張濤，趙春龍，陳玉齊，馬錦繡

1.安康市中心醫(yī)院精神科，陜西 安康 725000；2.安康市殘聯(lián)博愛醫(yī)院精神科，陜西 安康 721500

精神分裂癥是臨床常見的慢性精神疾病，以陰性癥狀最為突出，患者臨床癥狀復雜多樣，具體表現(xiàn)為認知衰退、敵對、幻覺妄想等癥狀，伴隨病情加重，患者的社會適應及生活能力逐漸下降，給家庭及自身均造成較大的影響[1]。藥物是治療精神分裂癥的主要方式，以非典型抗精神病藥效最為確切，可降低錐體外系反應和遲發(fā)性運動障礙，其中奧氮平是非典型抗精神病藥物中運用最廣泛的一種，其可改善精神分裂癥患者的認知功能及陰性、陽性癥狀，但長期使用難免會出現(xiàn)一些不良反應，如便秘、體重增加、消化不良等，從而降低患者用藥依從性[2]。重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）為新興的神經(jīng)調控治療技術，近年來被廣泛運用于精神分裂癥疾病的治療中，其主要是通過對大腦某一特定部位進行刺激，通過變化的電流產(chǎn)生磁場作用于大腦皮層，達到改善神經(jīng)細胞活動的作用[3]。實踐表明，其對精神分裂癥患者幻聽有較好的效果[4]。本研究旨在探討奧氮平聯(lián)合rTMS治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥的療效及對患者血漿γ-氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（Glu）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1～12月安康市中心醫(yī)院精神科收治的86例精神分裂癥患者為研究對象。納入標準：①符合《精神障礙分類與診斷標準第三版》[5]診斷標準；②患者均以陰性癥狀為主；③年齡20～25歲。排除標準：①患有嚴重疾病或腦器質性疾?。虎谌焉锘虿溉槠趮D女；③對本次研究藥物過敏者；④惡性腫瘤疾病、肝腎功能異常者；⑤精神活性物質依賴或有自殺傾向者；⑥合并嚴重軀體疾病、酒精、藥物濫用者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各43例。對照組中男性24例，女性19例；年齡20～57歲，平均（37.13±5.62）歲；病程5～20年，平均（12.56±3.78）年。觀察組中男性22例，女性21例；年齡20～58歲，平均（37.95±5.59）歲；病程5～20年，平均（12.48±3.62）年。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者采用奧氮平（生產(chǎn)廠家：常州華生制藥有限公司；規(guī)格：5 mg×14 s；生產(chǎn)批號：H20010799）治療。起始劑量為5 mg/d，1周內(nèi)將劑量增加至10～15 mg/d，最大劑量為25 mg/d，連續(xù)治療8周。觀察組患者在對照組治療基礎上聯(lián)合rTMS治療。將rTMS（生產(chǎn)廠家：美國Cadwell公司）的線圈置于患者左前額處且與頭皮相切，以80%～110%MT的閾刺激強度刺激左側額葉背外側，頻率控制為20 Hz，20 min/d，5次/周，8周為一個療程，治療1個療程。

1.3 觀察指標（1）治療效果：治療8周后比較兩組患者的臨床治療效果。（2）陽性和陰性癥狀量表（PNASS）評分：比較兩組患者治療前后的PNASS評分，具體包括陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、總分4個項目，滿分100分。分值越高癥狀越嚴重。（3）血漿GABA、Glu含量。采集兩組患者治療前后的空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心（半徑為3 cm）10 min后分離血清，保存在-45℃冰箱中待測，采用高效液相色譜-電噴霧串聯(lián)質譜法（生產(chǎn)廠家：武漢博信生化科技公司）檢測血漿中GABA、Glu含量，步驟按試劑盒說明書進行。（4）不良反應：比較兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準[6]顯效：治療8周后，PNASS評分減少＞75%；有效：治療8周后，PNASS評分減少25%～74%；無效：治療8周后，PNASS評分減少＜25%。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較觀察組患者的治療總有效率為95.35%，明顯高于對照組的81.40%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.044＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后的PNASS評分比較 與治療前比較，治療8周后兩組患者的陽性、陰性癥狀、精神病理及總分均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的PNASS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后的PNASS評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43治療前14.52±2.45 14.62±3.02 0.168 0.867治療8周11.02±2.07a 12.98±2.11a 4.348 0.001治療8周14.12±2.15a 18.12±3.52a 21.462 0.001治療前27.52±3.12 27.62±3.29 0.144 0.885治療前44.12±5.46 44.98±6.02 0.693 0.489治療8周21.12±2.77a 29.13±4.10a 10.615 0.001治療前82.13±14.52 81.65±15.71 0.147 0.883治療8周45.12±5.02a 51.13±4.77a 5.691 0.001陽性癥狀 陰性癥狀 精神病理總分

2.3 兩組患者治療前后的GABA、Glu含量比較與治療前比較，治療8周后兩組患者的GABA含量降低，且觀察組明顯低于對照組，而Glu含量升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的GABA、Glu含量比較（±s，nmol/L）

表3 兩組患者治療前后的GABA、Glu含量比較（±s，nmol/L）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43治療前1.56±0.31 1.53±0.42 0.376 0.707治療8周0.69±0.21a 0.98±0.19a 6.715 0.001治療前34.12±4.11 34.52±4.26 0.443 0.659治療8周64.13±5.79a 57.12±6.02a 5.503 0.001 GABA Glu

2.4 兩組患者的不良反應比較兩組患者治療期間的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.17，P=0.291＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應比較（例）

3 討論

精神分裂癥是臨床常見的精神疾病，病情嚴重且復雜，由陽性、陰性、認知等癥狀群組成，發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為其發(fā)生可能與免疫炎癥、多巴胺功能紊亂、神經(jīng)功能退行性變有關，為精神科治療的一大難點。目前，臨床常用的抗精神分裂癥的非典型性藥物以奧氮平為主，其不僅能夠選擇性的作用于精神活動關系密切的中腦邊緣系統(tǒng)，同時也對α1受體的親和力較小[7]。研究顯示，奧氮平對精神分裂癥陽性、陰性癥狀均有較好的改善效果，被廣大學者認為是治療精神分裂癥的首選藥物[8]。但不足的是，單純抗精神藥物治療效果有限，且隨著治療時間的延長，患者常伴有體重增加、便秘等不良反應，影響患者的正常生活[9]。因此，如何在保證治療效果的同時降低不良反應成為臨床研究的熱點。rTMS是一種電生理技術，近年來其在抑郁癥、狂躁癥、強迫癥及精神分裂癥等疾病中運用廣泛，有較大的潛在價值[10]。rTMS的主要作用原理是通過交流電在線圈中產(chǎn)生磁場，而后通過促使磁場在頭皮、顱骨中發(fā)揮感應電流的作用，最后借助電流作用直接作用于機體組織的神經(jīng)細胞，發(fā)揮治療疾病的作用[11-12]。本研究在奧氮平治療基礎上聯(lián)合rTMS治療，探討其治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥的效果及對血漿GABA、GI含量的影響。結果顯示，聯(lián)合治療的總有效率為95.35%，明顯高于單純奧氮平治療總有效率的81.40%，且治療8周后，兩組患者的PNASS評分均明顯降低，且聯(lián)合治療患者顯著低于單純奧氮平治療患者。提示rTMS治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥可明顯改善患者的臨床癥狀，提高治療效果。

Glu是大腦組織內(nèi)最主要的興奮性遞質，而GABA是典型的的神經(jīng)遞質，且屬于抑制性遞質[13]。精神分裂癥患者前額皮質、海馬結構中存在該神經(jīng)元突觸前后標志物的表達水平異常下降，評估血漿中的Glu和GABA含量變化能夠準確反應中樞系統(tǒng)中細胞外的濃度，這可能與Glu能夠通過血腦屏障逆濃度進入血液中，而血液流入大腦中的含量較小有關[14-15]。本研究表明，聯(lián)合治療患者的GABA含量低于單純奧氮平治療患者，而Glu含量高于奧氮平治療患者，表明聯(lián)合治療可有效改善以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者GABA、Glu含量，從而改善患者癥狀，幫助患者早日回歸社會。不良反應方面，兩組患者不良反應主要由服用奧氮平所引起，而聯(lián)合rTMS治療患者僅3例患者出現(xiàn)消化不良、便秘等癥狀，但均不影響治療，提示rTMS治療精神分裂癥的安全性較高。但本次研究未對患者進行隨訪且所納入的樣本量較少，臨床可擴大樣本量，增加隨訪時間進行論證。

綜上所述，奧氮平聯(lián)合rTMS治療以陰性癥狀為主的精神分裂癥可有效降低患者的PNASS評分，調節(jié)血漿GABA、Glu水平，臨床治療效果確切，且安全性高，可在臨床上推薦使用。