劉彥斌，曹平虎，曾鑫，宋雪玲

漢中市中心醫(yī)院感染性疾病科，陜西 漢中 723000

肺結(jié)核在我國(guó)傳染性疾病死亡率中占第一位[1]。肺結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌聚積于肺部引起，臨床上多表現(xiàn)為胸痛、咯血、咳嗽、消瘦、盜汗、潮熱等癥狀[2-3]?？┭桥R床上肺結(jié)核患者的常見并發(fā)癥，極易引起肺部感染、失血性休克等情況，甚至危及患者生命。目前臨床上對(duì)肺結(jié)核咯血患者多采用藥物控制出血量，以消除咯血癥狀，促進(jìn)患者自身免疫力恢復(fù)，提高治療效果[4]。垂體后葉素是肺結(jié)核咯血患者常用的緊急止血藥物，而臨床上部分患者對(duì)藥物耐受性較差，不僅止血效果有限，還會(huì)出現(xiàn)血壓升高、惡心、腹痛、心律失常等不良反應(yīng)，影響治療效果，因?yàn)闉榱颂岣叻谓Y(jié)核咯血患者的治療效果，本文分析了硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素治療對(duì)肺結(jié)核咯血患者療效及細(xì)胞因子及血清炎癥因子水平的影響，以期為肺結(jié)核咯血患者提供更好的治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取漢中市中心醫(yī)院感染性疾病科2015年12月至2019年12月收治的120例肺結(jié)核咯血患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合繼發(fā)性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 288-2017）[5]；每日咯血≥100 mL；血壓處于正常水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；有免疫系統(tǒng)疾病者；有血液系統(tǒng)疾病者；有嚴(yán)重臟器功能障礙者；惡性腫瘤感染者；血壓異常和冠心病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組患者中男性38例，女性22例；年齡43～71歲，平均（62.15±5.23）歲；病程1～8年，平均（3.13±0.85）年；日平均咯血量（475.21±3.35）mL。觀察組患者中男性35例，女性25例；年齡42～75歲，平均（61.87±4.16）歲；病程1～8年，平均（3.15±0.90）年；日平均咯血量（473.25±3.29）mL。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 治療方法（1）肺結(jié)核治療：所有患者在入院后立即臥床休息，保持呼吸道通暢，給予乙胺丁醇片（生產(chǎn)企業(yè)：成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H51020917）、吡嗪酰胺片（生產(chǎn)企業(yè)：成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H51020877）、異煙肼片（生產(chǎn)企業(yè)：杭州民生藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021636）、利福平膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：杭州民生藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H33022466）治療。（2）咯血治療：住院期間患者出現(xiàn)咯血情況時(shí)，應(yīng)用止血芳酸、止血敏等藥物行常規(guī)止血處理。對(duì)照組在常規(guī)止血治療基礎(chǔ)上應(yīng)用垂體后葉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H34022977）治療，將18 U垂體后葉素與0.9%500 mL生理鹽水配比持續(xù)靜脈滴注，1次/d，治療3 d，待咯血停止72 h后停止用藥。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加注射用硝普鈉（生產(chǎn)企業(yè)：晉城海斯制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084203）治療，將50 mg硝普鈉與5% 50 mL葡萄糖溶液配比行微量泵持續(xù)靜脈滴注，1次/d，治療3 d，待咯血停止72 h后停止用藥。治療過(guò)程中兩組均密切關(guān)注患者的生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法（1）血清細(xì)胞因子：應(yīng)用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測(cè)咯血治療前后1 d兩組患者血清中的單核細(xì)胞趨化蛋白-1因子（monocyte chemo kine protein-1 factor，MPC-1）、人β-防御素-2（humanβ-defensin-2，HBD-2）、γ干擾素（interferon gamma，IFN-γ）、可溶性白介素2受體（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）。（2）血清炎癥因子：應(yīng)用ELISA法檢測(cè)治療前后1d兩組的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（3）不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的血壓升高、惡心、腹痛、心律失常等不良反應(yīng)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]咯血治療停藥24 h后依照患者的臨床癥狀評(píng)估治療效果。顯效：患者呼吸困難、氣促等癥狀消失，每日痰量＜10 mL，咯暗紅色血痰；有效：患者吸困難、氣促等癥狀明顯改善，偶有心悸和氣促等不適癥狀，每日咯血量為10～100 mL，咯鮮紅色血液；無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療后患者依然出現(xiàn)大量咯血現(xiàn)象，臨床癥狀無(wú)明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.640，P=0.003＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較（例）

2.2 兩組患者治療前后的血清細(xì)胞因子水平比較兩組患者治療前的血清MPC-1、HBD-2、IFN-γ、SIL-2R細(xì)胞因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療 后，兩組 患 者的血清MPC-1、HBD-2、IFN-γ、SIL-2R水平明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后的血清細(xì)胞因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60治療前253.21±64.36 258.15±67.46 0.525 0.602治療后215.41±37.55a 241.36±42.45a 3.640 0.001治療前238.95±44.02 245.65±46.95 0.449 0.655治療后169.60±38.86a 185.50±41.14a 7.259 0.001治療前234.41±52.31 248.46±48.58 0.079 0.937治療后157.64±65.14a 178.94±57.75a 1.288 0.203治療前345.52±92.95 328.67±95.02 0.681 0.498治療后175.75±54.23a 241.65±63.54a 2.772 0.007 MPC-1（ng/L） HBD-2（ng/L） IFN-γ（pg/mL） SIL-2R（pg/mL）

2.3 兩組患者治療前后的血清炎性因子水平比較兩組患者治療前的血清IL-6、IL-1、TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的血清IL-6、IL-1、TNF-α水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 60治療前494.75±51.25 487.78±62.37 0.795 0.427治療后87.58±9.12a 185.36±23.15a 13.551 0.001治療前35.94±5.49 36.32±3.11 1.569 0.118治療后14.59±3.24a 24.12±3.64a 1.141 0.255治療前157.87±15.55 159.83±18.56 0.215 0.830治療后45.41±8.35a 74.06±9.24a 2.259 0.025 IL-6（pg/mL） IL-1（μg/L） TNF-α（pg/mL）

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較治療期間，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，略低于對(duì)照組的15.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.686，P=0.408＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

肺結(jié)核是一種臨床上常見的慢性傳染病，多因結(jié)核分歧桿菌感染導(dǎo)致，且疾病病程長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)、治療難度大、死亡率高，患者肺組織受到感染后會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)，增加肝素釋放量，影響患者凝血功能；此外患者肺組織受到感染后其毛細(xì)血管通透性增加，血液嚴(yán)重外滲，進(jìn)而出現(xiàn)了咯血現(xiàn)象[7-8]。以往研究表明，垂體后葉素針對(duì)肺結(jié)核咯血治療有明顯止血效果，而垂體后葉素在促進(jìn)內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)平滑肌興奮現(xiàn)象，因此治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心慌等不良反應(yīng)[9]。近年來(lái)，臨床上越來(lái)越多學(xué)者開始將聯(lián)合用藥用于肺結(jié)核咯血治療中，其中與硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用治療推薦比例較高，因此本文分析了硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素對(duì)肺結(jié)核咯血患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，原因主要是垂體后葉素可直接興奮患者的血管平滑肌，促使患者的心臟小動(dòng)脈明顯收縮，減少肺循環(huán)系統(tǒng)中的血容量，降低患者肺循環(huán)壓力，增高體循環(huán)血壓，促進(jìn)血小板凝集產(chǎn)生血栓，促進(jìn)肺部?jī)?nèi)破裂處血管裂口收縮，從而起到止血效果；而硝普鈉屬于α受體阻滯藥物，可舒張肺動(dòng)脈與支氣管平滑肌，降低肺動(dòng)脈壓，擴(kuò)張?bào)w循環(huán)小靜脈與小動(dòng)脈平滑肌，降低心臟負(fù)荷，其在有效止血的同時(shí)也可以改善患者的心功能[10-11]。此外，硝普鈉還可通過(guò)擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎小球?yàn)V出量及腎血流量，起到減輕血管阻力、擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈壓力的效果，從而緩解患者的肺部淤血狀態(tài)，而硝普鈉與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用后，兩種藥物相輔相成，起到了減少肺部組織血含量和肺循環(huán)壓力的效果，從而提高了治療效果，減少了患者血壓升高的發(fā)生概率。

本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者的血清MPC-1、HBD-2、IFN-γ、SIL-2R、IL-6、IL-1、TNF-α水平明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，表明硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素可降低肺結(jié)核咯血患者的血清細(xì)胞因子與炎癥因子水平。相關(guān)研究顯示，肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與結(jié)核菌數(shù)量、毒力及宿主細(xì)胞的免疫功能密切相關(guān)[12-13]。因此一旦患者機(jī)體肺結(jié)核疾病嚴(yán)重，出現(xiàn)咯血癥狀后其免疫機(jī)能會(huì)明顯降低，結(jié)核細(xì)菌會(huì)快速繁殖，巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞增殖會(huì)產(chǎn)生MPC-1、HBD-2、IFN-γ、SIL-2R、IL-6、IL-1、TNF-α等因子，而此類細(xì)胞因子表達(dá)也會(huì)嚴(yán)重影響患者的病情轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步誘發(fā)咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)，而硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素聯(lián)合治療后，可降低患者的MPC-1、HBD-2、IFN-γ、SIL-2R、IL-6、IL-1、TNF-α水平，改善患者的炎癥反應(yīng)，提高治療效果。治療期間兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，表明硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素治療肺結(jié)核咯血安全可靠，原因主要是由于硝普鈉可擴(kuò)張患者的小靜脈平滑肌，消除垂體后葉素收縮血管帶來(lái)的不良反應(yīng)現(xiàn)象，提高了治療安全性。

綜上所述，硝普鈉聯(lián)合垂體后葉素可提高肺結(jié)核咯血患者的療效，降低患者的血清細(xì)胞因子與炎癥因子水平，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。