舒 可，郭莞瑩

（昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院，云南 昆明 650224）

急性腦梗死患者的病情危急、嚴(yán)重，應(yīng)緊急進(jìn)行救治，盡可能在短時(shí)間內(nèi)采取各種有效的治療措施，防止病情的進(jìn)展、惡化，減輕神經(jīng)功能受損的程度。急性腦梗死的發(fā)生與腦血管狹窄、閉塞引起的腦部血液供應(yīng)障礙有關(guān)。在持續(xù)性缺氧、缺血狀態(tài)下，患者的腦組織會(huì)發(fā)生壞死，并導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。臨床上在治療急性腦梗死時(shí)，關(guān)鍵是解除腦血管狹窄、閉塞，恢復(fù)腦組織的正常血液供應(yīng)，避免腦組織壞死及神經(jīng)功能缺損持續(xù)加重。進(jìn)行靜脈溶栓治療可有效溶解血栓，使閉塞的腦血管復(fù)通，保護(hù)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能，促進(jìn)其恢復(fù)[1]。靜脈溶栓治療一般應(yīng)用于急性腦梗死發(fā)病后的6 h 內(nèi)，可及時(shí)恢復(fù)腦血管的再通及改善腦組織代謝。在急性腦梗死患者的靜脈溶栓治療中，尿激酶、阿替普酶均可以作為溶栓藥物使用。其中，阿替普酶在快速溶解血栓方面有著更為顯著的優(yōu)勢(shì)，有助于改善患者的預(yù)后。應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療的過程中，既要關(guān)注其溶栓療效，也要考慮到治療的安全性，需要警惕不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。本文就阿替普酶在急性腦梗死溶栓治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2019 年8 月至2021 年10 月期間收治的88 例急性腦梗死患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病情經(jīng)病史采集、體格檢查以及頭顱CT、MRI 檢查后確診，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2）其家屬自愿參與本研究，并已簽署知情同意書；3）各項(xiàng)臨床診療資料完整、真實(shí)、有效。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)阿替普酶、尿激酶等藥物過敏；2）存在凝血功能障礙；3）發(fā)病時(shí)間＞4.5 h；4）合并心血管疾病或出血性疾??；5）中途退出本研究。將納入對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各44 例。觀察組中有男23 例，女21 例，年齡范圍57 ～79 歲，平均年齡（67.28±5.16）歲。對(duì)照組中有男24 例，女20 例，年齡范圍59 ～77 歲，平均年齡（66.92±5.24）歲。兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組入院后，均予以阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)商：寧波美諾華天康藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20213622）、阿司匹林片（生產(chǎn)商：湖南中南制藥有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H43021065）、硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)商：樂普藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116）治療。阿托伐他汀口服，10 mg/d ；阿司匹林口服，100 ～300 mg/d ；氯吡格雷口服，75 mg/d。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用注射用尿激酶（生產(chǎn)商：山東北大高科華泰制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37020115）治療，用藥方案：10×105U 注射用尿激酶+ 生理鹽水100 mL，靜脈滴注給藥。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予注射用阿替普酶（生產(chǎn)商：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG ；批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)SJ20160054）治療，用藥方案：總劑量0.9 mg·kg-1·d-1，先靜脈推注10% 劑量的藥物，再靜脈滴注另外90% 劑量的藥物。兩組均在發(fā)病后4.5 h 內(nèi)應(yīng)用溶栓藥物。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

1）比較兩組治療前后的神經(jīng)功能，應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組治療前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低說明患者神經(jīng)功能缺損程度越輕[4]。2）比較兩組的臨床療效，以顯效（NIHSS 評(píng)分降低幅度＞45%，各項(xiàng)體征指標(biāo)穩(wěn)定，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)）、有效（NIHSS 評(píng)分降低幅度為18%～45%，各項(xiàng)體征指標(biāo)明顯改善，臨床癥狀減輕）、無效（NIHSS 評(píng)分降低幅度＜18%，各項(xiàng)體征指標(biāo)仍處于異常、不穩(wěn)定的狀態(tài)，臨床癥狀無明顯改善）為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床總有效率=（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。3）比較兩組治療前后的肢體活動(dòng)功能，應(yīng)用Barthel 指數(shù)評(píng)價(jià)兩組治療前后的肢體活動(dòng)功能，分?jǐn)?shù)越高說明患者的肢體活動(dòng)功能越佳。4）比較兩組治療前后的凝血功能。分別在治療前后采集患者的空腹靜脈血，進(jìn)行凝血功能檢測(cè)，檢測(cè)及比較指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。5）比較兩組治療前后的炎癥指標(biāo)。分別在治療前后采集患者的空腹靜脈血，進(jìn)行炎癥指標(biāo)的檢測(cè)，檢測(cè)及比較指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理和分析，分別應(yīng)用±s和% 表示計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，行t、χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率為97.73%（顯效23 例、有效20 例、無效1 例），對(duì)照組的臨床總有效率為81.82%（顯效17 例、有效19 例、無效8 例），組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.456，P＜0.05）。

2.2 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療后，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%（皮膚黏膜出血1 例、牙齦出血1 例），對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為15.91%（消化道出血1 例、皮膚黏膜出血3 例、牙齦出血3 例），組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.062，P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分的比較

治療后， 觀察組的NIHSS 評(píng)分由治療前的（19.71±3.70） 分 降 低 至（11.97±2.26） 分，Barthel 指數(shù)評(píng)分由治療前的（57.15±5.29）分提升至（76.74±4.95）分，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P＜0.05）；對(duì) 照 組 的NIHSS 評(píng) 分 由 治 療前 的（19.55±4.29） 分 降 低 至（15.62±2.89） 分，Barthel 指數(shù)評(píng)分由治療前的（57.48±5.43）分提升至（71.20±4.37）分，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間的NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，NIHSS 評(píng)分觀察組更低，Barthel 指數(shù)評(píng)分觀察組更高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后凝血功能的比較

治療后，觀察組的PT 由治療前的（9.24±1.02）s增 加 至（13.61±1.75）s，APTT 由 治 療 前 的（34.25±3.42）s 增加至（39.47±3.02）s，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組的PT 由治療前的（9.30±1.13）s 增加至（10.74±1.51）s，APTT由治療前的（34.29±3.89）s 增加至（37.20±3.46）s，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間的PT、APTT 比較，觀察組均更高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后炎性因子水平的比較

治療后，觀察組的IL-1β 水平由治療前的（72.14±7.05）pg/mL 降 低 至（37.25±5.46）pg/mL，TNF-α 水平由治療前的（35.20±3.81）pg/mL 降低至（12.79±2.06）pg/mL，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組的IL-1β 水平由治療前的（73.56±7.61）pg/mL 降 低 至（49.94±5.29）pg/mL，TNF-α 水平由治療前的（35.47±3.63）pg/mL 降低至（18.42±2.78）pg/mL，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后組間的IL-1β、TNF-α 水平比較，觀察組均更低，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性腦梗死具有急性起病的特點(diǎn)，腦動(dòng)脈粥樣硬化是其主要致病因素。粥樣硬化斑塊的形成會(huì)引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，斑塊會(huì)發(fā)生破裂，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)一步加重動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞的程度，導(dǎo)致腦組織血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而發(fā)生缺血性壞死[6]。急性腦梗死的發(fā)生會(huì)引起局灶性神經(jīng)功能缺損，病情持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度會(huì)顯著增加，疾病的危險(xiǎn)程度、治療難度亦會(huì)明顯增加。急性腦梗死在確診后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，應(yīng)用脫水、降低顱壓、補(bǔ)液等治療方法，并配合使用具有調(diào)脂、抗血小板聚集、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等功效的藥物，可在一定程度上控制患者病情的進(jìn)展，改善其臨床癥狀。在此基礎(chǔ)上，為了有效解除腦血管管腔狹窄、閉塞的狀態(tài)，可采取靜脈溶栓的方法治療，通過溶解血栓，達(dá)到促進(jìn)腦血管再通的目的[7]。急性腦梗死患者的靜脈溶栓治療需要在溶栓時(shí)間窗（發(fā)病時(shí)間＜6 h）內(nèi)完成。在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，腦梗死周圍的半暗帶組織僅發(fā)生功能改變，但尚未發(fā)生壞死，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療可有效防止梗死范圍的擴(kuò)大，更好地保護(hù)神經(jīng)功能。尿激酶、阿替普酶均可作為急性腦梗死的靜脈溶栓藥物。尿激酶具有激活纖溶酶原的作用，對(duì)于纖溶酶原具有催化、裂解的效果，進(jìn)而生成纖溶酶，有效溶解血栓。與此同時(shí)，應(yīng)用尿激酶還可以達(dá)到抑制血小板聚集的效果，防止血栓形成[8]。但在急性腦梗死的靜脈溶栓治療中，尿激酶的應(yīng)用效果并不十分理想。尿激酶使用劑量較高時(shí)，易引起消化道出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血等不良反應(yīng)，反而會(huì)增加患者治療過程中的痛苦，使其產(chǎn)生較大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。阿替普酶的應(yīng)用，能夠利用其活性成分中的糖蛋白，對(duì)纖溶酶原產(chǎn)生選擇性的激活作用，誘導(dǎo)其轉(zhuǎn)化為纖溶酶。在纖溶酶的作用下，纖維蛋白發(fā)生降解，進(jìn)而達(dá)到溶栓的效果。相比于尿激酶，阿替普酶的溶栓效果更好[9]。用阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死時(shí)，需要在患者發(fā)病后4.5 h 進(jìn)行，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，阿替普酶的溶栓效果也會(huì)進(jìn)一步下降。對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過4.5 h 以上的患者，尿激酶溶栓是相對(duì)更好的選擇[10]。本研究結(jié)果顯示，接受阿替普酶溶栓治療的觀察組患者其臨床總有效率達(dá)到97.73%，顯著高于接受尿激酶溶栓治療的對(duì)照組患者（P＜0.05）。說明在發(fā)病時(shí)間未超過4.5 h 的急性腦梗死患者的靜脈溶栓治療中，阿替普酶是更好的用藥選擇。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.55%，顯著低于對(duì)照組的15.91%（P＜0.05）。這充分凸顯了阿替普酶在安全性方面的優(yōu)勢(shì)，治療期間可以有效減少不良反應(yīng)對(duì)于溶栓效果的影響。為了更加全面地了解應(yīng)用阿替普酶的療效和安全性，還需要密切關(guān)注急性腦梗死患者治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況、肢體活動(dòng)障礙改善情況、凝血功能變化以及炎癥反應(yīng)的減輕程度等。本研究結(jié)果顯示，治療后組間的NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較，NIHSS 評(píng)分觀察組更低（P＜0.05），Barthel 指數(shù)評(píng)分觀察組更高（P＜0.05）。說明觀察組神經(jīng)功能、肢體活動(dòng)功能的恢復(fù)效果比對(duì)照組更好，充分反映阿替普酶在急性腦梗死的臨床治療中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，治療后組間的PT、APTT 比較，觀察組均更高（P＜0.05）。說明治療后觀察組的凝血時(shí)間有明顯的延長(zhǎng)，能夠降低局部凝血途徑激活的風(fēng)險(xiǎn)，防止血栓形成。本研究結(jié)果顯示，治療后組間的IL-1β、TNF-α 水平比較，觀察組均更低（P＜0.05）。說明阿替普酶的應(yīng)用在減輕炎癥反應(yīng)方面的作用比尿激酶更好，有助于提高治療的安全性，促進(jìn)患者快速、良好的恢復(fù)。

綜上所述，在急性腦梗死的臨床治療中，應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療能獲得良好的臨床療效，可改善患者的神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，能充分保障治療的安全性。