，而良惡性病灶均可見鈣化灶，進(jìn)而造成誤診。多手段聯(lián)合診斷是臨床綜合診斷的基本，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均已證實(shí)多手段聯(lián)合診斷臨床應(yīng)用效果更佳[14-15]。但超聲檢查在診斷直徑＜2 cm病灶上仍存在一定局限性，易出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象[16]。

MRI檢查則是斷層成像的一種，可獲取多方位的斷層、三維體圖像，不會(huì)受致密性腺體、病灶直徑大小的影響[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查鑒別診斷良、惡性乳腺病灶價(jià)值與多模態(tài)超聲相比雖無差異，但相對(duì)而言較高。然而，MRI檢查亦存在一定缺陷，如對(duì)乳腺鈣化病灶的檢出率較差，可能導(dǎo)致乳腺惡性病灶漏診；且該檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，臨床推廣較難[19-20]。多模態(tài)超聲、MRI均可不同程度反映乳腺病變，各具其特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，多模態(tài)超聲、MRI檢查聯(lián)合診斷的檢出率、敏感性、準(zhǔn)確性均高于多模態(tài)超聲、MRI單一檢查，對(duì)于部分診斷難度較大或無法確診的乳腺占位性病變患者，可采用多模態(tài)超聲聯(lián)合MRI檢查，幫助定性診斷。

綜上所述，單一多模態(tài)超聲、MRI檢查均可有效診斷乳腺良、惡性疾病，但兩者聯(lián)合可提高乳腺良、惡性疾病的敏感性、準(zhǔn)確性，應(yīng)用價(jià)值更高。