李積安，張錦博，邢小明

西安市胸科醫(yī)院介入科1、中西醫(yī)結(jié)核科2、肺結(jié)核一科3，陜西 西安 710100

結(jié)核疾病為結(jié)核分支桿菌經(jīng)由呼吸道、皮膚表面?zhèn)谝约跋赖韧緩礁腥痉尾克侣圆。澜缧l(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全世界每年新近增加結(jié)核疾病有近800萬(wàn)，而由此所致死亡者有近300萬(wàn)，其已成為死亡率最高傳染病之一[1-3]。所有結(jié)核疾病中有近80%以上患者為肺結(jié)核，此類患者因?yàn)樯眢w情況差、肺組織功能障礙、免疫力低下、支氣管黏膜結(jié)構(gòu)受損、侵入性檢查措施以及治療過(guò)程中抗菌物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑應(yīng)用較易感染其他病菌尤其是肺部真菌[4-6]。肺結(jié)核是一種病菌感染疾病，并發(fā)肺部真菌感染后未見(jiàn)明顯臨床體征，所以對(duì)其診斷較常忽視肺部真菌感染而出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤，造成患者治療延誤[7]。本研究為明確肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者臨床特點(diǎn)以及易感影響因素，對(duì)我院肺部真菌感染合并肺結(jié)核以及單純肺結(jié)核患者相關(guān)資料進(jìn)行分析總結(jié)，為今后肺部真菌感染合并肺結(jié)核患者診斷以及肺結(jié)核患者感染真菌預(yù)防工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析西安市胸科醫(yī)院2017年4月至2019年4月收治的166例肺結(jié)核老年患者的臨床資料，將其中86例肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者納入研究組，80例肺結(jié)核未感染肺部真菌患者納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核病情確診符合相關(guān)防治指南[8]。②肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。a，胸部影像學(xué)檢查顯示患者肺部存在滲出性變化或出現(xiàn)特異性肺部真菌感染相關(guān)表現(xiàn)；b，排除基礎(chǔ)疾病影響，患者出現(xiàn)呼吸道感染相關(guān)臨床癥狀加重表現(xiàn)；c，存在肺部真菌感染相關(guān)治療史，如應(yīng)用免疫抑制劑、長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗生素以及糖皮質(zhì)激素。存在上述情況，同時(shí)肺泡灌洗液或者痰液中可以檢查出真菌孢子或者菌絲，肺泡灌洗液或者痰液中培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽(yáng)性，且培養(yǎng)同一種真菌3次以上，即可診斷為肺結(jié)核合并肺部真菌感染[9]。③所有患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他肺部疾病者，如肺癌、哮喘等；②結(jié)核類型為陳舊性肺結(jié)核；③存在免疫缺陷或者較為嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④并發(fā)其他感染疾病者；⑤相關(guān)資料不全者。

1.2 方法收集所有患者基本信息、臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料以及影像學(xué)檢查資料?；拘畔ɑ颊咝彰⒛挲g、性別以及住院天數(shù)；臨床資料包含患者病情診斷、病程、接受治療情況以及相關(guān)并發(fā)癥；實(shí)驗(yàn)室資料包含純化蛋白衍生物、結(jié)核抗體測(cè)定、血液以及痰液培養(yǎng)、紅細(xì)胞沉降、痰抗酸染色以及肝功能；影像學(xué)資料包含胸部CT檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組患者的基本臨床情況86例患者分離且培養(yǎng)出真菌96株，其中占比最高真菌類型分別為白色假絲酵母菌（42.71%）與熱帶假絲酵母菌（20.83%）；CT表現(xiàn)為斑片狀影（73.26%）、樹(shù)芽征（61.63%）、結(jié)節(jié)影（74.42%）以及空洞影（79.07%）等多種征象并存，分布上多為左肺、右肺以及雙肺均有病灶存在，肺葉受累主要以兩個(gè)為主（46.51%）；86例患者中73例（84.88%）預(yù)后較好，有13例患者死亡，見(jiàn)表1。

表1 研究組患者的基本臨床情況

2.2 兩組患者的體征與CT征象比較研究組患者的咳痰、咯血、呼吸困難以及濕啰音等比例明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者在咳嗽、胸痛、發(fā)熱、盜汗、胸悶等體征方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CT表現(xiàn)方面，研究組患者在空洞、支氣管播散、胸腔積液、雙個(gè)肺葉受累等比例明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的體征與CT征象比較[例（%）]

2.3 肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者易感影響因素單因素分析研究組與對(duì)照組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)以及婚姻狀況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在病程、吸煙史、糖尿病史、廣譜抗生素使用時(shí)間、糖皮質(zhì)激素施用時(shí)間、空洞肺結(jié)核、受到累及肺野超過(guò)3個(gè)、血清蛋白水平、侵入性操作、肺結(jié)核再次治療、血紅蛋白水平、痰涂片鏡檢陽(yáng)性以及咯血方面比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者易感影響因素的單因素分析[±s，例（%）]

表3 肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者易感影響因素的單因素分析[±s，例（%）]

項(xiàng)目性別男女病程（年）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）有吸煙史婚姻狀態(tài)未婚已婚離婚喪偶糖尿病史廣譜抗生素使用時(shí)間（d）＞14≤14糖皮質(zhì)激素施用時(shí)間（d）＞7≤7空洞肺結(jié)核受到累及肺野超過(guò)3個(gè)血清蛋白水平（g/L）侵入性操作肺結(jié)核再次治療血紅蛋白水平（g/L）痰涂片鏡檢陽(yáng)性咯血研究組（n=86）46（53.49）40（46.51）5.82±1.67 20.57±4.26 33（38.37）5（5.81）53（61.63）10（11.63）18（20.93）17（19.77）52（60.47）34（39.53）64（74.42）22（25.58）31（36.05）58（67.44）26.32±3.85 42（48.84）62（72.09）71.64±15.31 25（29.07）51（59.30）對(duì)照組（n=80）43（53.75）37（46.25）3.04±1.17 34.67±3.51 15（18.75）9（11.25）41（51.25）13（16.25）17（21.25）6（7.50）21（26.25）59（73.75）20（25.00）60（75.00）13（16.25）41（51.25）34.61±4.57 10（12.50）25（31.25）88.53±11.52 17（21.25）30（37.50）t/χ2值0.001 12.336 23.176 7.764 2.882 5.226 19.694 40.493 8.338 4.514 12.592 25.438 27.720 8.067 6.839 14.368 P值0.973 0.001 0.001 0.005 0.410 0.022 0.001 0.001 0.004 0.034 0.001 0.001 0.001 0.001 0.009 0.001

2.4 研究組患者易感影響因素的多因素Logistic回歸分析經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，吸煙史、糖尿病史、廣譜抗生素使用時(shí)間＞14 d、糖皮質(zhì)激素施用時(shí)間＞7 d、空洞肺結(jié)核、血清蛋白水平低為肺結(jié)核易感肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 研究組患者易感影響因素和多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部真菌感染多與機(jī)體菌群水平失調(diào)、免疫力不足等原因有關(guān)，由于其屬于條件致病菌，處于健康情況下身體雖然有真菌存在但不會(huì)致病，只有在免疫功能障礙或者缺陷時(shí)其才會(huì)致病[10-12]。肺結(jié)核患者因?yàn)橹夤芘c肺部結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，為真菌繁殖提供有力條件[13-14]。臨床常見(jiàn)真菌有隱球菌、假絲酵母以及毛霉菌等，其感染率由于免疫抑制劑以及抗生素藥物的使用逐漸增加[15-17]。本研究真菌分離與培養(yǎng)結(jié)果顯示，86例患者分離且培養(yǎng)出真菌96株，其中占比最高的真菌類型分別為白色假絲酵母菌（42.71%）與熱帶假絲酵母菌（20.83%）。郭曉斌等[17]研究中阻塞性肺疾病急性加重期患者繼發(fā)肺部真菌感染的主要菌種也為白色假絲酵母菌（41.49%）以及熱帶假絲酵母菌（23.40%），其真菌感染種類與比例與本研究比例相近。本研究中患者CT表現(xiàn)為斑片狀影（73.26%）、樹(shù)芽征（61.63%）、結(jié)節(jié)影（74.42）以及空洞影（79.07）等多種征象并存，分布上多為左肺、右肺以及雙肺均有病灶存在，肺葉受累主要以兩個(gè)為主（46.51%），提示并發(fā)真菌感染肺結(jié)核患者病變后CT影像學(xué)表現(xiàn)多樣。韋琳等[18]研究同樣發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者肺部真菌感染CT表現(xiàn)繁多，患者感染真菌病灶進(jìn)一步增加，病灶與正常組織邊界不清且變化多樣。臨床研究者認(rèn)為肺結(jié)核患者伴肺部真菌感染后預(yù)后情況不佳，本研究中86例患者死亡率為15.11%，患者死亡率較高的原因可能因?yàn)楸狙芯繉?duì)象均為老年患者，同時(shí)納入樣本量相對(duì)較小。本研究中研究組患者咳痰、咯血、呼吸困難以及濕啰音等比例明顯高于對(duì)照組，空洞、支氣管播散、胸腔積液、雙個(gè)肺葉受累等CT表現(xiàn)比例明顯高于對(duì)照組，提示肺結(jié)核合并真菌感染患者較肺結(jié)核無(wú)真菌感染患者更易出現(xiàn)空洞、支氣管播散、胸腔積液、雙個(gè)肺葉受累等相關(guān)CT征象，與TND等[19]研究結(jié)論相符，若肺結(jié)核患者出現(xiàn)上述征象，提議及時(shí)進(jìn)行血液、胸腔積液以及痰液細(xì)菌培養(yǎng)，或者進(jìn)一步進(jìn)行穿刺活檢、支氣管鏡檢查確定是否感染真菌。

為明確肺結(jié)核合并真菌感染患者易感危險(xiǎn)因素，本研究采用多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙史、糖尿病史、廣譜抗生素使用時(shí)間＞14 d、糖皮質(zhì)激素施用時(shí)間＞7 d、空洞肺結(jié)核、血清蛋白水平低為研究組患者易感危險(xiǎn)影響因素。吸煙患者因?yàn)椴粩辔氪碳ば詺怏w會(huì)造成肺部感覺(jué)神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致呼吸道分泌物排出受到阻礙，進(jìn)而導(dǎo)致腺體分泌黏液變多，進(jìn)而使支氣管黏膜纖毛凈化功能障礙，使患者真菌感染風(fēng)險(xiǎn)上升[20-21]。糖尿病患者體內(nèi)血糖水平過(guò)高容易導(dǎo)致患者白細(xì)胞功能損傷，抑制機(jī)體對(duì)于真菌的吞噬作用，同時(shí)血糖水平高使維生素A分泌減少，造成呼吸道黏膜位置出現(xiàn)上皮細(xì)胞角化變化，導(dǎo)致患者抵抗能力減弱，體液免疫功能出現(xiàn)障礙[22-23]，所以存在糖尿病病史患者較易出現(xiàn)細(xì)菌感染，特別是與呼吸道相關(guān)感染。肺結(jié)核出現(xiàn)空洞病變顯示患者結(jié)核病變范圍廣泛，空洞肺結(jié)核患者較易出現(xiàn)大范圍支氣管狹窄以及擴(kuò)大，誘發(fā)肺部萎縮以及肺纖維化病變，致使肺部損傷進(jìn)一步加重，為真菌定植以及繁殖提供更有利條件[24-25]。肺結(jié)核患者治療過(guò)程中長(zhǎng)期使用廣譜抗生素與糖皮質(zhì)激素使真菌感染風(fēng)險(xiǎn)上升，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素導(dǎo)致患者體內(nèi)各種細(xì)菌菌群平衡狀態(tài)打破，造成機(jī)體真菌感染概率增大；糖皮質(zhì)激素雖然可以有效控制患者病情，但是其同時(shí)會(huì)增加患者體內(nèi)免疫抑制狀態(tài)，使患者免疫力不佳，導(dǎo)致機(jī)體不能抵抗真菌感染[26-27]。肺結(jié)核患者長(zhǎng)時(shí)間處于激烈炎癥反應(yīng)狀態(tài)，此過(guò)程使患者體內(nèi)血清白蛋白急劇減少，患者免疫能力不足，患者較易感染肺部真菌。

雖然肺結(jié)核合并真菌感染患者體征、CT征象與非真菌感染肺結(jié)核老年患者有一定差異，但是這些差異均不具有特異性，容易誤診。吸煙史、糖尿病史、長(zhǎng)期飲用糖皮質(zhì)激素以及抗生素治療、空洞肺結(jié)核等均會(huì)導(dǎo)致肺結(jié)核感染肺部真菌概率增大，臨床上對(duì)于存在上述問(wèn)題肺結(jié)核患者應(yīng)該予以重點(diǎn)關(guān)注，避免感染真菌。